Десфлуран

Десфлуран (десфлюран) — препарат для ингаляционного наркоза, галогенизированный фтором метилэтилэфир. При ингаляционном введении вызывает зависимую от дозы, обратимую потерю сознания и болевой чувствительности, подавление произвольной двигательной активности, снижение вегетативных рефлексов, а также угнетение дыхательной системы и сердечно-сосудистой системы. К другим членам ряда галогенизированных метилэтилэфиров относятся энфлуран и его структурный изомер изофлуран, галогенизированные хлором и фтором. Десфлуран галогенизирован только фтором. Как следует из особенностей его структуры, коэффициент распределения кровь/газ десфлурана (0,42) меньше, чем у других высоко активных ингаляционных анестетиков, как например, изофлуран (1,4) и динитрогена оксид (0.46).

Влияние на организм

Сердечно-сосудистая система

Десфлюран влияет на кровообращение аналогично изофлюрану. Увеличение дозы вызывает снижение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. В пределах 1–2 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) сердечный выброс не изменяется или незначительно снижается. Частота сердечных сокращений, центральное венозное давление и давление в лёгочной артерии ненамного повышаются, причём низкие концентрации десфлюрана этих изменений не вызывают. Быстрое увеличение концентрации десфлюрана способствует преходящему увеличению частоты сердечных сокращений, артериального давления и концентрации катехоламинов в плазме, более выраженному по сравнению с таковыми при использовании изофлюрана. В отличие от изофлюрана десфлюран не увеличивает коронарный кровоток.

Дыхательная система

Десфлюран снижает дыхательный объём и увеличивает частоту дыхания. Альвеолярная вентиляция снижается, что приводит к увеличению PaCO₂ (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) в покое. Подобно другим ингаляционным анестетикам десфлюран угнетает компенсаторную реакцию вентиляции на гиперкапнию. Резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм.

Центральная нервная система

Подобно другим ингаляционным анестетикам десфлюран снижает сопротивление сосудов головного мозга и увеличивает мозговой кровоток. При нормальном артериальном давлении и нормокапнии десфлюран вызывает внутричерепную гипертензию, но реакция сосудов головного мозга на изменения концентрации CO₂ сохраняется, поэтому гипервентиляция снижает внутричерепное давление. Десфлюран уменьшает потребность мозга в кислороде. При обусловленной десфлюраном артериальной гипотонии (АД ср.= 60 мм рт.ст.) мозговой кровоток поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения аэробного метаболизма. Десфлюран влияет на электроэнцефалограммe аналогично изофлюрану.

Нервно-мышечная проводимость

Десфлюран вызывает дозозависимое снижение нервно-мышечной проводимости при стимуляции в режиме train-of-four (серии из четырёх импульсов) и при тетанической стимуляции периферического нерва.

Почки

Каких-либо доказательств нефро-токсичности десфлюрана не существует.

Печень

Десфлюран не влияет на функциональные печёночные пробы и не вызывает признаков повреждения печени после анестезии.

Благодаря низкой растворимости десфлурана в крови и тканях организма происходит его более быстрое поглощение, по сравнению с другими средствами для ингаляционного наркоза, что обеспечивает более быстрое введение в общую анестезию. Более быстрое выведение из организма предполагает более быстрый выход из общей анестезии и гибкость регулирования глубины анестезии. Десфлуран выводится лёгкими, подвергаясь минимальному метаболизму в организме (0.02 %).

Фармакологический эффект прямо пропорционален вдыхаемой концентрации десфлурана.

В качестве ингаляционного средства для вводной и/или поддерживающей анестезии у взрослых, а также для поддержания анестезии у детей при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях.

• Повышенная чувствительность к галогенизированным углеводородам в анамнезе.
• наличие противопоказаний к общей анестезии;
• установленная или предполагаемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии;
• пациенты с риском ишемической болезни сердца или в ситуациях, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления являются нежелательными — в качестве единственного препарата для вводного наркоза;
• при проведении вводной анестезии у детей в возрасте до 12 лет (так как при этом часто встречается кашель, задержка дыхания, апноэ, ларингоспазм и повышенная секреция);
• при проведении поддерживающей анестезии у детей в возрасте до 6 лет, если не применяется интубация (из-за риска возникновения неблагоприятных реакций со стороны органов дыхания).

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения десфлурана при беременности не проведено.

Применение десфлурана при беременности возможно по жизненным показаниям, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода, при этом следует учитывать, что десфлуран расслабляет гладкую мускулатуру матки и, следовательно, снижает кровоток между маткой и плацентой.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения десфлурана в период грудного вскармливания не проведено.

Неизвестно, выделяется ли десфлуран в человеческое грудное молоко.

Рекомендуется прекратить кормление грудью в случае применения десфлурана.

Ингаляционно.

Десфлуран должен вводиться только квалифицированными специалистами с применением специально предназначенных испарителей, калиброванных для десфлурана. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция лёгких, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному применению. Минимальная альвеолярная концентрация десфлурана уменьшается с увеличением возраста пациента.

Доза и схема применения устанавливаются в зависимости от показаний, клинической ситуации, возраста пациента.

Со стороны дыхательной системы

Очень часто — кашель, часто — задержка дыхания, кашель, фарингит, ларингоспазм, апноэ; нечасто — гипоксия; в пострегистрационном периоде — остановка дыхания, нарушения дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм, кровохарканье.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Часто — тахикардия, повышение артериального давления, брадикардия, узловой ритм; нечасто — вазодилатация, аритмия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда; в пострегистрационном периоде — остановка сердца, аритмия типа «пируэт», желудочковая недостаточность, желудочковая гипокинезия, злокачественная гипертензия, кровотечения, артериальная гипотензия, шок.

Со стороны пищеварительной системы

Очень часто — тошнота, рвота, часто — повышенное слюноотделение; в пострегистрационном периоде — острый панкреатит, абдоминальные боли.

Со стороны нервной системы

Часто — головная боль, нечасто — головокружение; в пострегистрационном периоде — судороги.

Со стороны психики

Нечасто — тревога.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

В пострегистрационном периоде — некротический гепатит, цитолитический гепатит, холестаз, желтуха, нарушение функции печени.

Со стороны костно-мышечной системы

Нечасто — миалгия; в пострегистрационном периоде — острый некроз скелетных мышц.

Со стороны органа зрения

Часто — конъюнктивит.

Со стороны обмена веществ и питания

Гиперкалиемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лабораторные и инструментальные данные

Часто — повышение активности КФК, снижение содержания оксигемоглобина в крови <90 %; отклонения электрокардиограммы.

Прочие

В пострегистрационном периоде — коагулопатия, крапивница, покраснение кожи, желтушность склер, злокачественная гипертермия, астения, недомогание.

Лабораторные и инструментальные данные

В пострегистрационном периоде — изменения сегмента ST на электрокардиограмме, инверсия зубца Т на электрокардиограмме, повышение активности трансаминаз, повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, отклонения от нормы результатов тестов на свёртываемость крови, повышение концентрации аммония.

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

Реакции, возникавшие у лиц, не являвшихся пациентами — тахиаритмия, ощущение сердцебиения, жжение в глазах, преходящая слепота, энцефалопатия, язвенный кератит, гиперемия конъюнктивы, нарушение остроты зрения, раздражение глаз, боль в глазах, головокружение, мигрень, усталость, непреднамеренное вдыхание паров вещества, ощущение жжения кожи.

Сочетание с динитрогена оксидом снижает минимальную альвеолярную концентрацию десфлурана.

Десфлуран в концентрации, вызывающей хирургическую стадию анестезии, усиливал действие миорелаксантов, что проявлялось снижением ЭД₉₅(эффективная доза миорелаксанта, то есть доза, вызывающая подавление нейромышечной проводимости на 95 %). ЭД₉₅ панкурония бромида, атракурия безилата, суксаметония и векурония бромида различны для различных концентраций десфлурана.

У пациентов, получающих наркотические анальгетики, бензодиазепины или другие седативные препараты, десфлуран необходимо применять в более низких дозах. У пациентов при проведении анестезии десфлураном в различных концентрациях и одновременном введении фентанила в возрастающих дозах, наблюдалось отчётливое снижение потребности в анестетике или уменьшение минимальной альвеолярной концентрации. При внутривенном введении возрастающих доз мидазолама отмечено небольшое снижение минимальной альвеолярной концентрации десфлурана. Можно предположить, что другие наркотические анальгетики и препараты, производные бензодиазепина будут влиять на минимальную альвеолярную концентрацию аналогичным образом.

Как в случае и с другими галогенизированными анестетиками, применение десфлурана связано с некоторым повышением уровня глюкозы при хирургических вмешательствах.

Одновременное применение β-адреноблокаторов может усиливать сердечно-сосудистые эффекты ингаляционных анестетиков, включая гипотензию и отрицательные инотропные эффекты.

Сопутствующее применение ингибиторов моноаминооксидазы и ингаляционных анестетиков может повышать риск гемодинамической нестабильности во время операции или медицинских процедур.

По мере углубления наркоза происходит снижение артериального давления и угнетение дыхательной активности.

Десфлуран, как и другие ингаляционные анестетики, может повышать давление спинномозговой жидкости или внутричерепное давление у пациентов с объёмными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0,8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией. Необходимо уделять должное внимание поддержанию церебрального перфузионного давления.

Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца важным является поддержание нормальной гемодинамики в процессе поддержания общей анестезии.

Десфлуран не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ишемической болезни сердца или в ситуациях, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления являются нежелательными. В таких случаях десфлуран рекомендуется применять одновременно с другими анестетиками, предпочтительно вводимыми внутривенно наркотическими анальгетиками и седативными препаратами.

У некоторых пациентов анестезия десфлураном может вызывать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к повышению потребления кислорода и развитию клинического синдрома злокачественной гипертермии. Установлено, что десфлуран является потенциальным провоцирующим фактором злокачественной гипертермии. Синдром включает такие неспецифические признаки, как гиперкапния, мышечная ригидность, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмии и нестабильное артериальное давление. Повышение общего метаболизма может сопровождаться повышением температуры тела. Такие неспецифические признаки, как острая гипоксия, гиперкапния и гиповолемия, могут появляться при неглубокой анестезии. Лечение заключается в отмене препарата, провоцирующего злокачественную гипертермию, внутривенном введении дантролена и назначении поддерживающей терапии. Впоследствии может появиться почечная недостаточность, в связи с чем, необходимо постоянно контролировать и поддерживать диурез. При применении десфлурана в качестве анестетика указанный эффект наблюдается в очень редких случаях, поэтому десфлуран не следует применять у лиц с известной предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

В очень редких случаях применение средств для ингаляционной анестезии сопровождалось повышением уровня калия в сыворотке, что приводило к аритмии сердца и смерти в послеоперационном периоде. Данное состояние наблюдалось у пациентов с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности при миодистрофии Дюшенна. В большинстве, но не во всех этих случаях, имелась связь с применением суксаметония. У этих пациентов отмечены явления мышечных нарушений, сопровождавшиеся повышением концентрации КФК в сыворотке и миоглобинурией. Несмотря на схожесть в проявлении со злокачественной гипертермией, ни у одного из этих больных не отмечены признаки или симптомы мышечной ригидности или гиперметаболического статуса. Рекомендуется немедленно начать лечение гиперкалиемии и аритмии. В дальнейшем, необходимо провести обследование, для уточнения диагноза скрыто протекающего нейромышечного заболевания и назначения соответствующего лечения.

Как и при применении других галогенизированных анестетиков, десфлуран может являться причиной развития гепатита, дисфункции печени, некроза печени у пациентов, сенсибилизированных предшествующим воздействием галогенизированных анестетиков.

Вследствие этого рекомендуется применять альтернативные галогенизированным анестетикам препараты для введения и поддержания общей анестезии у пациентов с циррозом печени, вирусными формами гепатита и прочими заболеваниями печени.

Во время общей анестезии, вследствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может произойти возрастание частоты сердечных сокращений и артериального давления. Эти изменения исчезают сами в течение примерно 4 минут по причине активации симпатоадреналовой системы. Возрастание частоты сердечных сокращений и артериального давления до или в отсутствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может быть расценено как лёгкая анестезия.

Снижение артериального давления и угнетение дыхания возрастают по мере углубления общей анестезии.

Имеются сведения, что десфлуран, как и другие средства ингаляционного наркоза, взаимодействует с сухими абсорбентами углекислого газа с образованием углерода монооксида, что может привести к повышению содержания карбоксигемоглобина у некоторых пациентов. Для того чтобы свести к минимуму риск образования оксида углерода в контуре дыхания и возможность повышения уровня карбоксигемоглобина, не следует допускать использование высушенных абсорбентов углекислого газа.

Как и с другими средствами для общей анестезии быстрого действия, следует обратить внимание на проведение адекватной обезболивающей терапии у пациентов, послеоперационное состояние которых подразумевает возникновение болей.

Как в случае и с другими галогенизированными анестетиками, применение десфлурана связано с некоторым повышением уровня глюкозы при хирургических вмешательствах.

Следует соблюдать осторожность при проведении повторной анестезии десфлураном через небольшой интервал времени.

При проведении общей анестезии персоналу следует соблюдать осторожность, так как концентрации десфлурана в окружающей среде могут достигать 2–3 %, вследствие этого возможно возникновение головокружения и головной боли.

При попадании десфлурана на кожу или в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды.

Информация о влиянии десфлурана на способность вождения автомобиля и управления механизмами отсутствует. Однако следует уведомить пациентов о том, что способность выполнения таких задач, как вождение автомобиля или управление механизмами, может быть нарушена после общей анестезии.

• АТХ

  N01AB07

• Фармакологическая группа

  Наркозные средства

• Код МКБ 10

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  B (нет риска в исследованиях, не связанных с человеком)