Бупивакаин

Бупивакаин — местный анестетик амидного ряда.

Местный анестетик амидного типа. Анестезирующий эффект развивается через 2–20 минут после введения.

Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса, повышая порог возбудимости нервного волокна и уменьшая величину потенциала действия. Являясь слабым липофильным основанием, проникает через липидную оболочку нерва внутрь и, переходя в катионную форму (из-за более низкого pH), ингибирует натриевые каналы. Анальгетический эффект продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании.

При спинномозговой анестезии бупивакаин вызывает умеренное расслабление мышц нижних конечностей длительностью 2–2,5 часа.

При межрёберной блокаде действие бупивакаина продолжается 7–14 часов.

При эпидуральной блокаде эффект бупивакаина продолжается — 3–4 часа

При блокаде мышц живота бивукаин действует около 45–60 минут.

В состав некоторых лекарственных форм бупивакаина входит эпинефрин.

Бупивакаин быстро всасывается со слизистых оболочек и полностью подвергается системной абсорбции, скорость которой зависит от дозы, концентрации и объёма используемого раствора, от пути введения, от места введения и скорости кровотока в нём, степени кровоснабжения и от комбинирования с вазоконстрикторами.

Связь с белками плазмы вариабельна и определяется количеством препарата, попавшего в системный кровоток: чем ниже концентрация, тем выше связь с белками.

Проходит через плацентарный барьер путём пассивной диффузии. Имеет высокое сродство к протеинам крови (около 95 %), плохо проходит через гистогематические барьеры (соотношение плод — материнский организм составляет 0,2–0,4). В зависимости от способов введения обнаруживается в значительных количествах в хорошо кровоснабжаемых тканях: головной мозг, миокард, печень, почки и лёгкие. Бупивакаин проникает в спинномозговую жидкость.

При проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–45 минут.

Подвергается биотрансформации в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой.

Период полувыведения у взрослых составляет 1,5–5,5 часа, у новорождённых — около 8,1 часа.

Выводится с мочой главным образом в виде метаболитов и 5–6 % — в неизменённом виде.

• Спинномозговая анестезия в хирургии (для оперативных вмешательств в урологии или нижнеторакальной хирургии длительностью до 3–5 часов.
• Анестезия в абдоминальной хирургии — длительностью 45–60 минут).
• Блокады тройничного нерва, крестцового, плечевого сплетений, срамного нерва, межрёберная, каудальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении.
• Анестезия при вправлении вывихов суставов верхних и нижних конечностей.

• Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов;
• менингит;
• опухоли;
• полиомиелит;
• внутричерепное кровотечение;
• остеохондроз;
• спондилиты;
• туберкулёз;
• метастатические поражения позвоночника;
• пернициозная анемия с неврологической симптоматикой;
• сердечная недостаточность в фазе декомпенсации;
• массивный плевральный выпот;
• значительно повышенное внутрибрюшное давление;
• выраженный асцит;
• опухоли брюшной полости;
• выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок);
• септицемия;
• нарушение свёртывания крови или терапия антикоагулянтами;
• внутривенная регионарная анестезия по Биеру;
• парацервикальная блокада в акушерстве, в форме 0,75 % раствора для эпидуральной блокады в акушерстве;
• гнойничковые поражения кожи в месте инъекции;
• детский (до 12 лет) возраст.

• Сердечно-сосудистая недостаточность (возможно прогрессирование);
• блокады сердца;
• воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции (при инфильтрационной анестезии);
• дефицит холинэстеразы;
• почечная недостаточность;
• пожилой возраст (старше 65 лет);
• поздний срок беременности (III триместр);
• общее тяжёлое состояние;
• снижение печёночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени);
• одновременное назначение антиаритмических средств (включая бета-адреноблокаторы);
• детский возраст (1–12 лет).

Бупивакаин должен применяться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, структурно сходные с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, лидокаин, мексилетин).

Применение при беременности

Адекватных и хорошо контролируемых исследований о возможности применения бупивакаина у беременных женщин не проведено.

Проникает через плаценту путём диффузии. В ретроспективных исследованиях по применению местных анестетиков во время экстренных оперативных вмешательств у беременных негативного влияния на плод не выявлено.

Применение бупивакаина с целью достижения парацервикальной блокады в акушерстве может вызывать у плода тяжёлые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как брадикардия/тахикардия. Применение бупивакаина в качестве средства для парацервикальной блокады противопоказано. Применение препарата по заявленным показаниям к применению возможно, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований о возможности применения бупивакаина в период грудного вскармливания не проведено.

Бупивакаин проникает в грудное молоко.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Доза зависит от вида обезболивания.

Каудальная анестезия (умеренная двигательная блокада): 37,5–75 мг (15–30 мл) 0,25 % раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Каудальная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 75–150 мг (15–30 мл) 0,5 % раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (частичная умеренная двигательная блокада): 25–50 мг (10–20 мл) 0,25 % раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 50–100 мг (10–20 мл) 0,5 % раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (полная двигательная блокада): 75–150 мг (10–20 мл) 0,75 % раствора.

Эпидуральная анестезия в акушерстве: длительная инфузия 6,25–18,75 мг в час 0,0625–0,125 % раствора.

Максимальные дозы: для взрослых — 175 мг однократно или 400 мг в сутки; в комбинации с эпинефрином — в стоматологии 90 мг за 1 визит, по другим показаниям — 225 мг однократно или 400 мг в сутки; для детей (при местной инфильтрационной или проводниковой анестезии, независимо от комбинирования с эпинефрином) — 1 мл/кг 0,25 % раствора или 0,5 мл/кг 0,5 % раствора, в зависимости от области введения.

Со стороны центральной и периферической нервных систем

Онемение языка, головокружение, нечёткость зрения, мышечный тремор, сонливость, судороги, потеря сознания. В области анестезии возможны парестезии, ослабление тонуса сфинктеров.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Уменьшение сердечного выброса, блокады сердца, артериальная гипотензия, брадикардия, желудочковые аритмии, остановка сердца.

Со стороны дыхательной системы

Апноэ.

Аллергические реакции

Кожные проявления, в тяжёлых случаях — анафилактический шок.

Побочные эффекты наблюдаются редко, вероятность их развития повышается при применении неадекватной дозы и нарушении техники введения бупивакаина.

Симптомы

Гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.

Лечение

Специфический антидот отсутствует. Проводится симптоматическая терапия, включающая при необходимости ряд неотложных мероприятий: интубация, вдыхание кислорода через маску, установка наружного искусственного водителя ритма.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении бупивакаина с другими местными анестетиками или антиаритмическими средствами Ib класса, так как они могут усиливать токсические эффекты друг друга.

Отдельное изучение взаимодействия местных анестетиков и антиаритмических средств III класса (например, амиодарон) не проводилось, тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность при их одновременном применении. Защелачивание может привести к выпадению осадка, так как растворимость бупивакаина при pH >6,5 снижается.

При подготовке к введению необходимо избегать длительного соприкосновения лекарственного препарата с металлическими предметами, так как ионы металлов могут вызвать реакции в месте введения, проявляющиеся болезненностью и отёком.

Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным и обучен технике выполнения анестезии, должен быть знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений и реакций и других осложнений.

Имеются сообщения об остановке сердца или смерти во время использования бупивакаина для эпидуральной анестезии или периферической блокады. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на адекватное лечение. Блокада основных периферических нервов может потребовать введения больших объёмов местных анестетиков в хорошо кровоснабжаемые области организма, зачастую вблизи крупных кровеносных сосудов. В таких случаях повышается риск внутрисосудистого введения бупивакаина или системной абсорбции, которые могут привести к высокой концентрации местного анестетика в крови.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если в ходе процедуры местной анестезии возникает его высокая концентрация в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при хорошем кровоснабжении места введения.

Определённые виды местной анестезии могут приводить к развитию серьёзных нежелательных реакций, например:

• эпидуральная анестезия, особенно на фоне гиповолемии, может привести к угнетению сердечно-сосудистой системы. Следует соблюдать осторожность у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• при ретробульбарном введении препарат может изредка проникать в краниальное субарахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие нежелательные реакции. Купирование указанных реакций необходимо осуществлять незамедлительно;
• при ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует определённый риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц. Основными причинами являются травма и (или) местное токсическое действие на мышцы и (или) нервы;
• при непреднамеренном внутрисосудистом введении в область головы или шеи, даже при невысоких дозах, препарат способен вызвать общемозговые симптомы. Тяжесть описанных выше нежелательных реакций зависит от размера травмы, концентрации местного анестетика и длительности его воздействия на ткани. Поэтому, как и в случае применения других местных анестетиков, необходимо вводить наименьшую эффективную дозу бупивакаина.

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с AV-блокадой II или III степени, поскольку местные анестетики могут нарушать внутрисердечную проводимость. Необходимо соблюдать осторожность при введении препарата пациентам пожилого возраста и пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени, тяжёлой почечной недостаточностью или общим неудовлетворительным состоянием.

Необходимо осуществлять тщательное наблюдение и непрерывный контроль ЭКГ у пациентов, получающих антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), поскольку возможна суммация их сердечно-сосудистых токсических эффектов с таковыми у бупивакаина.

При проведении эпидуральной анестезии могут возникнуть снижение артериального давления и брадикардия. Уменьшить вероятность таких осложнений можно путём предварительного введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При снижении артериального давления показано немедленное внутривенное введение симпатомиметиков (например, 5–10 мг эфедрина); при необходимости их введение повторяют.

Согласно данным пострегистрационного наблюдения у некоторых пациентов, которым после операции длительно вводили местные анестетики в суставную полость, возникал хондролиз. В большинстве случаев хондролиз плечевого сустава. Причинно-следственная связь с введением бупивакаина окончательно не подтверждена, возможно, хондролиз обусловлен несколькими факторами. В литературе описаны противоречивые данные по механизму возникновения этого состояния. Длительное внутрисуставное введение не является одобренным показанием к применению бупивакаина.

Дети

Безопасность и эффективность бупивакаина у детей младше 1 года не изучались, имеются лишь ограниченные данные.

Данные о проведении внутрисуставной блокады бупивакаином у детей 1–12 лет отсутствуют.

Данные о проведении блокады бупивакаином крупных нервов у детей 1–12 лет отсутствуют.

При эпидуральной анестезии препарат следует вводить медленно, руководствуясь возрастом и массой тела, поскольку особенно при эпидуральной анестезии на уровне груди может возникать тяжёлая гипотензия и нарушение дыхания.

При интратекальном введении

Спинальная анестезия может вызывать тяжёлые блокады и паралич межрёберных мышц и диафрагмы, особенно у беременных.

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с AV-блокадой II и III степени, поскольку местные анестетики могут нарушать внутрисердечную проходимость. Необходимо соблюдать осторожность при введении препарата пациентам пожилого возраста и пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени, тяжёлой почечной недостаточностью или общим неудовлетворительном состоянием.

Необходимо осуществлять тщательное наблюдение и непрерывный контроль ЭКГ у пациентов, получающих антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), поскольку возможна суммация их сердечно-сосудистых эффектов с таковыми у бупивакаина.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызвать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если в ходе процедуры местной анестезии возникает его высокая концентрация в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при хорошем кровоснабжении места введения.

На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти. Вместе с тем, используемые при спинальной анестезии дозы, как правило, не приводят к достижению высокой системной концентрации.

Редкой, но серьёзной нежелательной реакцией на спинальную анестезию является высокая или полная спинальная блокада, приводящая к угнетению сердечно-сосудистой системы и дыхания. Угнетение сердечно-сосудистой системы, обусловленное обширной симпатической блокадой, может привести к артериальной гипотензии и брадикардии или даже к остановке сердца. Угнетение дыхания может быть обусловлено блокадой иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму

У пожилых пациентов и пациенток на поздних сроках беременности повышен риск высокого или полного спинального блока, приводящего к угнетению кровообращения и дыхания. У этих пациентов следует снизить дозу.

Спинальная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск может быть снижен введением кристаллоидных растворов. При снижении артериального давления его необходимо немедленно купировать, например, путём внутривенного введения 5–10 мг эфедрина.

Неврологические осложнения являются редким последствием спинальной анестезии и могут приводить к парестезии, анестезии, мышечной слабости и параличу. В некоторых случаях эти осложнения носят постоянный характер. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с рассеянным склерозом, гемиплегией, параплегией и нервно-мышечными расстройствами. До начала лечения следует соотнести пользу и риск для пациента.

• АТХ

  N01BB01

• Фармакологическая группа

  Местные анестетики

• Коды МКБ 10

  R52.0 Острая боль

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)