Амитриптилин + Хлордиазепоксид

Комбинированное средство оказывает антидепрессивное и анксиолитическое действие.

Амитриптилин оказывает антидепрессивное (трициклический антидепрессант), анксиолитическое, тимолептическое и седативное действие. Ингибитор обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов (норадреналин, дофамин, серотонин). Не вызывает ингибирования МАО.

Хлордиазепоксид — транквилизатор из группы бензодиазепинов. Усиливает ингибирующее действие ГАМК (медиатор пре- и постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые зоны, расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга; уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы. Оказывает анксиолитическое, миорелаксирующее, центральное, снотворное, седативное действие.

Суммирующий эффект заключается в совместном воздействии транквилизатора хлордиазепоксида на лимбическую систему, влияющую на эмоциональное состояние, и антидепрессанта амитриптилина — на синтез норадреналина, дофамина, серотонина в синапсах нейронов центральной нервной системы.

При приёме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 2–7,7 часов.

Амитриптилин имеет связь с белками плазмы 94 %.

Связь хлордиазепоксида с белками плазмы — 96 %; период полувыведения составляет от 5 до 30 часов.

Оба компонента метаболизируются в печени.

Амитриптилин образует два активных метаболита — нортриптилин и 10-оксиамитриптилин. Период полувыведения от 10 до 28 часов для 10-оксиамитриптилина и от 16 до 80 часов для нортриптилина.

Хлордиазепоксид метаболизируется с образованием фармакологически активных метаболитов десметилдиазепама, десметилхлордиазепоксида, демоксепама и оксазепама. Период полувыведения хлордиазепоксида вариабелен и составляет 5–30 часов, период полувыведения главного активного метаболита (десметилдиазепама) составляет несколько суток. Выводится с мочой в неизменённом виде и в виде конъюгированных метаболитов.

Препарат проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.

Умеренные и тяжёлые депрессии различного генеза с синдромом тревоги различной степени.

• Повышенная чувствительность к амитриптилину или хлордиазепоксиду;
• инфаркт миокарда (острый и восстановительный период);
• декомпенсированные пороки сердца;
• блокада внутрисердечной проводимости (любой степени);
• гипертоническая болезнь III стадии;
• аритмия;
• сердечная недостаточность;
• заболевания крови;
• тяжёлая почечная или печёночная недостаточность;
• одновременное лечение ингибиторами МАО;
• атония мочевого пузыря;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки стадии обострения;
• пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника;
• выраженная миастения;
• острая алкогольная интоксикация;
• гиперплазия предстательной железы;
• закрытоугольная глаукома;
• беременность; период лактации;
• острая интоксикация снотворными, анельгезирующими и психоактивными лекарственными средствами;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• детский и подростковый возраст до 18 лет.

• Эпилепсия;
• бронхиальная астма;
• угнетение костномозгового кроветворения;
• инсульт;
• гипертиреоз;
• артериальная гипертензия;
• гипотония мочевого пузыря;
• маниакально-депрессивный психоз;
• хронический алкоголизм;
• внутриглазная гипертензия;
• нарушения функции почек и/или печени.

Препарат назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Одновременный приём амитриптилина с ингибиторами МАО может привести к летальному исходу.

Применение при беременности

Противопоказано применение во время беременности.

Применение в период грудного вскармливания

При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Противопоказано применение при тяжёлых нарушениях функции печени.

C осторожностью применять при печёночной недостаточности.

Противопоказано применение при тяжёлых нарушениях функции почек.

C осторожностью применять при почечной недостаточности.

Противопоказание: возраст до 18 лет.

Дозу, кратность приёма устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, схемы лечения, возраста больного и клинической картины.

Внутрь после еды.

Начальная суточная доза — 1 таблетка 12,5/5 мг 2–3 раза в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток 25/10 мг в сутки на 2–3 приёма.

После получения стойкого антидепрессивного эффекта через 2–4 недели дозы постепенно и медленно снижают. При рецидиве признаков депрессии при снижении доз необходимо вернуться к прежней дозе.

При отсутствии выраженной эффективности в течение 3–4 недель лечения, то дальнейшая терапия нецелесообразна.

У больных пожилого возраста при лёгких нарушениях, в амбулаторной практике, дозы составляют 12,5/5 мг; 25/5 мг или 25/10 мг обычно 1 раз в сутки на ночь.

Со стороны центральной нервной системы

Сонливость, астения, обморочные состояния, беспокойство, дезориентация, возбуждение, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожность, двигательное беспокойство, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, снижение способности к концентрации внимания, бессонница, кошмарные сновидения, зевота, активация симптомов психоза, головная боль, миоклонус, дизартрия, тремор (особенно рук, головы, языка), периферическая невропатия (парестезии), миастения, миоклонус, атаксия, экстрапирамидный синдром, учащение и усиление эпилептических припадков, изменения на ЭЭГ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Ощущение сердцебиения, тахикардия, ортостатическая гипотензия, атриовентрикулярная блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости (изменение параметров ЭКГ: увеличение интервалов P–Q, Q–T, расширение комплекса QRS, признаки блокады ножек пучка Гиса, неспецифические изменения интервала S–Т или зубца Т, в том числе у пациентов без заболеваний сердца) снижение артериального давления, аритмия, повышение артериального давления; редко — инфаркт миокарда.

Со стороны пищеварительной системы

Сухость во рту, запор, тошнота; часто — атрофия дёсен, воспаление ротовой полости, кариес зубов, ощущение жжения во рту; нечасто — диарея, рвота, отёк языка; редко — увеличение слюнных желёз, кишечная непроходимость, гепатит (включая нарушение функции печени и холестатическую желтуху).

Со стороны эндокринной системы

Увеличение массы тела, усиление аппетита; редко — снижение аппетита; очень редко — синдром неадекватной гиперсекреции антидиуретического гормона;

Со стороны репродуктивной системы

Ослабление или увеличение полового влечения; часто — у мужчин — импотенция, нарушение эрекции; редко — у женщин — галакторея, задержка оргазма, потеря способности к достижению оргазма; у мужчин — увеличение в размерах (отёк) яичек, задержка эякуляции, гинекомастия.

Со стороны мочевыделительной системы

Задержка мочи.

Со стороны органов кроветворения

Редко — угнетение функций костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия.

Со стороны органов чувств

Снижение остроты зрения, нарушение аккомодации; часто — мидриаз; нечасто — шум в ушах, повышение внутриглазного давления; редко — потеря способности к аккомодации, усугубление узкоугольной глаукомы у пожилых людей.

Со стороны кожных покровов

Гипергидроз; нечасто — кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отёк; редко — алопеция, фотосенсибилизация.

Общие расстройства

Слабость; нечасто — отёк лица; редко — пирексия.

Лабораторные показатели: часто — изменение ЭКГ: увеличение интервалов P–Q, Q–T, расширение комплекса QRS, признаки блокады ножек пучка Гиса, неспецифические изменения интервала S–Т или зубца Т; редко — отклонение от нормы печёночных проб, повышение активности фосфатазы, трансаминаз.

Амитриптилин

Симптомы

Галлюцинации, сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, судороги, ригидность мышц, делирий, кома, нарушение сердечной проводимости, экстрасистолия, желудочковая аритмия, гипотермия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания.

Лечение

Промывание желудка, приём суспензии активированного угля, слабительных, инфузия жидкости, симптоматическая терапия, поддержание температуры тела, мониторинг функции сердечно-сосудистой системы (ЭКГ) не менее 5 дней, так как рецидив нарушений может наступить через 48 часов и позже. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны.

Хлордиазепоксид

Симптомы

Сонливость, состояние дезориентации, неразборчивая речь, а в тяжёлых случаях потеря сознания и кома.

При остром отравлении необходимо опорожнить желудок (рвота, промывание желудка).

Лечение

Симптоматическое и заключается в мониторинге основных жизненных функций (дыхание, пульс, давление крови).

Специфическим антидотом является флюмазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов).

Алкоголь и другие средства оказывающие угнетающее влияние на центральную нервную систему — возможно значительное усиление угнетающего действия на центральную нервную систему, гипотензия, угнетения дыхания. При одновременном применении с этанолом усиливается действие этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии.

Препараты с антихолинергической активностью — возможно усиление антихолинергических эффектов.

Активные компоненты входящие в препарат могут блокировать антигипертензивное действие гуанетидина и препаратов со сходным механизмом действия.

При одновременном применении возможно усиление действия симпатомиметических средств (норэпинефрин, эпинефрин, в том числе в виде глазных капель и при введении с местными анестетиками) на сердечно-сосудистую систему и повышение риска развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжёлой артериальной гипертензии.

При одновременном применении с антипсихотическими средствами (нейролептиками) взаимно угнетается метаболизм, при этом происходит снижение порога судорожной готовности.

Антитиреоидные средства — повышается риск развития агранулоцитоза.

Активные компоненты входящие в препарат потенцируют гипертензивные эффекты катехоламинов, но ингибируют эффекты препаратов воздействующих на высвобождение норадреналина (турамин).

При одновременном применении с антигипертензивными средствами (за исключением клонидина, гуанетидина и их производных) возможно усиление антигипертензивного действия и риска развития ортостатической гипотензии.

Не совместим с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) — гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, смерть.

Клонидин, гуанетидин — уменьшение их гипотензивного эффекта, возрастание седативного действия клонидина.

Барбитураты, карбамазепин — возможно снижение эффекта амитриптилина вследствие повышения его метаболизма.

Сукральфат — снижение абсорбции амитриптилина.

Флувоксамин — увеличивается концентрация амитриптилина в плазме крови и риск развития токсического действия.

Флуоксетин — увеличивается концентрация амитриптилина в плазме крови и развиваются токсические реакции вследствие угнетения изофермента CYP2D6 под влиянием флуоксетина.

Хинидином — возможно замедление метаболизма амитриптилина;

Циметидин — возможно угнетение метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации в плазме крови и развитие токсичности.

С осторожностью сочетают амитриптилин с препаратами наперстянки и баклофеном.

При одновременном применении с другими гематотоксичными лекарственными средствами возможно усиление гематотоксичности.

Необходимо учитывать возможность суицидальных попыток у больных депрессией (необходимо регулярное наблюдение за пациентами, особенно в первые недели лечения, а также назначение в минимально необходимых дозах для снижения риска передозировки).

Не следует назначать больным с манией.

На фоне терапии амитриптилином необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения лёжа или сидя.

При длительном применении (в течение нескольких месяцев), особенно в высоких дозах, возможны привыкание, лекарственная зависимость.

Отмену препарата следует проводить постепенно, путём снижения дозы, чтобы уменьшить риск синдрома отмены, характеризующегося тремором, судорогами, абдоминальными или мышечными спазмами, рвотой, испариной. При резкой отмене возможны также психомоторное возбуждение, страх, вегетативные нарушения, бессонница.

Амитриптилин в дозах более 150 мг/сут снижает порог судорожной готовности; следует учитывать риск развития эпилептических приступов у предрасположенных больных, а также при наличии других факторов, повышающих риск развития судорожного синдрома (в том числе. при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении антипсихотических препаратов, в период отказа от этанола или отмены лекарственных средств, обладающих противосудорожной активностью).

В сочетании с электросудорожной терапией следует применять только при условии тщательного медицинского наблюдения.

У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней).

Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов. Механизм действия, повышающий этот риск, не известен.

Может вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов с хроническим запором, пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает амитриптилин.

При длительном применении наблюдается увеличение частоты кариеса. Возможно повышение потребности в рибофлавине.

Амитриптилин назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Одновременный приём амитриптилина с ингибиторами МАО может привести к летальному исходу.

Не следует применять одновременно с адрено- и симпатомиметиками, в том числе с эпинефрином, эфедрином, изопреналином, норэпинефрином, фенилэфрином, фенилпропаноламином.

С осторожностью применяют одновременно с другими препаратами, оказывающими антихолинергическое действие.

Имеются сообщения о том, что при лечении хлордиазепоксидом психически больных пациентов и детей с агрессивными чертами поведения наблюдались парадоксальные реакции (психомоторное возбуждение, приступы ярости и др.). В случае развития парадоксальных реакций лечение следует немедленно прекратить.

Следует иметь в виду, что хлордиазепоксид может снижать живость ума у детей.

Необходимо иметь в виду, что есть сообщения о влиянии на коагуляцию крови у пациентов, принимающих одновременно пероральные антикоагулянты и хлордиазепоксид (в клинических исследованиях причина и последствия данного взаимодействия не установлены). Имеются отдельные сообщения об обострении порфирии под действием хлордиазепоксида. Гипопротеинемия может предрасполагать к увеличению частоты седативных побочных эффектов.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Пожилым пациентам и детям рекомендуются сниженные дозы.

При отсутствии улучшения состояния больного в течение 3–4 недель необходимо пересмотреть тактику лечения.

В период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и высокой скорости психомоторных реакций.

• АТХ

  N06CA01

• Фармакологическая группа

  Антидепрессанты в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  F31 Биполярное аффективное расстройство

  F32 Депрессивный эпизод

  F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

  F41 Другие тревожные расстройства

  F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)