Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин

Для лансопразола, кларитромицина и амоксициллина была продемонстрирована активность в отношении большинства штаммов Helicobacter pylori как in vitro, так и в клинических условиях.

Лансопразол

Специфический ингибитор протонной помпы — H⁺/K⁺-АТФазы; метаболизируется в париетальных клетках желудка до активных сульфонамидных производных, которые инактивируют H⁺/K⁺-АТФазу. Блокирует заключительную стадию секреции хлористоводородной кислоты, снижая базальную и стимулированную секрецию, независимо от природы раздражителя. Обладая высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки желудка. Скорость и степень ингибирования базальной и стимулированной секреции хлористоводородной кислоты дозозависимы: pH начинает расти через 2–3 часа после приёма 30 мг; торможение продукции хлористоводородной кислоты при дозе 30 мг составляет 80–97 %. Не влияет на моторику желудочно-кишечного тракта. Ингибирующий эффект нарастает в первые 4 дня приёма. После прекращения приёма кислотность в течение 39 часов остаётся ниже 50 % базального значения, рикошетного увеличения секреции не отмечается. Секреторная активность восстанавливается через 3–4 дня после окончания приёма препарата. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона действует более продолжительно. Повышает концентрацию пепсиногена в сыворотке крови и угнетает выработку пепсина. Угнетение секреции сопровождается увеличением числа нитробактерий и повышением концентрации нитратов в желудочном секрете. Эффективен при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентной к блокаторам H₂-гистаминовых рецепторов. Обеспечивает быстрое заживление язвенных дефектов в двенадцатиперстной кишке (85 % дуоденальных язв заживают через 4 недели лечения при дозе 30 мг/сут).

Амоксициллин

Антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Ингибирует транспептидазу бактерий, участвующую в синтезе клеточной стенки бактерий; нарушает синтез пептидогликана (опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста; вызывает лизис бактерий.

Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. и аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp. Микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу, резистентны к действию амоксициллина.

Кларитромицин

Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком группы макролидов и оказывает антибактериальное действие, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей и подавляя синтез белка бактерий, чувствительных к нему.

Кларитромицин высокоэффективен in vitro в отношении как стандартных лабораторных штаммов бактерий, так и выделенных у больных в ходе клинической практики. Он проявляет высокую активность в отношении широкого ряда аэробных и анаэробных, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Минимальная подавляющая концентрация кларитромицина для большинства возбудителей меньше, чем минимальная подавляющая концентрация эритромицина.

В исследованиях in vitro показано, что кларитромицин высокоактивен в отношении Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, однако Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и другие неферментирующие лактозу грамотрицательные микроорганизмы, невосприимчивы к действию кларитромицина. Кларитромицин обладает антибактериальным действием против Helicobacter pylori; действие усиливается при нейтральном и кислом значениях pH.

Активность кларитромицина в отношении большинства штаммов перечисленных ниже микроорганизмов доказана как in vitro, так и в клинической практике при заболеваниях, перечисленных в разделе «Показания».

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae; Haemophilus parainfluenzae; Moraxella catarrhalis; Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae.

Микобактерии: Mycobacterium kansasii; Mycobacterium chelonae; Mycobacterium fortuitum; Mycobacterium avium complex (MAC) — комплекс, включающий Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare.

Бета-лактамазы не влияют на активность кларитромицина. Большинство штаммов стафилококков, резистентных к метициллину и оксациллину, обладают устойчивостью и к кларитромицину.

Чувствительность Helicobacter pylori к кларитромицину изучалась на изолятах Helicobacter pylori, выделенных от 104 пациентов, до начала терапии этим средством. У 4 из них были выделены резистентные штаммы Helicobacter pylori, у 2 — штаммы с промежуточной резистентностью, у остальных 98 пациентов штаммы Helicobacter pylori были чувствительны к кларитромицину.

Кларитромицин in vitro проявляет активность в отношении большинства штаммов перечисленных ниже микроорганизмов:

• аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae; Streptococcus spp. группы C, F, G; Streptococcus spp. группы viridans; Listeria monocytogenes;
• аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, Neisseria gonorrhoeae;
• анаэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens; Peptococcus niger; Propionibacterium acnes;
• анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteroides melaninogenicus;
• спирохеты: Borrelia burgdorferi; Treponema pallidum;
• кампилобактерии: Campylobacter jejuni;
• микобактерии: Mycobacterium leprae;

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14(R)-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин), который по отношению к гемофильной палочке (Н. influenzae) вдвое более активен, чем исходное соединение. Исходное соединение (кларитромицин) и его метаболит в сочетании могут оказывать как аддитивное, так и синергическое действие на Н. influenzae in vitro и in vivo, в зависимости от штамма бактерии.

Фармакокинетика при одновременном применении всех трёх компонентов комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин не исследовалась. При одновременном приёме клинически значимое взаимодействие между лансопразолом и амоксициллином, а также между лансопразолом и кларитромицином не отмечалось. Также отсутствует информация о концентрациях лансопразола, амоксициллина и кларитромицина в слизистой оболочке желудка при совместном приёме. Приведённые ниже данные о системной фармакокинетике получены на основании исследования отдельных компонентов комбинации.

Лансопразол

После назначения внутрь для лансопразола характерно быстрое всасывание, среднее значение максимальной плазменной концентрации (C_max) отмечалось приблизительно через 1,7 часа. C_max и AUC (Area Under Curve — площадь под кривой «концентрация-время») лансопразола были приблизительно пропорциональны при однократном пероральном приёме средства в дозах от 15 до 60 мг. Для лансопразола кумуляция не характерна; многократный приём не влияет на его фармакокинетику.

Абсолютная биодоступность лансопразола составляет 80 %. У здоровых испытуемых среднее значение периода полувыведения (T½) составило (1,5 ± 1) часа. При приёме препарата через 30 минут после еды отмечалось снижение C_max и AUC по сравнению с его приёмом натощак. Приём лансопразола перед едой не оказывал значимое влияние на фармакокинетику.

97 % лансопразола связывается с белками плазмы. Связывание лансопразола с белками плазмы отмечается при концентрациях от 0,05 до 5 мкг/мл.

Для лансопразола характерен выраженный метаболизм в печени. В количествах выше порога определения в плазме идентифицированы два его метаболита: гидроксилированные сульфинил- и сульфонпроизводные лансопразола. Антисекреторная активность данных метаболитов была очень низкой или отсутствовала. Предполагается трансформация лансопразола в две активные, не представленные в системном кровотоке формы, ингибирующие H⁺/K⁺-АТФазу и секрецию ионов H⁺ в париетальных клетках. T_½ лансопразола не влияет на продолжительность его действия на секрецию соляной кислоты в желудке. Таким образом, T_½ лансопразола из плазмы составляет менее 2 часов, в то время как продолжительность действия на желудочную секрецию превышает 24 часа.

Лансопразол выводится преимущественно кишечником.

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов отмечается снижение клиренса лансопразола, при этом отмечается увеличение T_½ на 50–100 %. В связи с тем, что среднее значение T_½ у пожилых пациентов сохраняется на уровне 1,9–2,9 часа, повторный приём препарата не приводит к его кумуляции. Для пожилых пациентов не характерно повышение плазменной концентрации лансопразола.

Почечная недостаточность

У пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью при приёме лансопразола в дозе 60 мг отмечалось уменьшение его связывания с белками плазмы на 1–1,5 %. Для пациентов с почечной недостаточностью характерно уменьшение T_½ и суммарного значения AUC (свободного и связанного лансопразола). Однако значение AUC для свободного лансопразола в плазме крови не соответствовали степени нарушения функции почек, при этом значения C_max и TC_max не отличались от таковых, наблюдаемых у пациентов без поражения почек.

Печёночная недостаточность

У пациентов с хроническими заболеваниями печени различной степени отмечалось увеличение среднего T_½ лансопразола с 1,5 до 3,2–7,2 часа. У пациентов с печёночной недостаточностью, находящихся в стабильном состоянии, отмечалось увеличение значений AUC до 500 % по сравнению со здоровыми испытуемыми. У пациентов с тяжёлой печёночной недостаточностью следует рассмотреть возможность уменьшения дозы этого средства.

Расовые особенности

Средние значения AUC, полученные при применении у пациентов из Азии, превышали таковые у пациентов из США; однако отмечалась высокая вариабельность показателей у отдельных пациентов. Также были получены сопоставимые значения C_max.

Амоксициллин

Амоксициллин сохраняет стабильность в присутствии соляной кислоты желудочного сока, кроме того, его можно принимать в независимости от приёма пищи. При пероральном приёме отмечается быстрое всасывание амоксициллина. Для амоксициллина характерно быстрое поступление в большинство биологических жидкостей и тканей за исключением головного мозга и цереброспинальной жидкости (кроме случаев менингита). T_½ амоксициллина составляет 61,3 минуты. Бóльшая часть амоксициллина выводится почками в неизменённом виде; при сопутствующем приёме пробенецида возможно замедление экскреции амоксициллина. Амоксициллин связывается с белками плазмы крови на 20 %. При пероральном приёме амоксициллина в дозе 500 мг его C_max в плазме составляет от 5,5 до 7,5 мкг/мл через 1–2 часа после приёма.

Приблизительно 60 % амоксициллина при пероральном приёме выводится почками в течение 6–8 часов.

Кларитромицин

Кларитромицин метаболизируется в системе цитохрома P4503А (изофермент CYP3A) печени. Абсолютная биодоступность составляет около 50 %. При многократном приёме кумуляции не обнаружено, и характер метаболизма в организме человека не изменяется.

Приём пищи непосредственно перед приёмом кларитромицина увеличивает его биодоступность на 25 %. В целом, это увеличение незначительно и имеет небольшое клиническое значение при правильном приёме рекомендованной дозы. Таким образом, кларитромицин можно принимать с пищей или без неё.

Исследования in vitro показали, что в среднем около 70 % кларитромицина связывается с белками сыворотки крови человека при его концентрациях 0,45–4,5 мкг/мл. При увеличении концентрации до 45 мкг/мл связывание кларитромицина снижалось до 41 %, что может свидетельствовать о насыщении центров связывания. Это явление наблюдалось только при концентрациях кларитромицина, значительно превышающих терапевтические.

При применении кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки максимальные C_ss кларитромицина и 14-гидроксикларитромицина в плазме достигались после приёма 5-й дозы и составляли в среднем 2,7–2,9 и 0,88–0,83 мкг/мл соответственно. T_½ кларитромицина и его основного метаболита составляли соответственно 4,5–4,8 и 6,9–8,7 часа.

При равновесном состоянии концентрация 14-гидроксикларитромицина не увеличивается пропорционально дозам кларитромицина, а T_½ кларитромицина и его основного метаболита увеличиваются с повышением дозы. Нелинейный характер фармакокинетики кларитромицина связан с уменьшением образования 14-гидроксилированного и N-деметилированного метаболитов при применении более высоких доз, что указывает на нелинейность метаболизма кларитромицина при приёме высоких доз.

Почками выводится около 37,9 % после приёма 250 мг и 46 % после приёма 1 200 мг кларитромицина, через кишечник — около 40,2 и 29,1 % соответственно.

Кларитромицин и 14-гидроксикларитромицин широко распределяются в тканях и жидкостях организма. После перорального приёма кларитромицина его содержание в спинномозговой жидкости остаётся невысоким (при нормальной проницаемости гематоэнцефалического барьера — 1–2 % от значения в сыворотке крови). Содержание в тканях обычно в несколько раз больше содержания в сыворотке крови.

Нарушения функции печени

У пациентов с умеренным и тяжёлым нарушением функционального состояния печени, но с сохранённой функцией почек коррекция дозы кларитромицина не требуется. C_ss в плазме крови и системный клиренс кларитромицина не отличается у больных данной группы и здоровых пациентов. C_ss 14-гидроксикларитромицина у людей с нарушениями функции печени ниже, чем у здоровых.

Нарушение функции почек

При нарушении функции почек увеличивается минимальное и максимальное содержание кларитромицина в плазме крови, T_½, AUC кларитромицина и 14-гидроксилированного метаболита. Константа элиминации и выведение с мочой уменьшаются. Степень изменений этих параметров зависит от степени нарушения функции почек. Пониженное выведение 14-гидроксилированного метаболита частично компенсируется увеличенным выведением кларитромицина почками, в результате чего C_ss кларитромицина у двух групп различается незначительно. Данные исследования показывают, что для пациентов со средними и тяжёлыми нарушениями функции печени, но со здоровыми почками, коррекция дозы не нужна.

Пациенты пожилого возраста

После многократного применения у пациентов пожилого возраста концентрация кларитромицина и его 14-гидроксилированного метаболита в крови выше, а выведение медленнее, чем у молодых людей. Изменения фармакокинетики у пожилых больных связаны, в первую очередь, с изменениями клиренса креатинина и функционального состояния почек, а не с возрастом пациентов.

Эрадикация Helicobacter pylori для снижения частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки.

• Установленная повышенная чувствительность к любым компонентам комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин, препаратам группы макролидов, пенициллинов, цефалоспоринов, карбопенемов;
• аллергический диатез, бронхиальная астма, поллиноз;
• инфекционный мононуклеоз;
• лимфолейкоз;
• одновременный приём со следующими препаратами: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин, эрготамин, дигидроэрготамин;
• одновременный приём со следующими препаратами: алпразолам, мидазолам, триазолам (пероральные лекарственные формы);
• порфирия;
• злокачественные образования желудочно-кишечного тракта;
• тяжёлая почечная недостаточность — клиренс креатинина менее 30 мл/мин;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, непереносимость фруктозы, дефицит сахаразы/изомальтазы (для лекарственных форм, содержащих лактозу);
• I триместр беременности;
• период кормления грудью;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

• Нарушения функции печени;
• нарушения функции почек средней и тяжёлой степени;
• пожилой возраст (пациенты старше 65 лет), так как возможно наличие бессимптомных нарушений функций печени и почек;
• миастения gravis (возможно усиление симптомов);
• кровотечения в анамнезе;
• II и III триместр беременности;
• одновременный приём с препаратами, которые метаболизируются печенью.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин при беременности не проведено.

В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.

Применение комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин в I триместре противопоказано. Применение в II и III триместрах возможно по назначению врача, в случае крайней необходимости и отсутствия альтернатив, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин в период грудного вскармливания не проведено.

Известно, что кларитромицин проникает в материнское молоко. Риск для грудного ребёнка не может быть исключён.

При необходимости приёма препарата грудное вскармливание необходимо прекратить.

Внутрь перед едой. Необходимо проглатывать каждую таблетку и капсулу целиком.

Рекомендованная доза для взрослых: кларитромицин 500 мг (1 таб.), амоксициллин 1 000 мг (2 капс.), лансопразол 30 мг (1 капс.) 2 раза в в сутки (утро и вечер) в течение 7–14 дней.

Наиболее распространёнными побочными действиями, встречаемыми в клинических исследованиях при одновременном приёме всех трёх компонентов комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин в течение 14 суток, были диарея, головная боль, нарушения вкусового восприятия.

Указанные ниже побочные действия характерны для каждого из компонентов комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Стенокардия, аритмия, брадикардия, нарушения мозгового кровообращения/инсульт, повышение и понижение артериального давления, мигрень, инфаркт миокарда, шок (циркуляторная недостаточность), синкопе, тахикардия, вазодилатация, желудочковая тахикардия, в том числе типа «пируэт», трепетание и мерцание желудочков, увеличение интервала QT на ЭКГ.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, боли в области живота, вздутие живота, рвота, диарея, диспепсия, дисфагия, энтерит, отрыжка, стеноз пищевода, запор, анорексия, сухость во рту, жажда, язва пищевода, эзофагит, изменение цвета кала, метеоризм, изменение цвета зубов, формирование безоаров, спазм кардии, увеличение активности печёночных ферментов, острый панкреатит, колит (в том числе язвенный, геморрагический/псевдомембранозный), желудочные узелки/полипы желёз дна желудка, гастрит, гастроэнтерит, желудочно-кишечные аномалии, перианальный зуд, заболевания желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечное кровотечение, кровоточивость дёсен, рвота кровью, увеличение аппетита, гиперсаливация, дёгтеобразный стул, язвы полости рта, патология прямой кишки, ректальные кровотечения, тенезмы, заболевания языка, глоссит, стоматит (в том числе язвенный), кандидоз слизистой оболочки ротовой полости, обесцвечивание языка и зубов, гепатотоксичность, печёночная недостаточность, гепатит, холелитиаз, холестатический гепатит, цитолитический гепатит, печёночно-клеточная и холестатическая желтуха, нарушение функции печени. Очень редко сообщалось о случаях печёночной недостаточности с летальным исходом в основном на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний и/или сопутствующей лекарственной терапии.

Со стороны дыхательной системы

Астма, бронхит, усиление кашля, одышка, носовые кровотечения, кровохарканье, икота, новообразования гортани, фарингит, заболевания плевры, пневмония, патология дыхательной системы, воспаление/инфекция верхних дыхательных путей, ринит, синусит, хрипы.

Нарушения метаболизма и питания

Подагра, обезвоживание, периферический отёк, гипергликемия/гипогликемия, увеличение/снижение массы тела.

Со стороны эндокринной системы

Сахарный диабет, зоб, гипотиреоз.

Со стороны мочеполовой системы

Интерстициальный нефрит, увеличение груди, боль в молочной железе, чувствительность молочной железы, дисменорея, дизурия, гинекомастия, импотенция, нефролитиаз, лейкоцитурия, меноррагия, заболевания полового члена, полиурия, заболевания яичек, боль в области уретры, частое мочеиспускание, инфекция мочевых путей, недержание мочи, нарушение мочеиспускания, вагинит, кристаллурия.

Со стороны скелетно-мышечной системы

Артралгия, артрит, заболевания костей, заболевания суставов, судороги нижних конечностей, скелетно-мышечная боль, миалгия, миозит, миастения, синовит.

Со стороны нервной системы

Головные боли, психотические расстройства, головокружение, тревожность, бессонница, кошмарные сновидения, звон в ушах, деперсонализация, галлюцинации, дезориентация, депрессия, судороги, психоз, ажитация, обратимая гиперактивность, амнезия, апатия, спутанность сознания, двоение в глазах, эмоциональная лабильность, односторонний паралич, повышенная агрессивность, гиперкинезия, гипестезия, снижение/увеличение либидо, нервозность, невроз, парестезии, нарушения сна, сонливость, нарушения мышления, тремор.

Со стороны органов чувств

Глухота, вертиго, потеря обоняния, искажение обонятельных ощущений, нарушение зрения, неясное зрение, конъюнктивит, сухость глаз, заболевания органа слуха, глазная боль, средний отит, паросмия, фотофобия, дегенерация сетчатки, искажение или потеря вкусовых ощущений, отсутствие вкусового восприятия, звон в ушах.

Со стороны кожи

Угревая сыпь, алопеция, контактный дерматит, сухость кожи, заболевания волос, заболевания ногтей, зуд, рак кожи, заболевания кожи, повышенное потоотделение.

Аллергические реакции

Реакции гиперчувствительности (сывороточная болезнь и сходные реакции, макулопапулёзная сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулёз, васкулит, крапивница, сыпь, токсический эпидермальный некролиз (в некоторых случаях со смертельным исходом), анафилактические реакции).

Общие

Астения, кандидоз, боль в спине, боль в груди (неуточнённая), озноб, отёки, лихорадка, гриппоподобный синдром, неприятный запах изо рта, инфекция (неуточнённая), недомогание, боль в области шеи, ригидность шейных мышц, боль (неуточнённая), боль в области таза.

Изменения лабораторных показателей

Увеличение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), увеличение концентрации глобулинов, анемия (в том числе апластическая, гемолитическая), гемолиз, лимфаденопатия, тромбоцитопения, увеличение содержания креатинина в крови, гипогликемия (при одновременном приёме гипогликемических лекарственных препаратов), агранулоцитоз, нейтропения, панцитопения, тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура, увеличение активности ГГТП, увеличение/снижение/нарушение соотношения лейкоцитов, изменение соотношения альбумины/глобулины, изменение содержания эритроцитов, гипербилирубинемия, эозинофилия, гиперлипидемия, увеличение/снижение уровня электролитов, увеличение/снижение концентрации Xc, увеличение содержания глюкокортикоидов, увеличение активности ЛДГ, увеличение/снижение/наличие аномальных тромбоцитов, увеличение концентрации гастрина. Также сообщалось о случаях нарушения состава мочи в виде альбуминурии, глюкозурии и гематурии. Кроме того, имеются сообщения об изменении отдельных лабораторных показателей.

Пациенты с ослабленным иммунитетом

Пациенты больные СПИДом и другие пациенты с ослабленным иммунитетом получали увеличенные дозы кларитромицина на протяжении длительного времени для лечения микобактериальных инфекций. Часто было сложно отличать побочные эффекты, возможно связанные с приёмом кларитромицина, от основных симптомов СПИДа и случайных заболеваний.

Для взрослых пациентов, принимавших в общей сложности 1 000 мг кларитромицина в день, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, нарушения вкусовых ощущений, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие кишечника, головная боль, запор, нарушения слуха, повышение активности ACT и АЛТ. Встречались следующие побочные эффекты: одышка, бессонница, сухость во рту, значимое снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови, повышение концентрации мочевины в крови.

В случае передозировки пациенту следует обратиться за медицинской помощью к врачу. Фармакологические предпосылки, а также исследования, указывающие на повышенную токсичность комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин по сравнению с отдельными компонентами, отсутствуют.

Лансопразол

Лансопразол не удаляется из кровотока посредством гемодиализа. В одном случае передозировки имел место приём лансопразола в дозе 600 мг без возникновения каких-либо нежелательных явлений.

Амоксициллин

В случае передозировки требуется прекращение приёма препарата и при необходимости проведение симптоматического лечения и поддерживающей терапии. Если передозировка произошла недавно и отсутствуют противопоказания, следует спровоцировать рвоту или принять другие меры с целью удалить содержимое желудка. В проспективном исследовании с участием 51 ребёнка, поступившего в центр по контролю отравлений, был сделан вывод о том, что передозировка амоксициллина в дозе менее 250 мг/кг не вызывает значимых клинических симптомов и не требует удаления содержимого желудка.

У небольшого количества пациентов после передозировки амоксициллина отмечался интерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности.

Также у взрослых и детей на фоне передозировки амоксициллина сообщалось о нескольких случаях кристаллурии, сопровождавшихся развитием почечной недостаточности. В случае передозировки требуется введение достаточного количества жидкости и подержание адекватного диуреза с целью снижения риска амоксициллининдуцированной кристаллурии. При отмене средства нарушение функции почек является обратимым. В связи со сниженным почечным клиренсом амоксициллина у пациентов с нарушениями функции почек более часто отмечаются его высокие концентрации в крови. Возможно удаление амоксициллина из кровотока посредством гемодиализа.

Кларитромицин

Приём большой дозы кларитромицина может вызывать симптомы нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе после приёма 8 г кларитромицина описаны изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

При передозировке следует проводить промывание желудка и симптоматическую поддерживающую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций организма. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывают существенное влияние на концентрацию кларитромицина в сыворотке, что характерно и для других лекарственных препаратов группы макролидов.

Лансопразол

Лансопразол способствует длительному подавлению желудочной секреции соляной кислоты и значительному снижению системных концентраций ингибитора протеазы ВИЧ атазанавира, для всасывания которого необходимо наличие соляной кислоты желудочного сока. Лансопразол способствует уменьшению выраженности терапевтического эффекта атазанавира и развитию резистентности ВИЧ. Таким образом, лансопразол и другие ингибиторы протонной помпы не следует применять совместно с атазанавиром. Теоретически возможно влияние лансопразола на абсорбцию других лекарственных средств, биодоступность которых зависит от pH желудочного сока (например кетоконазол, эфиры ампициллина, соли железа, дигоксин).

Метаболизм лансопразола осуществляется посредством системы цитохрома P450, особенно изоферментов CYP3A и CYP2C19. В исследованиях было продемонстрировано, что для лансопразола не характерно клинически значимое взаимодействие с другими лекарственными средствами, метаболизируемыми изоферментами системы цитохрома P450 (варфарин, феназон, индометацин, ибупрофен, фенитоин, пропранолол, преднизон, диазепам и кларитромицин) у здоровых пациентов. Данные соединения метаболизируются различными изоферментами системы цитохрома P450, к которым относятся CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A. При совместном приёме лансопразола и теофиллина (изоферменты CYP1A2, CYP3A) отмечалось умеренное увеличение клиренса теофиллина (10 %), маловероятно, что данное взаимодействие имеет клиническое значение. Тем не менее, у некоторых пациентов для достижения клинически эффективных концентраций лансопразола в крови требуется дополнительное титрование дозы теофиллина в начале и в конце терапии лансопразолом.

В исследовании однократный или многократный приём лансопразола в дозе 60 мг не влиял на фармакокинетику энантиомеров варфарина и протромбинового времени у здоровых испытуемых. Однако имеются сообщения об увеличении MHO и протромбинового времени у пациентов, одновременно получавших ингибиторы протонной помпы (например лансопразол) и варфарин. Увеличение MHO и протромбинового времени повышает риск развития кровотечений и даже наступления смерти. Пациентам, совместно получающим ингибитор протонной помпы и варфарин, может потребоваться мониторирование MHO и протромбинового времени.

Было показано, что для лансопразола клинически значимое взаимодействие с амоксициллином не характерно.

В перекрёстном исследовании изучался однократный приём 30 мг лансопразола и 20 мг омепразола, как изолированно, так и совместно с 1 г сукральфата; при совместном приёме отмечалось замедление всасывания ингибиторов протонной помпы на 17 и 16 % соответственно. В связи с полученными данными, ингибиторы протонной помпы следует принимать за 30 минут до приёма сукральфата. В клинических исследованиях проводился совместный приём антацидов и лансопразола в виде капсул замедленного высвобождения, при этом совместный приём не влиял на эффективность лансопразола.

Амоксициллин

Пробенецид

Снижает почечную клубочковую секрецию амоксициллина. Совместный приём амоксициллина и пробенецида может способствовать увеличению концентрации и продолжительности нахождения амоксициллина в плазме крови.

Хлорамфеникол, макролиды, сульфониламиды и тетрациклины

Хлорамфеникол, макролиды, сульфониламиды и тетрациклины могут оказывать влияние на бактерицидное действие пенициллинов. Лекарственное взаимодействие между указанными ЛС было продемонстрировано in vitro; однако его клиническая значимость точно не установлена.

Влияние препарата на данные лабораторных исследований

Высокие концентрации ампициллина в моче могут приводить к ложноположительным результатам при определении глюкозы в моче посредством тест-системы Clinitest®, раствора Бенедикта и раствора Феллинга. Так как возникновение данного эффекта возможно при приёме амоксициллина, рекомендуется применение методов, основанных на действии фермента глюкозоксидазы (например тест-система Clinistix®). При приёме ампициллина у беременных отмечалось транзиторное снижение плазменных концентраций общего конъюгированного эстриола, эстриола глюкоронида, конъюгированного эстрона и эстрадиола. Также данный эффект может возникать при приёме амоксициллина.

Кларитромицин

Применение следующих лекарственных средств совместно с кларитромицином противопоказано в связи с возможностью развития серьёзных побочных эффектов.

Цизаприд и пимозид

При совместном применении возможно увеличение концентрации цизаприда, увеличение интервала QT, появление аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию типа «пируэт».

Терфенадин и астемизол

При совместном применении возможно увеличение концентрации терфенадина/астемизола в крови, увеличение интервала QT, возникновение аритмий, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Эрготамин/дигидроэрготамин

При совместном применении возможны следующие эффекты, связанные с острым отравлением препаратами группы эрготамина: сосудистый спазм, ишемия конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему.

Влияние других препаратов на кларитромицин

Следующие лекарственные средства обладают доказанным или предполагаемым влиянием на концентрацию кларитромицина; в случае их совместного применения с кларитромицином может потребоваться коррекция доз или переход на альтернативное лечение.

Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Сильные индукторы системы цитохрома P450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, и таким образом понижать концентрацию кларитромицина в плазме и ослаблять терапевтический эффект, и вместе с тем увеличивать концентрацию 14-гидроксикларитромицина — метаболита, также являющегося микробиологически активным.

Флуконазол

Совместный приём флуконазола в дозе 200 мг ежедневно и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в день у 21-го здорового добровольца ведёт к увеличению минимальной средней C_ss и AUC кларитромицина на 33 и 18 % соответственно. При этом совместный приём значительно не влияет на среднюю C_ss активного метаболита 14-гидроксикларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина в случае сопутствующего приёма флуконазола не требуется.

Ритонавир

Фармакокинетическое исследование показывает, что совместный приём ритонавира в дозе 200 мг каждые 8 часов и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 часов ведёт к заметному подавлению метаболизма кларитромицина. При совместном приёме ритонавира C_max кларитромицина увеличивается на 31 %, C_min — на 182 % и AUC — на 77 %. Отмечено полное подавление образования 14-гидроксикларитромицина. Благодаря широкому терапевтическому диапазону, снижение дозы у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью целесообразно рассмотреть следующие варианты коррекции дозы: при клиренсе креатинина 30–60 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50 % (не более 500 мг кларитромицина в день). Пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу уменьшают на 75 %. Ритонавир не следует совместно принимать с кларитромицином в дозах, превышающих 1 г/сут.

Действие кларитромицина на другие ЛС

Антиаритмические препараты (хинидин и дизопирамид)

Возможно возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт» при совместном применении кларитромицина и хинидина или дизопирамида. При одновременном приёме кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль электрокардиограммы на предмет увеличения интервала QT, а также следует контролировать сывороточные концентрации этих лекарственных средств.

Взаимодействия, обусловленные изоферментом CYP3A

Совместный приём кларитромицина, который, как известно, ингибирует изофермент CYP3A, и лекарственных средств, первично метаболизирующихся изоферментом CYP3A, может ассоциироваться с взаимным повышением их концентраций, что может усилить или продлить как терапевтические, так и побочные эффекты. Кларитромицин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих препараты, являющиеся субстратами изофермента CYP3A, особенно если субстрат изофермента CYP3A имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или интенсивно метаболизируется этим изоферментом. В случае необходимости должна проводиться коррекция дозы лекарственного средства, принимаемого вместе с кларитромицином, а совместный приём некоторых препаратов противопоказан (см. «Противопоказания»). Также, по возможности, должен проводиться мониторинг сывороточной концентрации лекарственных средств, первично метаболизирующихся изоферментом CYP3A. Метаболизм следующих препаратов/классов осуществляется тем же изоферментом CYP3A, что и метаболизм кларитромицина: алпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, непрямые антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. К лекарственным средствам, взаимодействующим подобным образом через другие изоферменты системы цитохрома P450, относятся фенитоин, теофиллин и вальпроевая кислота.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

Как и другие макролиды, кларитромицин увеличивает концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (например ловастатин и симвастатин). Сообщалось о редких случаях рабдомиолиза у пациентов, принимавших эти средства совместно.

Омепразол

Кларитромицин (по 500 мг каждые 8 часов) исследовался у здоровых взрослых добровольцев в комбинации с омепразолом (по 40 мг ежедневно). При совместном применении кларитромицина и омепразола C_ss омепразола в плазме были увеличены (C_max, AUC_0–24 ч и T_½ увеличились на 30, 89 и 34% соответственно). Среднее значение pH в желудке в течение 24 часов составило 5,2 при приёме омепразола в отдельности и 5,7 при приёме омепразола совместно с кларитромицином. При приёме только 500 мг кларитромицина каждые 8 часов среднее значение C_ss составляло примерно 3,8 мг/мл, а среднее значение C_min — примерно 1,8 мг/мл, среднее значение AUC_0–8 ч для кларитромицина — 22,9 мг/мл. CT_max и T_½ составляли 2,1 и 5,3 часа соответственно при приёме 500 мг кларитромицина 3 раза в день. При приёме кларитромицина вместе с омепразолом значения C_max, S_min и AUC_0–8 ч для кларитромицина увеличились на 10, 27 и 15 % соответственно по сравнению с значениями, полученными при приеме кларитромицина вместе с плацебо.

C_ss кларитромицина на слизистой оболочке желудка через 6 часов после приёма средства была примерно в 25 раз выше при приёме кларитромицина и омепразола по сравнению с приёмом только кларитромицина. Через 6 часов после приёма средства среднее значение концентрации кларитромицина в тканях желудка было в 2 раза выше при приёме кларитромицина с омепразолом по сравнению с приёмом кларитромицина вместе с плацебо.

Непрямые антикоагулянты

Возможно усиление действия пероральных антикоагулянтов. Если пациенты одновременно получают кларитромицин и непрямые антикоагулянты, следует тщательно контролировать протромбиновое время.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Каждый из этих ингибиторов ФДЭ метаболизируется, по крайней мере частично, с участием изофермента CYP3A. В то же время изофермент CYP3A может ингибироваться в присутствии кларитромицина. Совместное применение кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению ингибирующего воздействия на ФДЭ. При применении этих лекарственных препаратов совместно следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила, тадалафила и варденафила.

Теофиллин, карбамазепин

Возможно повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в системном кровотоке.

Толтеродин

Первичный метаболизм толтеродина осуществляется через изофермент CYP2D6. Однако у части популяции, лишённой изофермента CYP2D6, метаболизм происходит через изофермент CYP3A. В этой группе населения подавление изофермента CYP3A приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке. В популяции с низкой активностью изофермента CYP2D6 может потребоваться сокращение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов изофермента CYP3A, таких как кларитромицин.

Триазолобензодиазепины (например алпразолам, мидазолам, триазолам)

При совместном применении мидазолама и кларитромицина (500 мг 2 раза в день) отмечалось увеличение AUC мидазолама: в 2,7 раза после внутривенного введения мидазолама и в 7 раз — после перорального приёма. Необходимо избегать совместного приёма пероральной формы мидазолама и кларитромицина. Если при внутривенном введении мидазолама одновременно назначен кларитромицин, следует тщательно контролировать состояние пациента для возможной коррекции дозы. Такие же меры предосторожности необходимо применять и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются изоферментом CYP3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от изофермента CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), маловероятно клинически значимое взаимодействие с кларитромицином.

При совместном применении кларитромицина и триазолама возможно воздействие на центральную нервную систему, например сонливость и спутанность сознания.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Колхицин

Колхицин является субстратом как изофермента CYP3A, так и белка-переносчика, ответственного за выведение препарата, Р-gp. Известно, что кларитромицин и другие макролиды ингибируют изофермент CYP3A и P-gp. При совместном приеме кларитромицина и колхицина ингибирование P-gp и/или изофермента CYP3A может привести к усилению эффекта колхицина.

Зарегистрированы постмаркетинговые сообщения о случаях передозировки колхицина при его одновременном приеме с кларитромицином, особенно у пожилых пациентов. Некоторые из описанных случаев происходили у пациентов с почечной недостаточностью. Как сообщалось, некоторые случаи заканчивались летальным исходом.

Дигоксин

Предполагается, что дигоксин является субстратом для P-gp. Известно, что кларитромицин ингибирует P-gp. При совместном приёме кларитромицина и дигоксина ингибирование P-gp кларитромицином может привести к усилению действию дигоксина. Совместный приём дигоксина и кларитромицина также может привести к повышению концентрации дигоксина в сыворотке у пациентов, к развитию клинических симптомов передозировки дигоксина, включая потенциально летальные аритмии. При совместном приёме кларитромицина и дигоксина следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке.

Зидовудин

Одновременный пероральный приём кларитромицина в виде таблеток и зидовудина взрослыми ВИЧ-инфицированными пациентами может привести к снижению C_ss зидовудина. Поскольку кларитромицин влияет на всасывание зидовудина при пероральном приёме, взаимодействия можно в значительной степени избежать путём подбора доз кларитромицина и зидовудина. Этот вид взаимодействия не встречается у ВИЧ-инфицированных детей, получающих кларитромицин в виде суспензии совместно с зидовудином.

Двунаправленное взаимодействие лекарственных препаратов

Атазанавир

Кларитромицин и атазанавир являются субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A. Существует свидетельство двунаправленного взаимодействия этих препаратов. Одновременный прием кларитромицина (500 мг 2 раза в день) и атазанавира (400 мг 1 раз в день) может привести к увеличению AUC атазанавира на 28 %, двукратному увеличению AUC кларитромицина, уменьшению AUC 14-гидроксикларитромицина на 70 %. Благодаря широкому терапевтическому диапазону кларитромицина у больных с нормальной почечной функцией не требуется уменьшения дозы. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50 %. Пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу уменьшают на 75 %. Кларитромицин в дозах, превышающих 1 000 мг/сут, нельзя применять совместно с ингибиторами протеазы ВИЧ.

Итраконазол

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A. Кларитромицин может увеличить концентрацию итраконазола в плазме, в то время как итраконазол может увеличить концентрацию кларитромицина. Пациентов, одновременно принимающих итраконазол и кларитромицин, следует тщательно обследовать на наличие симптомов усиления или увеличения длительности фармакологических эффектов этих средств.

Саквинавир

Кларитромицин и саквинавир являются субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A. Одновременное применение кларитромицина (500 мг 2 раза в день) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1 200 мг 3 раза в день) может вызвать увеличение AUC и C_ss саквинавира на 177 и 187 % соответственно в сравнении с приёмом саквинавира в отдельности. Значения AUC и C_max кларитромицина были приблизительно на 40 % выше, чем при приёме кларитромицина в отдельности. При совместном применении этих двух средств в течение ограниченного времени в дозах/составах, указанных выше, коррекция дозы не требуется. Результаты исследования лекарственных взаимодействий с применением саквинавира в мягких желатиновых капсулах могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении саквинавира в твёрдых желатиновых капсулах. Результаты исследования лекарственных взаимодействий при изолированном применении саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. При приёме саквинавира совместно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

Верапамил

При совместном приёме с кларитромицином возможны артериальная гипотензия, брадиаритмия и молочнокислый ацидоз.

В ходе лечения следует учитывать возможность возникновения грибковой или бактериальной суперинфекции. При возникновении суперинфекции следует прекратить приём комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин и начать соответствующую терапию.

Улучшение клинической симптоматики при приёме комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин не указывает на отсутствие онкологического процесса в желудке. Улучшение клинического состояния при применении этой комбинации при отсутствии подтверждённой или предполагаемой на основании объективных признаков бактериальной инфекции, а также с целью профилактики маловероятно; кроме того, при этом отмечается увеличение риска возникновения антибиотикорезистентных штаммов.

При применении комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин пациентам следует сообщить о необходимости проведения полного курса антибиотикотерапии, несмотря на частые улучшения в начале антибиотикотерапии. Пропуск приёма этой комбинации или незавершённость полного курса могут уменьшить эффективность лечения и увеличить вероятность возникновения штаммов, резистентных к комбинации Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин и другим антибактериальным средствам.

Амоксициллин

Можно ожидать, что, как и при приёме других пенициллинов, большинство нежелательных явлений будет представлено явлениями гиперчувствительности. Наиболее часто данные явления отмечаются у пациентов с ранее зарегистрированной гиперчувствительностью к пенициллинам, а также у пациентов с аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой, сенной лихорадкой или крапивницей в анамнезе. Контроль реакций гиперчувствительности может быть достигнут путём приёма антигистаминных средств и при необходимости — системных глюкокортикоидов. При возникновении данных реакций требуется отмена амоксициллина, за исключением случаев, когда, по мнению врача, состояние пациента является жизнеугрожающим и эффективной является только терапия амоксициллином.

Есть сообщения о тяжёлых и смертельных (редко) случаях реакций гиперчувствительности (анафилаксии) у пациентов, получавших препараты пенициллинового ряда, несмотря на то что анафилактические реакции чаще возникают при парентеральном введении, они были зарегистрированы у пациентов, получавших лекарственные средства пенициллинового ряда перорально. Данные реакции чаще отмечаются у пациентов с гиперчувствительностью к препаратам группы пенициллина в анамнезе и/или у пациентов с поливалентной аллергией.

Имеются сообщения о развитии тяжело протекающих реакций гиперчувствительности у пациентов, получавших цефалоспорины, с гиперчувствительностью к пенициллинам в анамнезе. До начала терапии следует провести тщательный опрос о предшествующих реакциях гиперчувствительности, вызванных приёмом пенициллинов, цефалоспоринов, а также воздействием других аллергенов. При возникновении аллергической реакции следует прекратить приём средства и приступить к соответствующей терапии.

При развитии тяжёлых анафилактических реакций, требующих экстренного лечения с применением эпинефрина, кислорода, внутривенного введения глюкокортикоидов, при наличии показаний следует провести восстановление проходимости дыхательных путей, в том числе с проведением интубации.

Кларитромицин

Возможно развитие перекрёстной резистентности между кларитромицином и другими препаратами группы макролидов, а также линкомицином и клиндамицином.

Длительный приём кларитромицина, как и других антибиотиков, может спровоцировать колонизацию с увеличением числа невосприимчивых бактерий и грибков. При появлении вторичной инфекции должна быть назначена адекватная терапия.

При лечении практически всеми антибактериальными средствами описаны случаи псевдомембранозного колита, тяжесть которого может варьировать от лёгкой до угрожающей жизни. Одним из симптомов псевдомембранозного колита является диарея, вызванная Clostridium difficile. Поэтому при появлении диареи после применения антибактериальных средств следует учитывать возможность такого заболевания.

После проведения курса антибиотикотерапии необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентом. Описывались случаи развития псевдомембранозного колита спустя 2 месяца после приёма антибиотиков.

Инфекции, вызванные Mycobacterium avium

C_ss кларитромицина и 14-гидроксикларитромицина, полученные для взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией при приёме дозы 500 мг каждые 12 часов, схожи с данными, полученными для неинфицированных пациентов.

Однако при больших дозах, которые могут потребоваться для лечения инфекций, вызванных Mycobacterium avium, концентрации кларитромицина были значительно выше, чем при обычных дозах. У взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимавших 1 000 и 2 000 мг/сут, поделённых на 2 дозы, значения C_ss кларитромицина варьировали от 2 до 4 и от 5 до 10 мг/мл соответственно. Было обнаружено, что T_½ увеличились при более высоких дозах по сравнению с обычными дозами в нормальных условиях. Данные о более высоких концентрациях в плазме и увеличенных T_½, полученные для этих доз, подтверждают известные данные о нелинейности в фармакокинетике кларитромицина.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как комбинация Кларитромицин + Лансопразол + Амоксициллин может вызывать головокружение и другие побочные эффекты, которые могут влиять на указанные способности.

Исследования способности к вождению автотранспорта и управлению механизмами не проводились.

• АТХ

  A02BD07

• Фармакологические группы

  Ингибиторы протонного насоса в комбинации с другими препаратами

  Макролиды и азалиды в комбинации с другими препаратами

  Пенициллины в комбинации с другими препаратами

• Код МКБ 10

  K25 Язва желудка

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)