Ламивудин

Фармакологическое действие

Ламивудин — противовирусный препарат. Селективно подавляет репликацию ВИЧ-1 и ВИЧ-2 in vitro. Проникает в клетки, индуцированные вирусом, переходит в активную форму — ламивудин 5-трифосфат, которая является слабым ингибитором РНК- и ДНК-зависимой обратной транскриптазы ВИЧ. Ингибирует альфа-, бета- и гамма-ДНК-полимеразы. Не нарушает метаболизм клеточных дезоксинуклеотидов, обладая слабым влиянием на содержание ДНК. Устойчивые штаммы вируса появляются через 12 недель монотерапии; резистентность обусловлена заменой в 184 положении обратной транскриптазы изолейцина на валин.

Активен в отношении клинических штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину. Обладает более высоким, чем зидовудин, терапевтическим индексом in vitro (слабее, чем зидовудин, угнетает клетки-предшественники костного мозга, а также оказывает менее выраженное цитотоксическое действие на лимфоциты периферической крови, лимфоцитарные и моноцитарно-макрофагальные клеточные линии).

Ламивудин высокоактивен в отношении вируса гепатита B (HBV) во всех исследованных линиях клеток и у всех экспериментально инфицированных животных.

Фармакокинетика

Абсорбция

Ламивудин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность ламивудина у взрослых после приёма внутрь обычно составляет 80–85 %, у детей — 60–68 %. Максимальная плазменная концентрация (C_max) после перорального приёма 4 мг/кг/сут — 175 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (TC_max) — 1 час. Присутствие пищи в желудке замедляет абсорбцию (в 3–3,5 раза увеличивает TC_max и вызывает снижение C_max до 47 %, однако значительного влияния на биодоступность не оказывает).

Распределение и связывание с белками плазмы крови

Связь с белками плазмы — 35 %; на поверхности эритроцитов адсорбируется до 57 % дозы. Объём распределения — 1,3 л/кг. Проникает в центральную нервную систему и спинномозговую жидкость через 2–4 часа после перорального приёма. У детей концентрация в спинномозговой жидкости составляет 10–17 % соответствующей нестабильной концентрации в сыворотке крови.

Биотрансформация и элиминация

Подвергается незначительному (5 %) метаболизму в печени с образованием неактивного транссульфоксид метаболита. Метаболизируется в клетках в 5-трифосфат, показатели периода полувыведения (T_½) которого составляют 10,5–15,5 часа. Системный клиренс — 0,32 л/ч/кг; T_½ — 5–7 часов. Выводится почками —- 70 % в неизменённом виде (путём секреции в канальцах), печенью — 10 %.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

Выведение снижается при хронической почечной недостаточности.

Пациенты с нарушением функции печени

Данные о применении ламивудина у пациентов с умеренной и тяжёлой печёночной недостаточностью свидетельствуют о том, что нарушение функции печени существенно не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Дети

У детей от 3 месяцев до 12 лет концентрация в плазме ниже, чем у взрослых, при использовании в соответствующих дозах, что связано с более низкой биодоступностью — 65 % и повышенным клиренсом — 0,52 л/ч/кг. У новорождённых детей в возрасте 1 недели системный клиренс при приёме внутрь снижен по сравнению с детьми от 3 месяцев до 12 лет.

Пожилой возраст

Данные по фармакокинетике ламивудина у пациентов старше 65 лет отсутствуют.

Беременность

Фармакокинетика ламивудина у беременных не отличается от небеременных. Исследования показали, что ламивудин проникает через плаценту. Концентрация ламивудина в сыворотке новорождённых в момент рождения такая же, как в сыворотке матери и в крови из пуповины.

Показания

ВИЧ-инфекция у взрослых и детей (в составе комбинированной терапии с другими антиретровирусными препаратами);
хронический вирусный гепатит B на фоне репликации HBV у пациентов в возрасте 16 лет и старше.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ламивудину;
лактация (грудное вскармливание).

С осторожностью

Почечная и/или печёночная недостаточность;
панкреатит (в том числе в анамнезе);
периферическая нейропатия (в том числе в анамнезе);
беременность;
грудной возраст до 3 месяцев (опыт применения отсутствует).

Беременность и грудное вскармливание

Применение при беременности

Категория действия на плод по FDA — C.

Данных о безопасности ламивудина во время беременности в настоящее время недостаточно.

Исследования показали, что ламивудин проникает через плаценту.

Ламивудин следует применять при беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Данные исследований на кроликах свидетельствуют о возможном риске спонтанного аборта на ранних сроках беременности.

У новорождённых и детей в возрасте до 1 года, матери которых во время беременности и родов принимали препараты из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, описаны случаи незначительного транзиторного повышения концентрации молочной кислоты в сыворотке, очевидно обусловленного митохондриальной дисфункцией. Клиническое значение временного повышения концентрации молочной кислоты в сыворотке не установлено. Кроме того, сообщалось об очень редких случаях задержки развития, судорожного синдрома и других неврологических нарушений. Однако связь этих осложнений с приёмом нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы во время беременности и его влияние на постнатальное развитие не доказана. Поэтому ВИЧ-ифицированным женщинам во время беременности, тем не менее, рекомендуется принимать антиретровирусные препараты для профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Применение в период грудного вскармливания

Ламивудин выделяется с грудным молоком.

ВИЧ проникает в грудное молоко.

ВИЧ-инфицированным женщинам рекомендуется отказаться от кормления грудью, чтобы предотвратить передачу ВИЧ ребёнку.

Способ применения и дозы

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, возраста пациента, схемы терапии и лекарственной формы.

Побочные действия

Со стороны органов кроветворения

Нечасто — нейтропения, анемия, тромбоцитопения; очень редко — аплазия эритроидного ростка костного мозга.

Со стороны обмена веществ

Часто — повышение концентрации молочной кислоты в сыворотке, редко — лактоацидоз; перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки; частота развития зависит от множества факторов, в том числе от конкретной комбинации антиретровирусных препаратов.

Со стороны нервной системы

Часто — головная боль, бессонница; очень редко — парестезии; описаны случаи развития периферической нейропатии, однако связь этого осложнения с терапией ламивудином не доказана.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто — тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, диарея; редко—- панкреатит, хотя связь этого осложнения с терапией ламивудином не доказана; повышение активности сывороточной амилазы.

Со стороны гепатобилиарной системы

Нечасто — транзиторное повышение активности печёночных ферментов; редко — гепатит.

Со стороны кожи и её производных

Часто — сыпь, алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Часто — артралгия. мышечные нарушения; редко — рабдомиолиз.

Со стороны дыхательной системы и органов средостения

Часто — кашель, назальные симптомы.

Прочие

Часто — чувство усталости, недомогание, лихорадка.

Сообщалось о случаях остеонекроза у пациентов с такими факторами риска, как поздние стадии ВИЧ-инфекции или длительная комбинированная антиретровирусная терапия (частота встречаемости неизвестна).

Передозировка

Симптомы

Имеются немногочисленные данные о последствиях острой передозировки ламивудина у человека. Летальных исходов не отмечалось, состояние всех больных нормализовалось. Каких-либо специфических признаков или симптомов передозировки ламивудина выявлено не было.

Лечение

Рекомендуется контролировать состояние больного и проводить стандартную поддерживающую терапию. Поскольку ламивудин выводится из организма с помощью диализа, возможно применение непрерывного гемодиализа, однако специальных исследований не проводилось.

Взаимодействие

Вероятность метаболического взаимодействия ламивудина с другими препаратами крайне низка, поскольку ламивудин весьма слабо метаболизируется, в незначительной степени связывается с белками плазмы и выводится преимущественно почками в неизменённом виде.

Ламивудин выводится из организма преимущественно путём активной канальцевой секреции через систему транспорта органических катионов. Следует учитывать возможность взаимодействия ламивудина с препаратами, имеющими такой же механизм выведения, например с триметопримом. Другие препараты (например, ранитидин, циметидин) лишь частично выводятся с помощью указанного механизма и не взаимодействуют с ламивудином. Препараты, которые выводятся преимущественно путём активной почечной секреции через систему транспорта органических анионов или посредством клубочковой фильтрации, по-видимому, не вступают в клинически значимые взаимодействия с ламивудином.

Интерферон и рибавирин

Нет данных о возможном фармакокинетическом и фармакодинамическом взаимодействии при совместном назначении рибавирина и ламивудина, однако были отмечены фатальные случаи печёночной недостаточности у пациентов с ко-инфекцией (ВИЧ и гепатит C), получавших антиретровирусную терапию совместно с интерфероном альфа и рибавирином.

Зидовудин

При одновременном применении ламивудина и зидовудина наблюдается умеренное (на 28 %) увеличение C_max зидовудина в плазме, при этом AUC (Area Under Curve — площадь под кривой «концентрация-время») существенно не изменяется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Триметоприм/сульфаметоксазол

Одновременное применение триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 160/800 мг (ко-тримоксазол) повышает концентрацию ламивудина в плазме крови приблизительно на 40 % (за счёт взаимодействия с триметопримом). Однако, при отсутствии нарушения функции почек снижения дозы ламивудина не требуется. На фармакокинетику триметоприма и сульфаметоксазола ламивудин не влияет. Взаимодействие ламивудина с высокими дозами ко-тримоксазола, назначаемого для лечения пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза, не изучено.

Залцитабин

При одновременном назначении ламивудина и залцитабина ламивудин может ингибировать внутриклеточное фосфорилирование последнего. В связи с этим данная комбинация препаратов не рекомендуется.

Меры предосторожности

Лечение ламивудином должен проводить врач, имеющий опыт ведения больных с ВИЧ-инфекцией.

У детей до 3-х лет не рекомендуется применение таблетированных лекарственных форм, поэтому для лечения детей и тех больных, которым трудно проглатывать таблетки предназначена лекарственная форма раствор для приёма внутрь. Применение ламивудина в качестве монотерапии не рекомендуется. Пациентов следует предупредить о том, что лечение антиретровирусными препаратами, в том числе ламивудином, не предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или переливании крови. Поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности. У пациентов, получающих ламивудин или другие антиретровирусные препараты, могут развиться оппортунистические инфекции или другие осложнения, поэтому они должны находиться под тщательным наблюдением врача, имеющего опыт лечения ВИЧ- инфекции.

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушением функции почек средней и тяжёлой степени концентрация ламивудина в плазме повышена, вследствие снижения клиренса препарата, поэтому требуется коррекция дозы.

Панкреатит

Отмечено несколько случаев развития панкреатита у пациентов, получавших ламивудин. Однако остаётся неясным, вызвано ли это осложнение ламивудином или самой ВИЧ- инфекцией. При появлении боли в животе, тошноты, рвоты или характерных изменений биохимических показателей у пациента, получающего ламивудин, следует исключить панкреатит. Следует приостановить приём препарата до того момента, пока диагноз панкреатита не будет исключён.

Лактоацидоз/выраженная гепатомегалия с жировой дистрофией печени

У ВИЧ-инфицированных пациентов (преимущественно у женщин), принимавших антиретровирусные препараты из группы аналогов нуклеозидов в качестве монотерапии или в комбинации с ламивудином, описаны случаи лактоацидоза, который обычно сопровождался выраженной гепатомегалией и жировой дистрофией печени, в том числе, с летальным исходом. К симптомам, которые могут указывать на развитие лактоацидоза, относятся: общая слабость, потеря аппетита, внезапная необъяснимая потеря веса, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы (одышка). Лечение ламивудином всегда требует соблюдения осторожности, и особенно, при наличии у пациента факторов риска развития заболевания печени. В случае появления клинических или лабораторных признаков лактоацидоза или нарушения функции печени (включая гепатомегалию и жировую дистрофию печени даже в отсутствии выраженного повышения уровня печёночных трансаминаз) приём ламивудина следует прекратить.

Перераспределение подкожно-жировой клетчатки

У некоторых пациентов комбинированная антиретровирусная терапия может сопровождаться перераспределением/накоплением подкожно-жировой клетчатки, в том числе уменьшением количества периферической жировой клетчатки и увеличением висцерального жира, похуданием конечностей и лица, увеличением молочных желёз и отложением жира по задней поверхности шеи и спины («горб буйвола»), а также повышением концентрации липидов в сыворотке и уровня глюкозы в крови. Хотя один или несколько из перечисленных выше нежелательных реакций, связанных с общим синдромом, который часто называют липодистрофией, могут вызывать все препараты из классов ингибиторов протеазы и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, накопленные данные свидетельствуют о существовании различий между отдельными представителями указанных классов препаратов в способности вызывать эти нежелательные реакции. Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию; например, стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную, возможно синергичную роль, в развитии данного осложнения. Отдалённые последствия указанных нежелательных реакций в настоящее время не установлены. Клиническое обследование пациентов должно включать оценку физических признаков перераспределения жировой ткани. Следует также измерять концентрации липидов в сыворотке и уровень глюкозы в крови. Нарушения липидного обмена необходимо корректировать, руководствуясь их клиническими проявлениями.

Синдром восстановления иммунитета

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжёлым иммунодефицитом во время начала антиретровирусной терапии (APT) возможно обострение воспалительного процесса, обусловленного бессимптомной или вялотекущей оппортунистической инфекцией, что может стать причиной серьёзного ухудшения состояния или усугубления симптоматики. Как правило, подобные реакции наблюдались в первые недели или месяцы после начала антиретровирусной терапии. Наиболее значимые примеры — цитомегаловирусный ретинит, генерализованная и/или очаговая микобактериальная инфекция и пневмоцистная пневмония. Любые симптомы воспаления необходимо немедленно выявлять и без промедления начинать лечение. Также в условиях восстановления иммунитета возможно развитие аутоиммунных заболеваний (болезнь Грейвса, полимиозит, синдром Гийена-Барре), однако развитие данных заболеваний может регистрироваться и через несколько месяцев от начала лечения.

Смешанная инфекция, вызванная ВИЧ и вирусом гепатита B

У некоторых пациентов с хроническим гепатитом B после отмены ламивудина возможно появление клинических или лабораторных признаков рецидива гепатита, что может иметь тяжёлые последствия при декомпенсации функции печени. После окончания терапии ламивудином у пациентов с сочетанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, необходимо следить за биохимическими показателями функции печени и маркерами репликации вируса гепатита B.

Были отмечены случаи печёночной декомпенсации (некоторые со смертельным исходом) у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ-1/гепатит B, получавших комбинированную антиретровирусную терапию и интерферон альфа совместно с рибавирином или без рибавирина. У пациентов, получающих данную комбинированную терапию, следует внимательно следить за развитием токсических эффектов, особенно печёночной недостаточности. Возможно прекращение применение ламивудина, снижения дозы или отмена интерферона альфа, рибавирина при ухудшении клинических симптомов, в том числе печёночной недостаточности (например, >6 баллов по классификации Чайлд-Пью).

Профилактика после вероятного заражения ВИЧ

При вероятном заражении через кровь ВИЧ-инфицированного человека (например, через инъекционную иглу), необходимо срочно (в течение 1–2 часов от момента заражения) назначить комбинированную терапию зидовудином и ламивудином. В случае высокого риска заражения в схему антиретровирусной терапии должен быть включён препарат из группы ингибиторов протеазы. Профилактическое лечение рекомендуется проводить в течение 4 недель. Данных об эффективности профилактического лечения после случайного заражения ВИЧ накоплено недостаточно; контролируемых исследований не проводилось. Несмотря на быстрое начало лечения антиретровирусными препаратами, нельзя исключить возможность сероконверсии.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.