Бупивакаин + Эпинефрин

Комбинированный препарат, состоящий из местного анестетика — бупивакаина и альфа- и бета-адреномиметика — эпинефрина.

Местный анестетик амидного типа. Добавление эпинефрина (альфа- и бета-адреностимулятора), вызывающего спазм сосудов, приводит к усилению и удлинению действия препарата. Обратимо блокирует проведение импульса по нервному волокну за счёт влияния на натриевые каналы, оказывает схожие эффекты на возбудимые мембраны в головном мозге и миокарде.

При местной инфильтрационной блокаде 0,25 % раствором

Начало действия через 1–3 минуты, длительность анестезии от 3 до 4 часов; 0,5 % начало — 1–3 минуты, длительность составляет 4–8 часов.

При ретробульбарной анестезии

Начало действия через 5 минут, длительность анестезии составляет 4–8 часов.

При перибульбарной анестезии

Начало действия через 10 минут, длительность анестезии — 4–8 часов.

При межрёберной анестезии (в расчёте на нерв)

Начало действия через 3–5 минут, длительность анестезии составляет 4–8 часов.

При блокаде плечевого сплетения (подмышечная, надключичная, межлестничная и подключичная периваскулярная), проводниковой блокаде седалищного нерва, бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра (3 в 1)

Начало действия через 15–30 минут, длительность анестезии — 4–8 часов.

При внутрисуставной блокаде

Начало действия через 5–10 минут, длительность — 2–4 часа после промывания.

При люмбальной эпидуральной анестезии 0,5 % раствором

Начало действия через 15–30 минут, длительность анестезии составляет 2–3 часа.

При люмбальной эпидуральной анестезии 0,25 % раствором

Начало действия через 2–3 минуты, длительность анестезии составляет 1–2 часа.

При торакальной эпидуральной анестезии 0,5 % раствором

Начало действия через 10–15 минут, длительность анестезии составляет 2–3 часа.

При торакальной эпидуральной анестезии 0,25 % раствором

Начало действия через 10–15 минут, длительность анестезии составляет 1,5–2 часа.

При каудальной эпидуральной анестезии у взрослых 0,5 % раствором

Начало действия через 15–30 минут, длительность анестезии составляет 2–3 часа.

При каудальной эпидуральной анестезии у взрослых 0,25 %раствором

Начало действия через 20–30 минут, длительность анестезии — 1–2 часа.

При каудальной эпидуральной анестезии у детей: люмбосакральной, тораколюмбальной

Начало действия через 20–30 минут, длительность анестезии — 2–6 часов.

• Интраоперационная и послеоперационная анальгезия;
• обезболивание при травме;
• хирургические вмешательства, включая кесарево сечение, обезболивание родов;
• терапия болевых синдромов и анальгезия при болезненных манипуляциях: ретробульбарная и перибульбарная (регионарная) анестезия;
• эпидуральная анестезия (торакальная, люмбальная и каудальная);
• местная инфильтрационная анестезия (в том числе в стоматологии);
• проводниковая анестезия (в том числе в стоматологии и акушерстве);
• шейная (вагосимпатическая) анестезия;
• межрёберная блокада.

Гиперчувствительность (в том числе к другим амидным местно-анестезирующим лекарственным средствам), артериальная гипотензия, шок, заболевания центральной нервной системы, детский возраст (до 2 лет).

Не используется для проведения внутривенной регионарной анестезии.

• Беременность;
• период лактации;
• период родов;
• AV-блокада и нарушение внутрижелудочковой проводимости;
• тиреотоксикоз;
• воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции;
• дефицит холинэстеразы;
• общее тяжёлое состояние;
• почечная недостаточность;
• снижение печёночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени);
• одновременное назначение антиаритмических средств (включая бета-адреноблокаторы);
• необходимость проведения парацервикальной анестезии;
• детский возраст (до 12 лет);
• пожилой возраст (старше 65 лет);
• для эпидурального назначения (каудальная и люмбальная анестезия): предшествующие неврологические заболевания, септицемия, невозможность проведения пункции из-за деформации позвоночника.

Применение при беременности

Адекватных и хорошо контролируемых исследований о возможности применения препарата у беременных женщин не проведено.

Добавление эпинефрина к бупивакаину может уменьшать кровоток в матке и её сократимость, особенно при случайном введении раствора анестетика в сосуды матери. Побочные эффекты, вызванные действием местного анестетика у плода, такие как брадикардия, наиболее часто обнаруживаются при парацервикальной блокаде (анестетик при этом достигает плода в высокой концентрации).

Применение комбинации бупивакаина и эпинефрина во время беременности возможно по назначению врача, в случае если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребёнка.

Ниже приведены описания о применении каждого из действующих веществ при беременности.

Бупивакаин

Адекватных и хорошо контролируемых исследований о возможности применения бупивакаина у беременных женщин не проведено.

Проникает через плаценту путём диффузии. В ретроспективных исследованиях по применению местных анестетиков во время экстренных оперативных вмешательств у беременных негативного влияния на плод не выявлено.

Применение бупивакаина с целью достижения парацервикальной блокады в акушерстве может вызывать у плода тяжёлые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как брадикардия/тахикардия. Применение бупивакаина в качестве средства для парацервикальной блокады противопоказано. Применение препарата по заявленным показаниям к применению возможно, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Эпинефрин

Адекватных и хорошо контролируемых клинических исследований безопасности эпинефрина при беременности не проведено.

Эпинефрин (адреналин) проникает через плацентарный барьер.

Применение при беременности возможно только в случаях, если ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или ребёнка.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований о возможности применения комбинации бупивакаина и эпинефрина в период грудного вскармливания не проведено.

На время лечения рекомендуется прекратить кормление грудью.

Ниже приведены описания о применении каждого из действующих веществ в период лактации.

Бупивакаин

Специальных исследований о возможности применения бупивакаина в период грудного вскармливания не проведено.

Бупивакаин проникает в грудное молоко.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Эпинефрин

Адекватных и хорошо контролируемых клинических исследований безопасности применения эпинефрина в период грудного вскармливания не проведено.

Эпинефрин выделяется с грудным молоком.

Применение период лактации возможно только в случаях, если ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или ребёнка.

• При использовании у взрослых для инфильтрационной блокады следует ввести до 60 мл 025 % раствора, до 30 мл 0,5 %;
• для ретробульбарной блокады — 2–4 мл 0,5 %;
• для перибульбарной — 6–10 мл 0,5 %;
• для межрёберной (в расчёте на нерв) — 2–3 мл 0,5 %;
• для блокады плечевого сплетения: подмышечной, надключичной — 30–40 мл 0,5 %$
• для межлестничной и подключичной периваскулярной — 20–30 мл 0,5 %;
• для блокады седалищного нерва — 10–20 мл 0,5 %;
• для блокады бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра (3 в 1) — 20–30 мл 0,5 %;
• для внутрисуставной блокады — до 40 мл 0,25 %;
• для люмбальной эпидуральной — 15–30 мл 0,5 % и 6–15 мл 0,25 %;
• для люмбальной эпидуральной (длительная инфузия) — 5–7,5 мл/ч;
• для торакальной эпидуральной — 5–10 мл 0,5 % и 5–15 мл 0,25 %;
• для торакальной эпидуральной (длительная инфузия) — 4–7,5 мл/ч;
• для каудальной эпидуральной анестезии — 20–30 мл 0,5 % и 20–30 мл 0,25 %;
• для каудальной эпидуральной анестезии у детей люмбосакральной — 0,5 мл/кг 0,25 % и тораколюмбальной — 0,6–1 мл/кг 0,25 %.

Для детей расчёт дозы проводится с учётом массы тела до 2 мг/кг. Проводить частые аспирации до и во время введения. При введении большой дозы — предварительно пробное введение 3–5 мл. Внутрисосудистое введение препарата выявляется по появлению тахикардии. Основную дозу вводят медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, постоянно поддерживая вербальный контакт с пациентом. Для длительной блокады использовать специальный катетер (эпидуральная анестезия и интраплевральная анальгезия, блокада брахиального сплетения).

Максимальная разовая доза составляет 225 мг, суточная — 400 мг.

Со стороны центральной и периферической нервной системы

Головная боль, головокружение, сонливость, слабость, двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги (риск их развития повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза), тризм, тремор, зрительные и слуховые нарушения, нистагм, синдром конского хвоста (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной анестезии), онемение языка (при использовании в стоматологии).

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Повышение или снижение артериального давления, коллапс, периферическая вазодилатация, боль в грудной клетке, тахикардия, кардиотоксичный эффект (брадикардия, снижение силы сердечных сокращений, аритмии: AV-блокада, желудочковые аритмии, в том числе фибрилляция желудочков вплоть до асистолии). Изменения на ЭКГH3>

Медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS и электромеханической диссоциацией (более кардиотоксичен, чем другие местноанестезирующие лекарственные средства, кардиотоксичность повышается у пациентов с гипотермией, гипонатриемией, гиперкалиемией или ишемией миокарда).

Со стороны мочевыделительной системы

Непроизвольное мочеиспускание.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, рвота, непроизвольная дефекация.

Аллергические реакции

Зуд кожи, кожная сыпь (в том числе крапивница), другие анафилактические реакции (в том числе анафилактический шок).

Прочие

Возвращение боли, стойкая анестезия, гипотермия, импотенция; при анестезии в стоматологии: нечувствительность и парестезии губ и языка, удлинение анестезии.

Симптомы передозировки

При внутрисосудистом введении токсическая реакция развивается в течение 1–3 минут, при передозировке — 20–30 минут, в зависимости от места инъекции. Первые проявления интоксикации: парестезии в области рта, головокружение, онемение языка, шум в ушах. Нарушение зрения и мышечная дрожь предшествуют развитию генерализованных судорог. Потеря сознания, эпилептические приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности быстро наступают гипоксия и гиперкапния. В тяжёлых случаях развивается апноэ. Ацидоз повышает токсический эффект анестетиков. Данные явления быстро проходят за счёт метаболизма препарата и снижения его концентрации в центральной нервной системе. В дальнейшем развивается снижение артериального давления, брадикардия, аритмия.

Лечение передозировки

Немедленно прекратить введение препарата, оксигенация и при необходимости — искусственная вентиляция лёгких (маска и мешок). Если судороги не проходят самопроизвольно в течение 15–20 секунд, внутривенно вводятся противоэпилептические средства (тиопентал натрия — 100–150 мг или диазепам — 5–10 мг).

Для коррекции снижении артериального давления и брадикардии внутривенно вводят 5–10 мг эфедрина, при необходимости возможно повторное введение через 2–3 минут.

Бупивакаин должен применяться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, лидокаин, мексилетин), из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта. Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном) отдельно не изучалось, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов.

Необходимо избегать совместного применения эпинефринсодержащих растворов или применять их с осторожностью у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты из-за возможного риска выраженного длительного повышения артериального давления.

Препараты, содержащие окситоцин или эрготамин, способствуют развитию устойчивого повышения артериального давления с возможными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном и энфлураном увеличивается риск развития тяжёлой аритмии.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжёлые металлы, повышается риск развития местной реакции виде болезненности и отёка.

Препараты структурно сходные с местными анестетиками, например, токаинид, повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.

При совместном применении с препаратами, угнетающими центральную нервную систему, местные анестетики усиливают угнетение центральной нервной системы.

Некардиоселективные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, усиливают прессорное действие эпинефрина, что может привести к тяжёлой артериальной гипертензии и брадикардии.

Нейролептики, такие как производные фенотиазина и бутирофенона могут уменьшать вазопрессорный эффект эпинефрина.

При применении бупивакаина с наркотическими анальгетиками при проведении эпидуральной анестезии развивается аддитивный эффект, однако усиливается угнетение дыхания.

Не применяется для внутривенной регионарной анестезии (блокада по Биру). Регионарная анестезия должна проводиться при наличии соответствующего реанимационного оборудования и обученного персонала.

Для предотвращения развития острой интоксикации избегать внутрисосудистого введения препарата.

Перед проведением продолжительных блокад целесообразно установить внутривенно катетер.

Вне зависимости от типа местные анестетики могут вызывать серьёзные осложнения. Центральная нервная блокада на фоне гиповолемии может приводить к угнетению сердечно-сосудистой системы. Эпидуральная анестезия должна проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией сердечно-сосудистой системы. При ретробульбарной инъекции препарат может случайно достигнуть краниального субарахноидального пространства, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги. Если во время инъекций в области шеи или головы препарат случайно попадает в артерию, развивается системная токсическая реакция даже при минимальной дозе. Парацервикальная блокада иногда приводит к брадикардии/тахикардии плода.

При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3–5 мл. Во время проведения тест-дозы в течение 5 минут необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом и регулярно определять частоту сердечных сокращений. Аспирацию СМЖ необходимо проводить до введения основной дозы, которая должна вводиться медленно, под постоянным контролем. При появлении минимальных токсических эффектов дальнейшее введение прекращают. В практике спинальной анестезии бупивакаин является препаратом с минимальной локальной токсичностью.

Парацервикальная блокада может в большей степени повлиять на плод, чем другие блокады.

Введение небольших доз для местной анестезии в область головы, шеи, а также в ретробульбарное пространство или область звездчатого ганглия может давать отрицательную реакцию, сходную с системным токсическим эффектом (вплоть до остановки дыхания), в связи с чем необходимо иметь наготове необходимые ЛС (лекарственное средство) и оборудование.

Пациентам требуется контроль функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и центральной нервной системы.

Необходимо отменить ингибиторы моноаминоксидазы за 10 дней до введения местного анестетика.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания, быстроты психомоторных реакций и хорошего зрения.

Эпинефрин может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля, он относится к классу S6 «Стимуляторы» запрещённого списка WADA.

ПРИМЕЧАНИЕ: эпинефрин не запрещён при местном применении (например, назальное, офтальмологическое) либо при применении в сочетании с местными анестетиками.

Глоссарий

• АТХ

  N01BB51

• Фармакологическая группа

  Местные анестетики в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  R52.9 Боль неуточнённая

  T14.9 Травма неуточнённая

  T88.9 Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточнённое

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)