Диклофенак + Парацетамол

Комбинированный препарат.

Диклофенак

Производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением активности циклоксигеназы — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов) и центральным (за счёт ингибирования синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе).

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие диклофенака способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, что улучшает функциональное состояние сустава. При травмах, в послеоперационном периоде диклофенак уменьшает болевые ощущения и воспалительный отёк.

Парацетамол

Ненаркотический анальгетик с выраженным жаропонижающим и обезболивающим действием. Противовоспалительный результат парацетамола выражен незначительно (вещество инактивируется клеточными пероксидазами). Парацетамол понижает активность циклооксигеназы и нарушает синтез простагландинов и простациклинов из арахидоновой кислоты, замедляя, таким образом, генерацию и проведение болевых импульсов, а также снижая возбудимость центра терморегуляции.

Всасывание диклофенака и парацетамола — быстрое и полное, пища замедляет скорость абсорбции диклофенака на 1–4 часа и снижает максимальную концентрацию в плазме крови (C_max)на 40 %. Концентрация активных компонентов в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы, не кумулируют.

Связь диклофенака с белками плазмы — более 99 % (большая часть связывается с альбуминами), парацетамол связывается с белками крови на 15 %. Оба компонента в незначительном количестве проникают в материнское молоко. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость; максимальная концентрация в синовиальной жидкости наблюдается на 2–4 часа позже, чем в плазме. Период полувыведения из синовиальной жидкости 3–6 часов (концентрация активного вещества в синовиальной жидкости через 4–6 часов после введения препарата выше, чем в плазме, и остаётся выше ещё в течение 12 часов). Взаимосвязь концентрации препарата в синовиальной жидкости с клинической эффективностью препарата не выяснена.

50 % диклофенака подвергается метаболизму во время «первого прохождения» через печень. Метаболизм происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. В метаболизме препарата принимает участие ферментная система цитохрома P450CYP2C9. Фармакологическая активность метаболитов ниже, чем диклофенака.

Системный клиренс составляет 350 мл/мин, объём распределения — 550 мл/кг. Период полувыведения из плазмы — 2 часа. 65 % введённой дозы выводится в виде метаболитов почками; менее 1 % выводится в неизменённом виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

У больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается.

У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры диклофенака не изменяются.

Парацетамол — метаболизируется в печени (90–95 %): 80 % вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов; 17 % подвергается гидроксилированию с образованием 8 активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом с образованием уже неактивных метаболитов. При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз. В метаболизме препарата также участвует изофермент CYP2E1. Период полувыведения составляет 1–4 часа. Выводится почками в виде метаболитов, преимущественно конъюгатов, только 3 % в неизменённом виде. У пожилых больных снижается клиренс препарата и увеличивается период полувыведения.

• Кратковременная терапия болевого синдрома при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, остеоартроз);
• невралгия, миалгия, люмбоишалгия, посттравматический болевой синдром, сопровождающийся воспалением, послеоперационная боль, головная боль, мигрень, альгодисменорея, аднексит, проктит, зубная боль;
• в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний уха, горла, носа с выраженным болевым и лихорадочным синдромом (фарингит, тонзиллит, отит);

• Повышенная чувствительность к диклофенаку (в том числе к другим нестероидным противовоспалительным препаратам и парацетамолу;
• эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения);
• кровотечения из пищеварительного тракта;
• анамнестические данные о приступе бронхообструкции, ринита, крапивницы после приёма ацетилсалициловой кислоты или иного НПВП (полный или неполный синдром непереносимости ацетилсалициловой кислоты — риносинусит, крапивница, полипы слизистой носа, бронхиальная астма);
• период после проведения аортокоронарного шунтирования;
• воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения;
• выраженная печёночная недостаточность или активное заболевание печени;
• выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек;
• нарушения кроветворения, нарушения гемостаза (в том числе гемофилия);
• беременность;
• лактация;
• детский возраст.

• Ишемическая болезнь сердца;
• цереброваскулярные заболевания;
• анемия;
• бронхиальная астма;
• застойная сердечная недостаточность;
• дислипидемия/гиперлипидемия;
• артериальная гипертензия;
• отёчный синдром;
• печёночная или почечная недостаточность;
• доброкачественные гипербилирубинемии (в том числе синдром Жильбера);
• алкоголизм;
• эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта вне обострения;
• сахарный диабет;
• заболевания периферических артерий;
• состояние после обширных хирургических вмешательств;
• индуцируемая порфирия;
• пожилой возраст;
• системные заболевания соединительной ткани.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения комбинации Диклофенак + Парацетамол при беременности не проведено.

Диклофенак

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения диклофенака при беременности не проведено. Неизвестно, оказывает ли препарат немедленное или отсроченное неблагоприятное воздействие на плод.

Применение диклофенака во время беременности противопоказано, особенно в III триместре. Применение в I и II триместрах возможно в случае крайней необходимости по назначению врача и, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Парацетамол

Парацетамол проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени не отмечено отрицательного воздействия парацетамола на плод у человека.

В экспериментальных исследованиях не установлено эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие парацетамола.

Диклофенак + Парацетамол

Применение у беременных женщин противопоказано.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения комбинации Диклофенак + Парацетамол в период грудного вскармливания не проведено.

Диклофенак и парацетамол проникают в грудное молоко.

В случае необходимости применения комбинации Диклофенак + Парацетамол необходимо отказаться от кормления грудью.

Внутрь, не разжёвывая, во время или после еды, запивая небольшим количеством воды.

Взрослым — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Продолжительность терапии до 7 дней.

Со стороны органов пищеварения

Часто — НПВП-гастропатия (эрозивно-язвенные поражения), гастралгия, тошнота, рвота, диарея, метеоризм, анорексия, повышение активности «печёночных» трансаминаз, желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена), гепатит (в том числе молниеносный), панкреатит, колит (в том числе осложнённый кровотечением), обострение язвенного колита, обострение болезни Крона, афтозный стоматит, глоссит, сухость слизистой оболочки полости рта, эрозивный эзофагит, запор.

Со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, парестезии, снижение памяти, дезориентация, снижение остроты зрения, диплопия, снижение слуха, шум в ушах, бессонница, раздражительность, судороги, депрессия, тревожность, «кошмарные» сновидения, тремор, психоз, нарушение вкусовых ощущений, тревожность, нарушение восприятия, тремор, скотома, асептический менингит.

Со стороны кожных покровов

Алопеция, фотосенсибилизация, эритематозная кожная сыпь, ангионевротический отёк, экзема, кожный зуд, сыпь на слизистых оболочках (эритематозная, уртикарная).

Со стороны мочевыделительной системы

Острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, сосочковый некроз, олигурия, цистит, почечная колика, неспецифическая бактериурия.

Со стороны органов кроветворения

Тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия, метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия, панцитопения, нейтропения.

Аллергические реакции

Бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, аллергическая пурпура, системные анафилактические реакции (в том числеанафилактический шок), кожная сыпь, буллезный дерматит, эритродермия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Аритмия, повышение артериального давления, сердцебиение, боль в области грудной клетки.

Прочие

Гипогликемия (в том числе гипогликемическая кома), импотенция.

Симптомы

Головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, анорексия, тошнота, рвота, абдоминальная боль, диарея, судороги, желудочно-кишечное кровотечение; нарушение метаболизма глюкозы, метаболический ацидоз; при значительной передозировке — гепатотоксическое действие, острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом, аритмия, панкреатит, прогрессирующая энцефалопатия, кома, смерть.

Лечение

Промывание желудка, активированный угль, симптоматическая терапия, введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона — метионина (через 8–9 часов после передозировки), N-ацетилцистеина (через 12 часов). Гемодиализ, форсированный диурез малоэффективны.

Повышает концентрацию дигоксина, циклоспорина, препаратов лития.

При одновременном приёме с калийсберегающими диуретиками повышает риск гиперкалиемии, с антикоагулянтами — риск кровотечений.

Снижает эффективность действия диуретических, гипотензивных и снотворных препаратов.

Повышает риск развития побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов (желудочно-кишечные кровотечения), токсичность метотрексата, нефротоксичность циклоспорина.

При приёме с тромболитическими средствС (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) повышается риск кровотечений (чаще желудочно-кишечного тракта).

Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови.

При одновременном применении с пероральными гипогликемическими средств, возможны гипо- или гипергликемия.

При одновременном применении с цефамандолом, цефоперазоном, цефотетаном, вальпроевой кислотой, пликамицином увеличивается частота развития гипопротромбинемии.

Циклоспорин и препараты золота усиливают влияние диклофенака на синтез Pg в почках, что проявляется повышением нефротоксичности. Одновременное применение с парацетамолом повышает риск развития нефротоксических эффектов диклофенака.

Одновременное применение с колхицином, кортикотропином, препаратами зверобоя, этанолом повышает риск развития гастроинтестинальных осложнений, сопровождаемых кровотечениями.

Снижает гипотензивную активность блокаторов медленных кальциевых каналов, ингибиторов АПФ.

Индукторы микросомального окисления в печени (фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) повышают риск гепатотоксического действия парацетамола.

Одновременное длительное применение с салицилатами повышает риск развития злокачественных заболеваний почек, мочевого пузыря.

Дифлунисал повышает плазменную концентрацию парацетамола на 50 %, повышая риск развития его гепатотоксического действия.

Длительное применение барбитуратов снижает эффективность парацетамола.

В период лечения комбинацией Диклофенак + Парацетамол следует проводить контроль картины периферической крови, функции печени, почек, исследование кала на наличие крови.

Не следует одновременно дополнительно принимать НПВП, в связи с увеличением риска развития нежелательных реакций.

При применении комбинации Диклофенак + Парацетамол возможно искажение лабораторных показателей при количественном определении глюкозы и мочевой кислоты в плазме.

Алкоголь противопоказан.

Необходимо воздерживаться от видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрых психических и двигательных реакций.

• АТХ

  M01AB55

• Фармакологические группы

  Анилиды в комбинации с другими препаратами

  НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  G43 Мигрень

  G44 Другие синдромы головной боли

  K62.8 Другие уточнённые болезни заднего прохода и прямой кишки

  M15 Полиартроз

  M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]

  M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

  M19 Другие артрозы

  M25.5 Боль в суставе

  M54 Дорзалгия

  M54.1 Радикулопатия

  M54.3 Ишиас

  M54.4 Люмбаго с ишиасом

  M79.1 Миалгия

  N70 Сальпингит и оофорит

  N94.0 Боли в середине менструального цикла

  N94.3 Синдром предменструального напряжения

  N94.6 Дисменорея неуточнённая

  R51 Головная боль

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)