Метопролол

Метопролол — кардиоселективный β₁-адреноблокатор. Не оказывает мембраностабилизирующего действия и не обладает внутренней симпатомиметической активностью. Обладает гипотензивным, антиангиальным и антиаритмическим действием.

Блокируя в невысоких дозах β₁-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).

Общее периферическое сосудистое сопротивление в начале применения β-адреноблокаторов (в первые 24 часа после перорального приёма) увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности α-адренорецепторов и устранения стимуляции β₂-адренорецепторов), которое через 1–3 дня возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается.

Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением минутного объёма крови и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большее значение у больных с исходной гиперсекрецией ренина) и центральной нервной системы, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение артериального давления) и в итоге уменьшением периферических симпатических влияний. Снижает повышенное артериальное давление в покое, при физическом напряжении и стрессе. Гипотензивное действие метопролола развивается быстро (систолическое артериальное давление снижается через 15 минут, максимально — через 2 часа) и продолжается в течение 6 часов, диастолическое артериальное давление изменяется медленнее: стабильное снижение наблюдается после нескольких недель регулярного приёма.

Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения частоты сердечных сокращений (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической иннервации. Уменьшает число и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки. За счёт повышения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Антиаритмическое действие метопролола обусловлено устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV проведения (преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлениях через AV узел) и по дополнительным путям.

При суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии при функциональных заболеваниях сердца и тиреотоксикозе урежает частоту сердечных сокращений или даже может привести к восстановлению синусного ритма.

Предупреждает развитие мигрени.

В отличие от неселективных β-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие β₂-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен; выраженность атерогенного действия не отличается от действия пропранолола. При многолетнем приёме снижает концентрацию холестерина в крови. При применении в больших дозах (более 100 мг/сут) оказывает блокирующий эффект на оба подтипа β-адренорецепторов.

При внутривенной инфузии метопролола в течение 10 минут и более максимальное действие развивается через 20 минут, урежение сердечного ритма при дозах 5 и 10 мг составляет 10 и 15 % соответственно.

После приёма внутрь метопролол быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (95 %). Максимальная плазменная концентрация (C_max) достигается через 1–2 часа. После всасывания метопролол в значительной степени подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Интенсивно метаболизируется в печени при участии изоферментов системы цитохрома P450 с образованием некативных метаболитов. Биодоступность составляет 50 % при первом приёме внутрь и возрастает до 70 % при повторном применении. Приём пищи увеличивает биодоступность на 20–40 %. Биодоступность метопролола увеличивается при циррозе печени. Связь с белками плазмы крови — 10 %. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Проникает в грудное молоко в незначительных количествах. Период полувыведения (T_½) метопролола из плазмы составляет 3–4 часа и во время курса лечения не изменяется. Более 95 % принятой дозы выделяется почками, из них только 3 % — в неизменённом виде.

• Артериальная гипертензия умеренной и средней тяжести (монотерапия или в сочетании с другими антигипертезиными средствами);
• функциональные нарушения сердечной деятельности, сопровождающиеся тахикардией; ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда (вторичная профилактика — комплексная терапия), профилактика приступов стенокардии;
• нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия; желудочковая экстрасистолия);
• гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана;
• мигрень (профилактика);
• тиреотоксикоз (комплексная терапия);
• лечение акатизии, вызванной нейролептиками.

• Повышенная чувствительность к метопрололу или другим β-адреноблокаторам;
• AV-блокада II и III степени;
• сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, клинически значимая синусовая брадикардия;
• синдром слабости синусового узла (за исключением пациентов с постоянным водителем ритма);
• кардиогенный шок;
• тяжёлые нарушения периферического кровообращения, в том числе и при угрозе гангрены;
• артериальная гипотензия;
• метопролол противопоказан пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда при частоте сердечных сокращений менее 45 ударов в минуту, интервалом PQ более 0,24 секунд или систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт.ст.;
• при лечении суправентрикулярной тахикардии у пациентов с систолическим артериальным давлением менее 110 мм рт.ст.;
• пациентам, получающим β-адреноблокаторы, противопоказано внутривенное введение блокаторов «медленных» кальциевых каналов типа верапамила;
• постоянная или интермиттирующая терапия инотропными препаратами, действующими как β-адреномиметики;
• беременность;
• кормление грудью.

• AV блокада I степени;
• стенокардия Принцметала;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (эмфизема лёгких, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
• сахарный диабет;
• тяжёлая почечная недостаточность.
• отягощённый аллергологический анамнез;
• метаболический ацидоз;
• псориаз;
• феохромоцитома;
• миастения;
• депрессия;
• проведение общей анестезии;
• пожилой и детский возраст.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения метопролола при беременности не проведено.

Бета-адреноблокаторы уменьшают плацентарный кровоток, что может приводить к задержке внутриутробного развития, внутриутробной гибели плода, самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам.

Применение метопролола у беременных женщин противопоказано, за исключением случаев крайней необходимости, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

В случае применения метопролола во время беременности рекомендуется проводить соответствующее наблюдение за состоянием пациентки и плода. Как и другие гипотензивные средства, β-адреноблокаторы могут вызывать побочные эффекты, например, брадикардию у плода, новорождённых или детей, находящихся на грудном вскармливании, в связи с чем следует быть особенно осторожными при назначении β-адреноблокаторов в последний триместр беременности и непосредственно перед родами.

Лечение необходимо прерывать за 48–72 часа до родов. В тех случаях, когда это невозможно, необходимо обеспечивать строгое наблюдение за новорождёнными в течение 48–72 часов после родоразрешения.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения метопролола в период грудного вскармливания не проведено.

Метопролол выделяется в грудное молоко в незначительных количествах.

Рекомендуется прекратить кормление грудью в случае применения препарата.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, схемы терапии, переносимости метопролола и лекарственной формы.

Со стороны центральной нервной системы

Повышенная утомляемость, слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций; парестезии в конечностях (у больных с «перемежающейся хромотой» и синдромом Рейно), депрессия, беспокойство, снижение концентрации внимания, сонливость, бессонница, «кошмарные» сновидения, спутанность сознания или кратковременное нарушение памяти, миастения, галлюцинации, астения.

Со стороны органов чувств

Снижение зрения, снижение секреции слёзной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, звон в ушах, нарушение вкусовых ощущений.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Синусовая брадикардия, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания), ощущение сердцебиения; выраженное снижение артериального давления, снижение сократительной способности миокарда, временное усугубление симптомов хронической сердечной недостаточности (отёчность стоп и/или нижней части голеней, одышка), аритмии, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно), кардиалгия; усугубление ранее существовавших нарушений AV проводимости.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, рвота, боль в животе, сухость слизистой оболочки полости рта, диарея, запор, изменение вкуса, гепатит, нарушение функции печени.

Со стороны кожных покровов

Крапивница, кожный зуд, сыпь, обострение течения псориаза, псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотосенсибилизация, усиление потоотделения, обратимая алопеция.

Со стороны эндокринной системы

Гипогликемия (у больных, получающих инсулин), гипергликемия (у больных сахарным диабетом), гипотиреоз.

Со стороны дыхательной системы

Ринит, бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой, одышка при физическом усилии.

Прочие

Боль в спине или суставах, артралгия, редко — импотенция/сексуальная дисфункция.

Симптомы

Выраженная тяжёлая синусовая брадикардия, головокружение, AV блокада (вплоть до развития полной поперечной блокады и остановки сердца), снижение артериального давления, обморочные состояния, аритмия, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, остановка сердца, бронхоспазм, потеря сознания, кома, тошнота, рвота, цианоз. Первые признаки передозировки проявляются через 20 минут–2 часа после приёма препарата.

Лечение

Промывание желудка и назначение адсорбирующих средств; симптоматическая терапия: при выраженном снижении артериального давления — больной должен находиться в положении Тренделенбурга; в случае чрезмерного снижения артериального давления, брадикардии и сердечной недостаточности — внутривенно, с интервалом в 2–5 минут, β-адреностимуляторы — до достижения желаемого эффекта или внутривенно 0,5–2 мг атропина сульфата. При отсутствии положительного эффекта — допамин, добутамин или норэпинефрин. В качестве последующих мер возможно назначение 1–10 мг глюкагона, постановка трансвенозного интракардиального электростимулятора. При бронхоспазме следует ввести внутривенно стимуляторы β₂-адренорецепторов. При судорогах — медленное внутривенное введение диазепама. Гемодиализ неэффективен.

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжёлых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных, получающих лечение метопрололом.

Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства для внутривенного введения повышают риск развития анафилактических реакций.

Фенитоин при внутривенном введении, лекарственных средств для ингаляционной общей анестезии (производные углеводородов) повышают выраженность кардиодепрессивного действия и вероятность снижения артериального давления.

Изменяет эффективность инсулина и пероральных гипогликемических средств, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардию, повышение артериального давления).

Метопролола снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дифиллина) и повышает их концентрацию в плазме, особенно у больных с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения.

Гипотензивный эффект метопролола ослабляют нестероидные противовоспалительные препараты (задержка натрия и блокада синтеза простагландинов почками), глюкокортикостероиды и эстрогены (задержка натрия).

Сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин, БМКК (верапамил, дилтиазем), амиодарон и другие антиаритмические средства повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности.

Нифедипин может приводить к значительному снижению артериального давления.

Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и другие гипотензивные средства могут привести к чрезмерному снижению артериального давления.

Удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект кумаринов.

Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические средстваС (нейролептики), этанол, седативные и снотворные препараты усиливают угнетение метопрололом центральной нервной системы.

Не рекомендуется одновременное применение метопролола с ингибиторами МАО вследствие значительного усиления гипотензивного действия, перерыв в лечении между приёмом ингибиторов МАО и метопролола должен составлять не менее 14 дней.

Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития нарушений периферического кровообращения.

Контроль за больными, принимающими β-адреноблокаторы, включает наблюдение за частотой сердечных сокращений и артериальным давлением (в начале приёма метопролола — ежедневно, затем 1 раз в 3–4 месяца), концентрацией глюкозы в крови у больных диабетом (1 раз в 4–5 месяцев). Следует обучить больного методике подсчёта частоты сердечных сокращений и проинструктировать о необходимости врачебной консультации при частоте сердечных сокращений менее 50/мин.

Возможно усиление выраженности аллергических реакций (на фоне отягощённого аллергологического анамнеза) и отсутствие эффекта от введения обычных доз эпинефрина.

У пожилых пациентов рекомендуется осуществлять контроль функции почек (1 раз в 4–5 месяцев).

Может усилить симптомы нарушения периферического артериального кровообращения. Пациентам с нарушениями сердечного ритма, у которых систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., следует вводить внутривенно только при соблюдении особых мер предосторожности (существует риск дальнейшего снижения артериального давления). Отмену препарата проводят постепенно, сокращая дозу в течение 10 дней.

При артериальной гипертензии эффект наступает через 2–5 дней, стабильное действие отмечается через 1–2 месяца.

При стенокардии напряжения подобранная доза препарата должна обеспечивать частоту сердечных сокращений в покое в пределах 55–60 уд/мин, при нагрузке — не более 110 уд/мин. У «курильщиков» эффективность β-адреноблокаторов ниже.

При комбинированной терапии с клонидином приём последнего следует прекращать через несколько дней после отмены метопролола, во избежание гипертонического криза. При дозе выше 200 мг/сут уменьшается кардиоселективность.

Метопролол может маскировать некоторые клинические проявления тиреотоксикоза (например тахикардию). Резкая отмена у больных с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику.

При сахарном диабете может замаскировать тахикардию, вызванную гипогликемией. В отличие от неселективных β-адреноблокаторов практически не усиливает вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает восстановление концентрации глюкозы в крови до нормального уровня.

При необходимости назначения метопролола пациентам с бронхиальной астмой в качестве сопутствующей терапии используют β₂-адреностимуляторы; при феохромоцитоме — α-адреноблокаторы.

При необходимости проведения хирургического вмешательства необходимо предупредить анестезиолога о проводимой терапии (выбор препарата для общей анестезии с минимальным отрицательным инотропным действием), отмена препарата не рекомендуется.

Реципрокную активацию n. vagus можно устранить внутривенным введением атропина (1–2 мг).

Лекарственные препараты, снижающие запасы катехоламинов (например резерпин), могут усилить действие β-адреноблокаторов, поэтому больные, принимающие такие сочетания лекарственных средств, должны находиться под постоянным наблюдением врача на предмет выявления чрезмерного снижения артериального давления или брадикардии.

В случае появления у больных пожилого возраста нарастающей брадикардии (менее 50/мин), артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.), AV блокады, бронхоспазма, желудочковых аритмий, тяжёлых нарушений функции печени и почек необходимо уменьшить дозу или прекратить лечение. Рекомендуется прекращать терапию при появлении кожных высыпаний и развитии депрессии, вызванной приёмом β-адреноблокаторами.

Отмену препарата проводят постепенно, сокращая дозу в течение 10 дней. При резком прекращении лечения может возникнуть синдром «отмены» (усиление приступов стенокардии, повышение артериального давления). Особое внимание при отмене препарата необходимо уделить больным стенокардией.

Больные, пользующиеся контактными линзами, должны учитывать, что на фоне лечения β-адреноблокаторами возможно уменьшение продукции слёзной жидкости.

В период лечения метопрололом необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• АТХ

  C07AB02

• Фармакологическая группа

  Бета-адреноблокаторы

• Коды МКБ 10

  E05.9 Тиреотоксикоз неуточнённый

  F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

  G43 Мигрень

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I15 Вторичная гипертензия

  I20 Стенокардия [грудная жаба]

  I21 Острый инфаркт миокарда

  I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

  I25.2 Перенесённый в прошлом инфаркт миокарда

  I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана

  I42 Кардиомиопатия

  I47.1 Наджелудочковая тахикардия

  I47.2 Желудочковая тахикардия

  I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточнённая

  I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

  I49.4 Другая и неуточнённая преждевременная деполяризация

  I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточнённое

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)