Кеторолак

Ketorolac

Фармакологическое действие

Кеторолак — нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных уксусной кислоты, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.

Внутривенное и внутримышечное введение, пероральный приём

Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, катализирующей образование простагландинов (Pg) из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие нестероидные противовоспалительные средства.

Не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.

После внутримышечного введения и приёма внутрь начало анальгезирующего действия отмечается соответственно через 0,5 и 1 час, максимальный эффект достигается через 1–2 часа и 2–3 часа.

Инстилляции в виде глазных капель

После местного офтальмологического применения кеторолак снижает содержание Pg в водянистой влаге. При системном применении кеторолак не вызывает сужение зрачка. Согласно результатам клинических исследований, кеторолак не оказывает значимое влияние на внутриглазное давление.

Наружное применение

При местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в том числе болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объёма движений.

Фармакокинетика

Внутривенное и внутримышечное введение

Всасывание

Абсорбция при внутримышечном введении — полная и быстрая. После внутримышечного введения 30 мг максимальная плазменная концентрация (Cmax) составляет 1,74–3,1 мкг/мл, после внутримышечного введения 60 мг — 3,23–5,77 мкг/мл. Время достижения максимальной плазменной концентрации (TCmax) — 15–73 минут и 30–60 минут соответственно. Связь с белками плазмы — 99 %.

Распределение

Время достижения равновесной концентрации (Css) при парентеральном введении — 24 часа при назначении 4 раза в сутки (выше субтерапевтической) и составляет при внутримышечном введении 15 мг — 0,65–1,13 мкг/мл, 30 мг — 1,29–2,47 мкг/мл.

Объём распределения (Vd) — 0,15–0,33 л/кг. У больных с почечной недостаточностью объём распределения кеторолака может увеличиваться в 2 раза, а объём распределения его R-энантиомера — на 20 %.

Проникает в грудное молоко: при приёме матерью 10 мг кеторолака Cmax в грудном молоке достигается через 2 часа после приёма первой дозы и составляет около 7,3 нг/мл, через 2 часа после применения второй дозы кеторолака (при использовании препарата 4 раза в сутки) — 7,9 нг/мл.

Метаболизм

Более 50 % введённой дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками, и р-гидроксикеторолак.

Выведение

Выводится на 91 % почками, 6 % — через кишечник. Период полувыведения (T½) у пациентов с нормальной функцией почек — в среднем 5,3 часа (3,5–9,2 часа после внутримышечного введения 30 мг препарата).

Не выводится путём гемодиализа.

Особые группы пациентов

T½ возрастает у пожилых пациентов и укорачивается у молодых. Функция печени не оказывает влияния на T½. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме 19–50 мг/л (168–442 мкмоль/л) T½ — 10,3–10,8 часа, при более выраженной почечной недостаточности — более 13,6 часа.

Общий клиренс составляет при внутримышечном введении 30 мг препарата 0,023 л/ч/кг (0,019 л/ч/кг у пожилых пациентов, у пациентов с почечной недостаточностью при концентрации креатинина в плазме 19–50 мг/л при внутримышечном введении 30 мг препарата — 0,015 л/ч/кг).

Пероральный приём

Всасывание

Абсорбция при приёме внутрь — быстрая, биодоступность — 80–100 %. Cmax после перорального приёма 10 мг — 0,82–1,46 мкг/мл, TCmax — 10–78 мил. Связь с белками плазмы — 99 %.

Распределение

Css — 24 часа при назначении 4 раза в сутки и составляет — 0,39–0,79 м кг/м л.

Объём распределения — 0,15–0,33 л/кг. У больных с почечной недостаточностью объём распределения препарата может увеличиваться в 2 раза, а объём распределения его R-энантиомера — на 20 %.

Проникает в грудное молоко: при приёме матерью 10 мг кеторолака максимальная концентрация в молоке достигается через 2 часа после приёма первой дозы и составляет 7,3 л г/мл, через 2 часа после применения второй дозы кеторолака (при использовании препарата 4 раза в сутки) — 7,9 нг/л.

Метаболизм

Более 50 % введённой дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками, и р-гидроксикеторолак. Выводится на 91 % почками, 6 % — через кишечник.

Выведение

Период полувыведения у пациентов с нормальной функцией почек — в среднем 5,3 часа (2,4–9 часов после перорального приёма 10 мг).

Особые группы пациентов

Период полувыведения возрастает у пожилых пациентов и укорачивается у молодых.

Функция печени не оказывает влияния на период полувыведения. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме 19–50 мг/л (168–442 мкмоль/л) период полувыведения — 10,3–10,8 часа, при более выраженной почечной недостаточности — более 13,6 часа.

Общий клиренс составляет — 0,025 л/ч/кг; у пациентов с почечной недостаточностью при концентрации креатинина в плазме 19–50 мг/л — 0,016 л/ч/кг.

Не выводится путём гемодиализа.

Инстилляции в виде глазных капель

Всасывание

При инстилляции в виде глазных капель системная абсорбция низкая.

Распределение

Кеторолак активно распределяется в тканях глаза, при этом большая часть задерживается в тканях роговицы и склеры. Максимальная концентрация в тканях определяется через 0,5–1 час после применения, за исключением радужной оболочки и ресничного тела, где максимальная концентрация обнаруживается через 4 часа после применения.

Метаболизм

При системном применении кеторолак метаболизируется в печени. Метаболитами кеторолака являются: р-гидроксикеторолак, полярные метаболиты, а также глюкуронидный конъюгат кеторолака и ряд неизвестных метаболитов.

Выведение

Большая часть кеторолака выводится с мочой и незначительная — через кишечник.

Показания

Внутривенное и внутримышечное введение, пероральный приём

Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания.

Инстилляции в виде глазных капель

Симптоматическое лечение боли, ощущения инородного тела, жжения в глазу, фотофобия, слезотечения после рефракционной операции на роговице.

Местное применение

Для купирования болевого синдрома:

  • при травмах (ушиб мягких тканей, воспаление мягких тканей, в том числе и посттравматического происхождения, повреждение связок, бурсит, тендинит, эпикондилит, синовит);
  • при болях в мышцах (миалгия) и суставах (артралгия), невралгии, радикулите, ревматических заболеваниях.

Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

Противопоказания

Внутривенное и внутримышечное введение, пероральный приём

Повышенная чувствительность к кеторолаку; анамнестические данные о приступе бронхообструкции, ринита, крапивницы после приёма ацетилсалициловой кислоты или иного нестероидного противовоспалительного препарата (полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительные препараты); гиповолемия (независимо от вызвавшей её причины); эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, пептические язвы, кровотечения или высокий риск их развития, гипокоагуляция (в том числе гемофилия), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит); тяжёлая печёночная недостаточность или активное заболевание печени; тяжёлая почечная недостаточность (креатинин сыворотки >700 мкмоль/л), прогрессирующее заболевание почек; подтверждённая гипокалиемия; декомпенсированная сердечная недостаточность, состояние после аортокоронарного шунтирования; обезболивание перед и во время проведения хирургических операций из-за высокого риска кровотечений; одновременный приём с пробенецидом, пентоксифиллином, солями лития; одновременное применение с антикоагулянтами, включая варфарин и гепарин; внутричерепное кровоизлияние или подозрение на него; подтверждённая гиперкалиемия; беременность, период родов, период грудного вскармливания; дети до 16 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Инстилляции в виде глазных капель

Гиперчувствительность к кеторолаку, ацетилсалициловой кислоте (в том числе в анамнезе), производным фенилуксусной кислоты, таким как диклофенак или другим нестероидным противовоспалительным препаратом, применяющимся в офтальмологии, а также другим системным нестероидным противовоспалительным препаратом; дети до 18 лет.

Наружное применение

Повышенная чувствительность к кеторолаку; мокнущие дерматозы, экзема, инфицированные или открытые раны (в месте нанесения геля); полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (указания в анамнезе на бронхоспазм, крапивницу или ринит, вызванные приёмом ацетилсалициловой кислоты); беременность (III триместр); период грудного вскармливания (лактации); детский возраст до 16 лет.

С осторожностью

Внутривенное и внутримышечное введение, пероральный приём

Гиперчувствительность к другим нестероидным противовоспалительным препаратам; бронхиальная астма; наличие факторов, повышающих токсичность в отношении желудочно-кишечного тракта (алкоголизм, курение, холецистит); послеоперационный период; хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, отёчный синдром, артериальная гипертензия; почечная недостаточность средней степени тяжести (креатинин сыворотки 300–700 мкмоль/л); холестаз; сепсис; системная красная волчанка; одновременный приём с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов; цереброваскулярные заболевания; дислипидемия, гиперлипидемия, сахарный диабет; заболевания периферических артерий; язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori; тяжёлые соматические заболевания; системные заболевания соединительной ткани; воспалительные заболевания кишечника вне обострения; одновременный приём пероральных глюкокортикостероидов (в том числе преднизолон), антикоагулянтов (в том числе варфарин), ангиагрегантов (в том числе клопидогрел), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в том числе циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин), пожилой возраст (старше 65 лет).

Инстилляции в виде глазных капель

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте, производным фенилуксусной кислоты и другим НПВС ввиду возможной перекрёстной чувствительности к кеторолаку; склонность к кровотечениям и сопутствующий приём препаратов, увеличивающих время кровотечения; больные с офтальмологическими осложнениями в послеоперационном периоде, с нарушением иннервации роговицы, дефектами эпителия роговицы, сахарным диабетом, заболеваниями слизистой оболочки глаз (например синдром сухого глаза), с сопутствующим ревматоидным артритом, а также при небольших промежутках между повторными офтальмологическими операциями ввиду высокого риска развития нежелательных реакций со стороны роговицы, которые могут угрожать потерей зрения.

Наружное применение

Обострение печёночной порфирии; эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; тяжёлая почечная/печёночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность; бронхиальная астма; пожилой возраст; беременность (I и II триместр).

Беременность и грудное вскармливание

Применение при беременности

Категория действия на плод по FDA — C.

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения кеторолака при беременности не проведено.

Применение нестероидных противовоспалительных средств может приводить к преждевременному закрытию боталлова протока у плода и, возможно, к длительной лёгочной гипертензии у новорождённого, задержке начала родовой деятельности и увеличению продолжительности родов. Регулярное применение нестероидных противовоспалительных средств в III триместре беременности может приводить к снижению тонуса и более слабым сокращениям матки.

Кеторолак противопоказан при беременности.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения кеторолака в период грудного вскармливания не проведено.

Кеторолак проникает в материнское молоко.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, схемы терапии, переносимости кеторолака, способа применения и лекарственной формы.

Взрослым при приёме внутрь — по 10 мг каждые 4–6 часов, в случае необходимости — по 20 мг 3–4 раза в сутки.

При внутримышечном введении разовая доза — 10–30 мг, интервал между введениями — 4–6 часов. Максимальная длительность применения — 2 суток.

Максимальные дозы: при приёме внутрь или внутримышечном введении — 90 мг/сут; для пациентов с массой тела до 50 кг, при нарушениях функции почек, а также для лиц старше 65 лет — 60 мг/сут.

Местно, закапывают в конъюнктивальный мешок оперированного глаза по 1 капле 4 раза в сутки по мере необходимости для устранения клинических симптомов в течение не более 4 дней после проведения рефракционной операции на роговице.

Побочные действия

Внутривенное и внутримышечное введение

Со стороны пищеварительной системы

Часто — гастралгия, диарея; стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; нечасто — снижение аппетита, тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в том числе с перфорацией и/или кровотечением, которые могут проявляться в виде боли в животе, спазма или жжения в эпигастральной области, крови в кале или мелены, рвоты с кровью или по типу «кофейной гущи», тошноты, изжоги и др.), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.

Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто — острая почечная недостаточность, боль в пояснице, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), учащение мочеиспускания, повышение или снижение объёма мочи, нефрит, отёки почечного генеза.

Со стороны органов чувств

Нечасто — снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в том числе нечёткость зрительного восприятия).

Со стороны дыхательной системы

Нечасто — бронхоспазм или одышка, ринит, отёк лёгких, отёк гортани (одышка, затруднение дыхания).

Со стороны центральной нервной системы

Часто — головная боль, головокружение, сонливость; нечасто — асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Часто — повышение артериального давления, ощущение сердцебиения.

Со стороны органов кроветворения

Нечасто — анемия, эозинофилия, лейкопения.

Со стороны системы гемостаза

Нечасто — кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.

Со стороны кожных покровов

Часто — кожная сыпь (включая макулопапулёзную), пурпура; нечасто — эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность нёбных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Местные реакции

Часто — жжение или боль в месте введения.

Аллергические реакции

Нечасто — анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или одышка, отёки век, периорбитальный отек, одышка, затруднённое дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Прочие

Часто — отёки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы тела), повышенное потоотделение; нечасто — отёк языка, лихорадка.

Пероральный приём

Со стороны пищеварительной системы

Часто — гастралгия, диарея; менее часто — стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко — снижение аппетита, тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в том числе с перфорацией и/или кровотечением — боль в животе, спазм иди жжение в эпигастральной области, кровь в кале или мелена, рвота с кровью или по типу «кофейной гущи», тошнота, изжога и др.), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.

Со стороны мочевыделительной системы

Редко — острая почечная недостаточность, боль в пояснице, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), учащение мочеиспускания, повышение или снижение объёма мочи, нефрит, отёки почечного генеза.

Со стороны органов чувств

Редко — снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в том числе нечёткость зрительного восприятия).

Со стороны дыхательной системы

Редко — бронхоспазм или диспноэ, ринит, отёк лёгких, отёк гортани (одышка, затруднение дыхания)

Со стороны центральной нервной системы

Часто — головная боль, головокружение, сонливость; редко — асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Менее часто — повышение артериального давления.

Со стороны органов кроветворения

Редко — анемия, эозинофилия, лейкопения.

Со стороны системы гемостаза

Редко — кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.

Со стороны кожных покровов

Менее часто — кожная сыпь (включая макулопапулёзную сыпь), пурпура, редко — эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность нёбных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Аллергические реакции

Редко — анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отёки век, периорбитальный отёк, одышка, затруднённое дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Прочие

Часто — отёки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы тела); менее часто — повышенное потоотделение, редко — отёк языка, лихорадка.

Инстилляции в виде глазных капель

Со стороны органа зрения

Часто — гиперемия конъюнктивы, инфильтраты роговицы, отёк тканей глаза и боль в глазах.

Со стороны нервной системы

Часто — головная боль.

Местное применение

Местные реакции

Зуд, крапивница, шелушение.

При нанесении геля на обширные участки кожи не исключено развитие системных побочных реакций — изжога, тошнота, рвота, диарея, гастралгия, изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта, повышение активности «печёночных» трансаминаз; головная боль, головокружение; задержка жидкости, гематурия; аллергические реакции (анафилактический шок, кожная сыпь); тромбоцитопения, лейкопения, анемия, агранулоцитоз, удлинение времени кровотечения.

Передозировка

Внутривенное и внутримышечное введение, пероральный приём

Симптомы

Боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение функции почек, метаболический ацидоз.

Лечение

Симптоматическая терапия. Диализ — малоэффективен.

Инстилляции в виде глазных капель

Передозировка обычно не ведёт к развитию симптомов, угрожающих жизненно важным органам и системам. При случайном проглатывании следует принять большое количество жидкости.

Местное применение

Случаи передозировки не описаны. При случайном приёме геля внутрь необходимо очистить желудок (вызвать рвоту, принять активированный уголь). Дальнейшее лечение, при необходимости, симптоматическое.

Взаимодействие

Сочетание с парацетамолом повышает нефротоксичность кеторолака.

Приём с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами, этанолом, кортикотропином, препаратами кальция увеличивает риск изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развития желудочно-кишечных кровотечений.

Одновременное назначение с антикоагулянтными средствами — производными кумарина и индандиона, гепарином, тромболитиками (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), антиагрегантными препаратами, цефалоспоринами, вальпроевой кислотой н ацетилсалициловой кислотой повышает риск развития кровотечений.

Снижает эффект гипотензивных и диуретических лекарственных средств (снижает синтез простагландинов в почках).

Назначение совместно с метотрексатом повышает гепато- и нефротоксичность (совместное их назначение возможно только при использовании низких доз последнего и контроле его концентрации в плазме).

При назначении с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в том числе с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности.

Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышает его концентрацию в плазме.

Повышает эффект наркотических анальгетиков.

Миелотоксические лекарственные средства усиливают проявления гематотоксичности кеторолака.

При использовании инстилляций в виде глазных капель кеторолак можно применять одновременно с другими офтальмологическими препаратами: антибиотиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы, циклоплегическими и мидриатическими препаратами.

Меры предосторожности

При совместном применении с другими нестероидными противовоспалительными препаратами может наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, артериальная гипертензия. Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24–48 часов.

Гиповолемия повышает риск развития побочных реакций со стороны почек. При необходимости можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.

Кеторолак не рекомендуется применять в качестве средства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания в акушерской практике.

Не использовать одновременно с парацетамолом более 5 дней. Больным с нарушением свёртывания крови назначают препарат только при постоянном контроле числа тромбоцитов, особенно в постоперационном периоде, требующих тщательного контроля гемостаза.

Ввиду наличия у некоторых НПВП влияния на агрегацию тромбоцитов, что может увеличивать время кровотечения, применение глазных форм НПВП (в том числе кеторолака) после офтальмологических хирургических вмешательств может повышать риск кровотечения в тканях глаза, в том числе, способствовать возникновению гифемы.

Для снижения риска развития нежелательных явлении со стороны желудочно-кишечного тракта следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.

При длительном местном применении НПВП возможно развитие кератита, истончение и разрушение роговичного эпителия, эрозии, язвенного поражения роговицы или её перфорации. Перечисленные явления могут угрожать потере зрения. У больных с признаками разрушения роговичного эпителия следует немедленно отменить приём кеторолака и тщательно контролировать состояние роговицы.

Применение местных НПВП в течение 24 часов и более перед хирургической операцией на роговице и более 14 дней после неё может повышать риск осложнений со стороны роговицы и их тяжесть.

Кеторолак в виде инстилляций не рекомендуется к применению у лиц, которые используют контактные линзы.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Следует воздержаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Классификация

Поделиться этой страницей

Подробнее по теме

Ознакомьтесь с дополнительной информацией о действующем веществе Кеторолак:

Информация о действующем веществе Кеторолак предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов, исключительно в справочных целях. Инструкция не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Содержащаяся здесь информация может меняться с течением времени. Наиболее точные сведения о применении препаратов, содержащих активное вещество Кеторолак, содержатся в инструкции производителя, прилагаемой к упаковке.