Изосорбида мононитрат

Изосорбида мононитрат — лекарственный препарат, обладает антиангинальным и сосудорасширяющим действием. Увеличивает содержание оксида азота в эндотелии, стимулирует гуанилатциклазу и образование цГМФ, уменьшает концентрацию кальция в клетках гладких мышц, снижает тонус стенки сосудов и вызывает вазодилатацию.

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Преимущественно влияет на венозные сосуды — за счёт расширения периферических вен уменьшает венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое и среднее артериальное давление. В результате уменьшения пред- и постнагрузки уменьшает потребность миокарда в кислороде. Непосредственно расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспределению в ишемизированные области, уменьшает давление заклинивания в лёгочных артериях, конечный диастолический объём левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок.

Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения и регрессии симптомов при отёке лёгких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца, стенокардией, уменьшает частоту и длительность эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижает давление в малом круге кровообращения. Улучшает качество жизни больных ишемической болезнью сердца за счёт уменьшения приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина и повышения толерантности к физической нагрузке

Расширяет сосуды головного мозга, твёрдой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью. Снижает давление в воротной вене, в связи с чем может применяться в лечении портальной гипертензии для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода. Ингибирует функцию тромбоцитов.

Изосорбида мононитрат вызывает релаксацию мускулатуры бронхов, мочевых путей, мышц желчного пузыря, желчных путей и пищевода, а также тонкой и толстой кишки, включая сфинктеры.

Как и к другим нитратам, развивается перекрёстная толерантность. После перерыва в применении чувствительность к нему быстро восстанавливается.

Антиангиальный эффект наступает через 30–45 минут после приёма внутрь и продолжается до 8–10 часов.

Абсорбция

После приёма внутрь быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, определяется в крови через 3,5 минуты. Биодоступность составляет от 90 до 100 % и не зависит от приёма пищи. Не подвергается эффекту «первого прохождения» через печень.

Время достижения терапевтической концентрации — 30 минут. Концентрация в плазме крови и AUC (Area under the plasma drug concentration-time curve — площадь под кривой «концентрация-время») прямо пропорциональны принятой дозе. Время достижения максимальной плазменной концентрации (TC_max) — 1–1,5 часа, для ретард форм — 8 часов. Индивидуальные различия в плазматической концентрации после приёма внутрь незначительны. Эффективный уровень изосорбида мононитрата в крови — около 100 мг/мл.

Распределение и метаболизм

Связь с белками плазмы — менее 4 %. Метаболизируется в почках с образованием двух фармакологически неактивных глюкуронидов.

Элиминация

Период полувыведения составляет 4–6 часов. Выводится почками в основном в виде метаболитов — 98 %, в неизменённом виде — 2 %. Почечный клиренс составляет 1,8 л/мин. У препарата с замедленным освобождением активного соединения C_max достигается через 5 часов, а среднее время поддержания терапевтической концентрации (не менее 100 нг/мл) составляет 17 часов.

• Профилактика приступов стенокардии;
• хроническая сердечная недостаточность, гипертензия в «малом» круге кровообращения, «лёгочное» сердце (лечение в составе комбинированной терапии);
• спазм периферических артерий (облитерирующийэндартериит, ангиоспастический ретинит).

• Повышенная чувствительность к изосорбидам (моно-, динитрату, и другим органическим нитратам);
• острый инфаркт миокарда с пониженным давлением наполнения левого желудочка;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• кардиогенный шок;
• сосудистый коллапс;
• геморрагический инсульт;
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастолическое — менее 60 мм рт.ст.);
• одновременный приём силденафила (ингибитора ФДЭ);
• для лекарственных форм, содержащих лактозу — наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы.

Для всех лекарственных форм:

• состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления;
• острый инфаркт миокарда (риск снижения артериального давления и тахикардии, которые могут усилить ишемию);
• хроническая сердечная недостаточность;
• митральный/аортальный стеноз с тенденцией к ортостатическому нарушению регуляции;
• глаукома (риск повышения внутриглазного давления);
• тяжёлая анемия;
• артериальная гипотензия с низким систолическим артериальным давлением (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии);
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (возможно учащения приступов стенокардии);
• констриктивный перикардит;
• тампонада сердца;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• печёночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии);
• беременность;
• лактация;
• детский возраст (безопасность применения не установлена).

Для пролонгированных лекарственных форм для приёма внутрь (дополнительно) — повышенная перистальтика желудочно-кишечного тракта, синдром мальабсорбции.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения изосорбида мононитрата при беременности не проведено.

Исследования на животных не выявили признаков тератогенности.

Применение изосорбида мононитрата возможно только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и должно проводиться под контролем врача.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения изосорбида мононитрата в период грудного вскармливания не проведено.

В случае применения препарата рекомендуется отказаться от кормления грудью.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, схемы терапии, переносимости препарата.

Разовая доза 10–100 мг в зависимости от применяемой лекарственной формы. Частота приёма и длительность лечения зависят от показаний и эффективности проводимой терапии.

Внутрь (таблетки, капсулы), за 1 час до или через 2 часа после приёма пищи.

Капсулы принимать, не разжёвывая, запивая стаканом воды.

Начальная доза — 10–20 мг 2 раза в день (для препарата средней продолжительности действия) или по 40–60 мг 1 раз в сутки (для капсул и таблеток пролонгированного действия). Начиная с 3–4 дня дозу можно увеличить до 20–40 мг 2 раза в сутки (для лекарственного средства средней продолжительности действия), увеличивая дозу при необходимости до 60 мг/сут (для таблеток 20 мг) и до 80 мг/сут (для таблеток 40 мг). Максимальная суточная доза для обычных лекарственных форм — 60–80 мг, лекарственные формы пролонгированного действия — 120 мг.

Со стороны нервной системы и органов чувств

«Нитратная» головная боль, головокружение, ощущение жара, слабость, возбуждение, скованность, сонливость, нечёткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения).

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Тахикардия, снижение артериального давления, гиперемия кожи лица; в редких случаях — усиление приступов стенокардии (парадоксальная реакция) и коллапс.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота, возможно появление ощущения лёгкого жжения языка, сухость во рту.

Аллергические реакции

Кожная сыпь, жжение и зуд, эксфолиативный дерматит.

Прочие

развитие толерантности (в том числе перекрёстной к другим нитратам), потливость, транзиторная гипоксемия, повышение уровня катехоламинов и ванилин-янтарной кислоты в моче.

Симптомы

Коллапс, обморочные состояния, головная боль, головокружение, сердцебиение, зрительные расстройства, гипертермия, судороги, гиперемия кожи, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, диарея, метгемоглобинемия (цианоз, аноксия — обычно при хронической передозировке), гиперпноэ, диспноэ, брадикардия, повышение внутричерепного давления, паралич, кома.

Лечение

Промывание желудка; при метгемоглобинемии в зависимости от степени тяжести назначаются внутривенно аскорбиновая кислота в форме натриевой соли (ранее применялся метилтиониния хлорид (метиленовый синий) 0,1–0,15 мл/кг 1 % раствора до 50 мл); оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови. Симптоматическая терапия при выраженном снижении артериального давления (эпинефрин и родственные ему соединения малоэффективны).

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие лекарственные средства — снижают абсорбцию изосорбида мононитрата в желудочно-кишечном тракте.

При применении с другими вазодилататорами, антигипертензивными средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, нейролептиками или трициклическими антидепрессантами, с ингибиторами фосфодиэстеразы (ФЭД-5), в том числе силденафилом, варденафилом, тадалафилом, а также с этанолом возможно потенцирование антигипертензивного действия изосорбида мононитрата.

Под влиянием β-адреностимуляторов, α-адреноблокаторов (дигидроэрготамин и др.) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта (тахикардия и чрезмерное снижение артериального давления).

При одновременном применении изосорбида мононитрата и дигидроэрготамина может произойти повышение уровня дигидроэрготамина в плазме крови и потенцирование гипертензивного действия.

Барбитураты ускоряют метаболизм и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови.

Терапевтический эффект норэпинефрина (норадреналина) уменьшается при одновременном приёме с нитросоединениями.

При комбинированном применении с м-холиноблокаторами (атропин и др.) возрастает вероятность повышения внутриглазного давления.

При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.

В период терапии необходим контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Изосорбида мононитрат не следует применять для купирования острых приступов стенокардии и острого инфаркта миокарда.

В случае необходимости использовать препарат на фоне артериальной гипотензии следует одновременно вводить лекарственные средства, обладающие положительным инотропным эффектом, или применять средства вспомогательного кровообращения.

Частое назначение и высокие дозы могут вызывать развитие толерантности; в этом случае рекомендуется отмена на 24–48 часов или после 3–6 недель регулярного приёма делать перерыв на 3–5 дней, заменяя на это время изосорбид мононитрат другими антиангинальными лекарственные средства.

Следует избегать резкой отмены препарата (дозу снижать постепенно).

В период лечения препаратом следует исключить употребление этанола.

В период лечения не рекомендуется водить транспортные средства и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстрых психомоторных реакций.

• АТХ

  C01DA14

• Фармакологическая группа

  Нитраты и нитратоподобные средства

• Коды МКБ 10

  I20 Стенокардия [грудная жаба]

  I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

  I25.2 Перенесённый в прошлом инфаркт миокарда

  I27 Другие формы лёгочно-сердечной недостаточности

  I27.0 Первичная лёгочная гипертензия

  I27.9 Лёгочно-сердечная недостаточность неуточнённая

  I50.0 Застойная сердечная недостаточность

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)