Ботулинический нейротоксин типа A

Миорелаксант. Молекула активного вещества состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжёлой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и лёгкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжёлая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Лёгкая цепь обладает Zn²⁺-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 минут. Второй этап — интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации лёгкая цепь действует как Zn²⁺-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

При внутримышечном введении ботулинического токсина типа А развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретён посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведёт к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также — эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клиническими проявлениями являются выраженное расслабление мышц в месте инъекции и значительное уменьшение боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путём появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4–6 месяцев после инъекции.

При внутрикожной инъекции в области локализации экзокринных потовых желёз (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6–8 месяцев.

При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.

Антитела к ботулиническому токсину типа А образуются у 1–5 % пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствуют введение в высоких дозах (более 250 ЕД), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A применяют другие серологические типы (B, F).

Гемагглютинин-комплекс ботулинического токсина типа A в течение некоторого времени концентрируется в месте его внутримышечного введения, прежде чем попадает в системный кровоток. В дальнейшем активное вещество очень быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур.

Выводится в виде метаболитов преимущественно почками.

• Блефароспазм;
• гемифациальный спазм;
• паралитическое косоглазие
• спастическая кривошея
• локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в том числе детский церебральный паралич и спастичность).

• Миастения;
• миастенические и миастеноподобные синдромы (в том числе синдром Ламберта-Итона);
• воспалительный процесс в месте инъекции;
• беременность;
• период лактации;
• повышенная чувствительность к ботулиническому токсину типа A.

Применение препарата противопоказано при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Дозы и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется ЭМГ-контроль.

Средние суммарные дозы при инъекции в мышцы лица составляют 25–100 ЕД, в мышцы шеи — 100–200 ЕД, в мышцы конечностей — 50–300 ЕД. Интервал между повторными инъекциями должен составлять не менее 2 месяцев.

Максимальная суммарная доза на 1 процедуру у взрослых составляет 400 ЕД, на 1 процедуру у детей старше 2 лет — 12 ЕД/кг массы тела (не более 300 ЕД).

Токсическая доза составляет 38–42 ЕД/кг массы тела.

Местные реакции

2–5 % случаев — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 суток).

Системные реакции

Возникают при применении в высокой дозе (более 200 ЕД) — незначительная общая слабость в течение 1 недели.

Реакции, связанные с распространением на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции

Зависят от области введения ботулинического токсина типа А. При лечении блефароспазма, гемифациального спазма — птоз (5–10 %), слезотечение (0,5–1 %); редко — эктропион, кератит, диплопия, энтропион, экхимозы. При инъекции в обе кивательные мышцы — дисфагия (2–5 %). Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 месяца после инъекции.

Действие ботулинического токсина типа A усиливается при одновременном применении антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в том числе курареподобных миорелаксантов).

Инъекции ботулинического токсина типа A должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя.

Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой жизненно важных структур (нервов, сосудов, трахеи) в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.

В настоящее время доказана эффективность ботулинического токсина типа A у пациентов с миофасциальными синдромами, головными болями напряжения, контрактурами мимических мышц, тризмом, бруксизмом, гиперкинетическими морщинами лица, ахалазией кардии, спазмом сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, локальным гипергидрозом.

Специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 минут после инъекции ботулинического токсина.

После инъекции шприцы и иглу следует уничтожить с помощью методов, предусмотренных для уничтожения биологических отходов.

Не рекомендуют для применения у детей в возрасте до 2 лет.

• АТХ

  M03AX01

• Фармакологическая группа

  Препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу

• Коды МКБ 10

  G24.3 Спастическая кривошея

  G24.5 Блефароспазм

  G80 Детский церебральный паралич

  H50 Другие формы косоглазия

  R25.2 Судорога и спазм

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)