Афатиниб

Афатиниб — сильный, селективный и необратимый блокатор протеинтирозинкиназы рецепторов семейства ЕrbВ (рецепторы эпидермального фактора роста), оказывает противоопухолевое, ингибирующее протеинтирозинкиназу действие. Афатиниб ковалентно связывается и необратимо блокирует передачу сигналов от всех гомо- и гетеродимеров, образованных семейством ЕrbВ (EGFR (ErbB1), HER2 (ЕrbВ2), ЕrbВЗ и ЕrbВ4).

На доклинических моделях опухолей, создаваемых путём нарушений регуляции системы ЕrbВ, афатиниб, применяющийся в качестве единственного препарата, эффективно блокирует рецепторы ЕrbВ, и приводит к ингибированию опухолевого роста или к регрессу опухоли. Особенно чувствительны к лечению афатинибом модели немелкоклеточного рака лёгкого, вызываемого мутациями EGFR (L858R или Del19).

Афатиниб сохраняет существенную противоопухолевую активность in vitro на клеточных линиях немелкоклеточного рака лёгкого и in vivo на моделях опухолей (модели с использованием ксенотрансплантатов или трансгенные модели), которые индуцируются мутантными изоформами EGFR (например, T790M) с известной резистентностью к обратимым ингибиторам EGFR, таким как эрлотиниб и гефитиниб.

Всасывание и распределение

После применения афатиниба внутрь максимальная концентрация отмечалась примерно через 2–5 часов. В диапазоне доз от 20 до 50 мг средние значения C_max и AUC_{0– ∞} увеличивались в пропорциональной степени. Применение препарата вместе с пищей приводило к существенному уменьшению экспозиции афатиниба в крови, примерно на 50 % (C_max) и на 39 % (AUC_{0– ∞}) по сравнению с приёмом натощак. Установлено, что при употреблении пищи в интервале за 3 часа до или через 1 час после приёма афатиниба значения AUC в равновесном состоянии в период приёма уменьшались в среднем на 26 %. После приёма афатиниба внутрь в форме таблеток относительная биодоступность по сравнению с раствором для приёма внутрь составляет 92 % (отношение скорректированных средних величин AUC_{0– ∞}).

Связь афатиниба с белками плазмы in vitro составляет у человека около 95 %.

Метаболизм и выведение

Метаболические реакции, катализируемые ферментами, играют незначительную роль в метаболизме афатиниба in vivo. Основными циркулирующими метаболитами афатиниба являются продукты ковалентной связи с белками.

После приёма раствора, содержащего 15 мг афатиниба, внутрь 85,4 % дозы обнаруживались в кале и 4,3 % — в моче. Неизменённый афатиниб составлял 88 % от величины выводящейся дозы. Конечный период полувыведения составляет 37 часов. C_ss афатиниба в плазме достигается в течение 8 дней после многократного применения.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Возраст

Значимого влияния возраста (диапазон 28–87 лет) на фармакокинетику афатиниба не установлено.

Специальных исследований у детей не проводилось.

Масса тела

По сравнению c пациентом с массой тела 62 кг (средняя масса тела пациентов во всей популяции), экспозиция афатиниба в плазме крови (оценка AUC_{T au,ss}) у пациента с массой тела 42 кг увеличивается на 26 %, а у пациента с массой тела 95 кг уменьшается на 22 %.

Пол

У женщин концентрация афатиниба в плазме (оценка AUC_{tau, ss} с коррекцией в отношении массы тела) была на 15 % выше, чем у мужчин.

Раса

Статистически значимого различия фармакокинетики афатиниба между различными расами не отмечалось.

Нарушения функции почек

Через почки выводится менее 5 % однократной дозы афатиниба. Экспозиция афатиниба умеренно увеличивается по мере снижения клиренса креатинина. У пациентов с лёгкой или средней степени тяжести нарушениями функции почек изменение дозы не требуется.

Нарушения функции печени

Афатиниб выводится главным образом с желчью и затем с калом. У пациентов с лёгкими (класс A по шкале Чайлд-Пью) или средней степени тяжести (класс B по шкале Чайлд-Пью) нарушениями функции печени и здоровых испытуемых после применения однократной дозы (50 мг) экспозиция афатиниба в крови была сходной. При лёгких или средней степени тяжести нарушениях функции печени изменение начальной дозы не требуется. У пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени (класс C по шкале Чайлд-Пью) фармакокинетика афатиниба не изучалась.

Другие характеристики/особенности пациентов

Влияние на экспозицию афатиниба активности ЛДГ, ЩФ и концентрации общего белка, оценки по опроснику ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная объединённая онкологическая группа) было клинически незначимо. Наличие в анамнезе курения, употребления алкоголя или метастазов в печени не оказывало значимое влияние на фармакокинетику афатиниба.

Афатиниб показан в качестве монотерапии пациентам, ранее не получавшим ингибиторы тирозинкиназы, для лечения местнораспространённого или метастатического немелкоклеточного рака лёгкого с мутацией (мутациями) рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).

• Повышенная чувствительность к афатинибу;
• тяжёлые нарушения функции печени;
• детский возраст до 18 лет;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

• Кератит;
• язвенный кератит;
• выраженная сухость глаз;
• интерстициальная болезнь лёгких;
• нарушения фракции выброса левого желудочка;
• сопутствующие заболевания сердца;
• непереносимость галактозы, синдром нарушения всасывания галактозы/глюкозы или дефицит лактазы.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения афатиниба при беременности не проведено.

В доклинических исследованиях афатиниба при использовании доз, достигавших и превышавших летальные дозы для самок животных, признаков тератогенности не отмечалось. Нежелательные изменения отмечались только при использовании доз, значительно превышавших токсические.

Женщинам с сохранённой способностью к зачатию следует рекомендовать избегать беременности во время лечения. Во время терапии и в течение, по крайней мере 2 недель после применения последней дозы афатиниба должны использоваться адекватные методы контрацепции.

Женщин детородного возраста следует предупреждать о потенциальных рисках применения афатиниба во время беременности.

Применение в период грудного вскармливания

На основании данных доклинических исследований проникновение афатиниба в грудное молоко считается вероятным. Нельзя исключить наличие риска для грудного ребёнка. Противопоказано применение в период грудного вскармливания.

Фертильность

Исследований фертильности с использованием афатиниба у человека не проводилось. Существующие доклинические данные о токсикологии свидетельствуют о влиянии препарата на репродуктивные органы в случае применения высоких доз. Поэтому исключить отрицательное воздействие терапии на фертильность у человека не представляется возможным.

Принимают внутрь.

Рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз в сутки.

Максимальная суточная доза во всех клинических случаях составляет 50 мг.

Лечение продолжается до прогрессирования заболевания или развития признаков неприемлемой токсичности.

Частота побочных реакций, перечисленных ниже, приведена в следующей классификации:

• очень часто (>1/10);
• часто (>1/100;
• меньше или равно 1/10);
• нечасто (>1/1 000; меньше или равно 1/100);
• редко (>1/10 000; меньше или равно 1/1 000);
• очень редко (меньше или равно 1/10 000).

Со стороны нервной системы

Часто — нарушение вкусовой чувствительности.

Со стороны органа зрения

Часто — конъюнктивит, сухость глаз; нечасто — кератит.

Со стороны дыхательной системы

Очень часто — кровотечение из носа; часто — ринорея; нечасто — интерстициальная болезнь лёгких; одышка*, кашель*, пневмонит*, дистресс-синдром*.

Со стороны ЖКТ

Очень часто — диарея, стоматит; часто — хейлит, диспепсия; тошнота*, рвота*, запор*.

Со стороны гепатобилиарной системы

Часто — повышение активности АЛТ, АСТ; повышение концентрации общего билирубина*, цитолитический гепатит*, печёночная недостаточность*.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Очень часто — сыпь, акнеформный дерматит, зуд, сухость кожи; часто — ладонно-подошвенный синдром (эритродизестезия); изменения ногтей*.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Сердечная недостаточность*.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

Часто — спазмы мышц; боль в спине*.

Со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто — нарушение функции почек/почечная недостаточность.

Инфекции и инвазии

Очень часто — паронихия; часто — цистит.

Метаболические нарушения и нарушения питания

Очень часто — снижение аппетита; часто — обезвоживание, гипокалиемия.

Нарушения общего характера

Часто — пирексия; утомляемость*.

Нарушения, выявленные при исследованиях

Часто — уменьшение веса; анемия*, нейтропения*, повышение активности щелочной фосфатазы*.

Симптомы передозировки афатинибом

В клинических исследованиях у ограниченного числа пациентов изучались дозы 160 мг один раз в день в течение 3 дней и 100 мг один раз в день в течение 2 недель. Нежелательными явлениями, наблюдавшимися при использовании этих доз, были, прежде всего, кожные высыпания (сыпь/акне) и желудочно-кишечные расстройства (в основном, диарея). Применение афатиниба в дозе 360 мг совместно с другими лекарственными средствами сопровождалось следующими нежелательными явлениями: тошнота, рвота, астения, головокружение, головная боль, боли в животе и повышение уровня амилазы (превышавший верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза).

Лечение передозировки афатинибом

Специфического антидота на случай передозировки нет. При подозрении на передозировку необходимо отменить афатиниб и проводить симптоматическую терапию. При наличии показаний удалить невсосавшийся афатиниб можно путём промывания желудка или вызвав рвоту.

Взаимодействия с индукторами/ингибиторами P-gp

На основании данных, полученных in vitro, установлено, что афатиниб является субстратом P-gp. Изменение концентрации других субстратов P-gp в плазме во время применения афатиниба считается маловероятным. Клинические данные указывают, что одновременное применение сильных ингибиторов или индукторов P-gp может изменять воздействие афатиниба.

Афатиниб может безопасно комбинироваться с ингибиторами P-gp (такими как ритонавир) одновременно с приёмам или после приёма афатиниба. Если же сильные ингибиторы P-gp (включая, например, ритонавир, циклоспорин, кетоконазол, итраконазол, эритромицин, верапамил, хинидин, такролимус, нелфинавир, саквинавир и амиодарон) применяются до приёма афатиниба, возможно увеличение воздействия афатиниба; в этих случаях афатиниб необходимо применять с осторожностью.

Сильные индукторы P-gp (включая, например, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал или зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) могут уменьшать экспозицию афатиниба.

Лекарственные транспортные системы

Данные, полученные in vitro, свидетельствуют о том, что межлекарственные взаимодействия с афатинибом вследствие ингибирования транспортных молекул OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1, OAT1, OAT3, OCT1, OCT2 и OCT3 маловероятны. Исследования in vitro показали, что афатиниб является субстратом и ингибитором транспортёра белка резистентности к раку молочной железы.

Влияние индукторов и ингибиторов изоферментов СYР на афатиниб

Данные, полученные in vitro, свидетельствуют о том, что межлекарственные взаимодействия с афатинибом вследствие ингибирования или индукции изоферментов CYP одновременно применяющимися ЛС маловероятны. Установлено, что у человека метаболические реакции, катализируемые ферментами, играют в метаболизме афатиниба незначительную роль. Приблизительно 2 % дозы афатиниба метаболизировались FM03 и путём CYP3A4-зависимого N-деметилирования, содержание метаболитов было настолько низким, что не определялось количественно.

UDP-глюкуронозилтрансфераза 1A1

Данные, полученные in vitro, свидетельствуют о том, что межлекарственные взаимодействия с афатинибом вследствие ингибирования UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 маловероятны.

Оценка статуса мутации EGFR

Для оценки статуса мутации EGFR у пациента важно использовать хорошо апробированный и надёжный метод, чтобы избежать ложноотрицательных или ложноположительных результатов.

Диарея

Профилактическое лечение диареи имеет важное значение, особенно в первые 6 недель терапии, при появлении первых признаков. Лечение состоит в восполнении потери воды организмом и одновременном применении антидиарейных средств (лоперамид), дозу которых при необходимости следует повышать до максимально рекомендуемой.

Антидиарейные средства должны находиться в распоряжении пациентов, чтобы лечение могло начинаться при первых признаках диареи и продолжаться до тех пор, пока жидкий стул не будет отсутствовать в течение 12 часов. У пациентов с тяжёлой диареей может потребоваться прерывание лечения, уменьшение дозы или прекращение терапии. В случае развития обезвоживания может потребоваться внутривенное применение электролитов и жидкостей.

Кожные реакции

Пациентам, которые вынуждены находиться на солнце, рекомендуется носить солнцезащитную одежду и/или использовать солнцезащитные экраны. Своевременное вмешательство при дерматологических реакциях (например смягчающие средства, антибиотики) может позволить продолжить лечение.

У пациентов с затянувшимися или выраженными кожными реакциями могут также потребоваться временное прерывание терапии, уменьшение дозы, дополнительное терапевтическое вмешательство и консультация специалиста, имеющего опыт лечения подобных дерматологических реакций. В случае развития у пациента серьёзной буллезной сыпи, волдырей или эксфолиативных изменений лечение афатинибом нужно прервать или прекратить.

Женский пол, низкая масса тела и сопутствующие нарушения функции почек

У женщин, пациентов с более низкой массой тела и при сопутствующих нарушениях функции почек может повышаться риск развития нежелательных явлений, таких как диарея, сыпь/акне и стоматит. При наличии этих факторов риска рекомендуется более тщательный контроль состояния пациентов.

Интерстициальные болезни лёгких (ИБЛ)

Исследований у пациентов с наличием ИБЛ в анамнезе не проводилось. У всех пациентов с острым началом и/или с необъяснимым усилением лёгочных симптомов (одышка, кашель, лихорадка) должно проводиться тщательное обследование для исключения ИБЛ. До завершения этого обследования приём афатиниба нужно прервать. Если диагноз ИБЛ установлен, афатиниб следует отменить. При необходимости должно назначаться соответствующее лечение.

Значительные нарушения функции печени

У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени рекомендуются периодическая проверка функции печени. В случае ухудшения функции печени может потребоваться прерывание лечения афатинибом. У пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени лечение афатинибом нужно прекратить.

Кератит. В случае возникновения таких впервые возникших или усилившихся симптомов, как воспаление глаз, слезотечение, светобоязнь, нечёткость зрения, боль в глазах и/или покраснение глаз, пациент должен незамедлительно проконсультироваться с офтальмологом. Если диагноз язвенного кератита подтверждается, лечение афатинибом нужно прервать или прекратить. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск продолжения лечения. У пациентов с кератитом, язвенным кератитом или выраженной сухостью глаз в анамнезе афатиниб должен использоваться с осторожностью. Фактором риска возникновения кератита и язв роговицы также является использование контактных линз.

Функция левого желудочка сердца

Ингибирование рецептора HER2 может приводить к дисфункции левого желудочка. В суточной дозе 50 мг после однократного и многократного применения у пациентов с рецидивирующими или рефрактерными сОлидными опухолями не вызывает существенного удлинения интервала QT_cF. Изменений показателей, которые бы вызывали клиническую обеспокоенность, не наблюдалось, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния на интервал QT_cF. Однако у пациентов с нарушениями фракции выброса левого желудочка или пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями сердца афатиниб не изучался. У пациентов с факторами риска заболеваний сердца и заболеваниями, которые могут нарушать фракцию выброса левого желудочка, перед назначением афатиниба и во время лечения рекомендуется оценивать фракцию выброса левого желудочка. В случае развития во время лечения признаков/симптомов поражения сердца следует проводить мониторирование состояния сердца, включая оценку фракции выброса левого желудочка.

В тех случаях, когда значения фракции выброса левого желудочка опускаются ниже нижней границы нормы, установленной в данном медицинском учреждении, рекомендуется консультация кардиолога и рассмотрение вопроса о прерывании или прекращении лечения афатинибом.

Комбинация с винорелбином у пациентов с HER2-положительным метастатическим раком молочной железы

Ранний промежуточный анализ общей выживаемости пациентов сHER2-положительным метастатическим раком молочной железы в рандомизированном исследовании III фазы показал более высокую смертность у пациентов, получающих афатиниб в комбинации с винорелбином, по сравнению с получающими комбинацию трастузумаба и винорелбина. Частота побочных эффектов (таких как диарея, сыпь) и случаев со смертельным исходом, связанных с инфекциями и прогрессированием опухоли, также была выше у пациентов, принимавших комбинацию афатиниба с винорелбином, по сравнению с получающими комбинацию трастузумаба и винорелбина. Афатиниб в сочетании с винорелбином не следует применять у пациентов с HER2-положительным метастатическим раком молочной железы.

Исследований по влиянию препарата на способность управлять транспортными средствами и занятию другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций не проводилось.

• АТХ

  L01XE13, L01EB03

• Фармакологическая группа

  Противоопухолевые средства — ингибиторы протеинкиназ

• Коды МКБ 10

  C34 Злокачественное новообразование бронхов и лёгкого

  C78.0 Вторичное злокачественное новообразование лёгкого

• Категория при беременности по FDA

  D (риск доказан)