Нифедипин

Нифедипин — селективный блокатор кальциевых каналов II класса, производное дигидропиридина. Оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и антигипертензивное действие. Уменьшает ток ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки коронарных и периферических артерий; в высоких дозах подавляет высвобождение ионов кальция из внутриклеточных депо. Уменьшает количество функционирующих каналов, не оказывая воздействия на время их активации, инактивации и восстановления.

Разобщает процессы возбуждения и сокращения в миокарде, опосредуемые тропомиозином и тропонином, и в гладких мышцах сосудов, опосредуемые кальмодулином. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток ионов кальция, нарушенный при ряде патологических состояний, прежде всего при артериальной гипертензии. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда без развития феномена «обкрадывания», активирует функционирование коллатераллей. Расширяя периферические артерии, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, тонус миокарда, постнагрузку, потребность миокарда в кислороде и увеличивает длительность диастолического расслабления левого желудочка. Практически не влияет на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и не обладает антиаритмической активностью. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы и увеличением частоты сердечных сокращений в ответ на периферическую вазодилатацию.

Время наступления эффекта: 20 минут — при пероральном приёме, 5 минут — при сублингвальном приёме содержимого капсул; длительность эффекта: 4–6 часов — для таблеток и капсул, 12–24 часа — для пролонгированных форм.

Абсорбция — высокая (более 92–98 %). Биодоступность — 40–60 %. Приём пищи повышает биодоступность. Обладает эффектом «первичного прохождения» через — печень.

Пролонгированная форма обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества в системный кровоток. Время достижения максимальной концентрации 1,6–4,2 часа, максимальная концентрация — 47–76 мг/мл. Связь с белками плазмы крови — 90 %.

Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Полностью метаболизируется в печени. В метаболизме препарата участвуют изоферменты CYP3A4, CYP3А5 и CYP3A7. Период полувыведения (T_½) — 3,8–16,9 часа. У пациентов с печёночной недостаточностью снижается общий клиренс и увеличивается период полувыведения. Выводится в виде неактивных метаболитов в основном почками (80 %) и с желчью (20 %).

Не кумулирует. Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на фармакокинетику. При длительном приёме (2–3 месяца) развивается толерантность к действию препарата.

Плазмаферез может усиливать элиминацию.

• Стенокардия (напряжения, стабильная без ангиоспазма, стабильная вазоспастическая, нестабильная вазоспастическая при неэффективности β-адреноблокаторов и нитратов);
• артериальная гипертензия (в том числе вазоренальная), купирование гипертонического криза;
• болезнь и синдром Рейно;
• спазм коронарных артерий (в ходе диагностических или терапевтических вмешательств — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, реканализация сосудов или аортокоронарное шунтирование);
• дифференциальная диагностика между функциональным и органическим стенозом коронарных артерий; гипертензия в «малом» круге кровообращения.

Повышенная чувствительность, к нифедипину (и другим производным дигидропиридина), артериальная гипотензия (систолическое артериальное — давление ниже 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, коллапс, выраженный аортальный или субаортальный стеноз, острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда (в течение первых 4 недель), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, выраженный аортальный стеноз, синдром слабости синусового узла, AV блокада II–III ст., одновременный приём рифампицина, беременность (до 20 недель), период лактации, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы), редкие наследственные заболевания непереносимости лактозы, лактазной недостаточностью, глюкозо-галактозной мальабсорбцией (для лекарственных форм содержащих лактозу).

Выраженный стеноз устья аорты или митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, выраженная брадикардия или тахикардия, синдром слабости синусового узла, злокачественная артериальная гипертензия, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, нестабильная стенокардия, одновременное назначение β-адреноблокаторов или сердечных гликозидов, одновременный приём рифампицина, тяжёлые нарушения мозгового кровообращения, нарушения функции печени и/или почек, гемодиализ (риск возникновения артериальной гипотензии), пожилой возраст.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения нифедипина при беременности не проведено.

Испытания на животных показали наличие эмбриотоксичности, плацентотоксичности, фетотоксичности и тератогенности при приёме нифедипина в течение и по окончании периода органогенеза.

Нифедипин проникает через плацентарный барьер.

В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.

Применение нифедипина у беременных женщин противопоказано, за исключением случаев крайней необходимости, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения нифедипина в период грудного вскармливания не проведено.

Нифедипин проникает в грудное молоко. Последствия у грудного ребёнка неизвестны.

Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.

Устанавливают индивидуально. Препарат назначают в средней дозе 10 мг (1 таб.) 1 раз/сут как в начале терапии, так и при продолжительном лечении. При необходимости дозу увеличивают до — 20 мг (2 таб.)/сут в 1–2 приёма.

Максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг.

В случае, если пациент забыл принять очередную дозу препарата, при следующем приёме не следует удваивать дозу.

У пациентов с нарушениями функции почек коррекции дозы обычно не требуется. Таблетки следует принимать целиком, не разламывая, запивая стаканом воды.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Часто — периферические отёки (стоп, лодыжек, голеней), симптомы вазодилатации (покраснение кожи лица, ощущение жара); нечасто — тахикардия, учащённое сердцебиение, выраженное снижение артериального давления, обморок; в отдельных случаях — боль за грудиной (стенокардия) вплоть до развития инфаркта миокарда, развитие или усугубление течения хронической сердечной недостаточности, аритмии.

Со стороны нервной системы

Очень часто — головная боль; часто — головокружение, сонливость; нечасто — астения, нарушение сна (в том числе бессонница), нервозность, повышенная утомляемость, дизестезии, тремор, лабильность настроения.

Со стороны пищеварительной системы

Часто — тошнота; нечасто — гастроинтестинальная и абдоминальная — боль (боль в области желудка и кишечника), диарея, запор, сухость слизистой оболочки полости рта, повышение аппетита; редко — гиперплазия дёсен (кровоточивость, болезненность, отёчность). При длительном приёме: нечасто — нарушения функции печени (внутрипеченочный холестаз, повышение активности «печёночных» трансаминаз), редко — желтуха; в отдельных случаях — недостаточность кардиального сфинктера.

Со стороны дыхательной системы

Нечасто — одышка, редко — отёк лёгких (затруднение дыхания, кашель, стридорозное дыхание).

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Редко — артралгия, отёчность суставов, миалгия, мышечные судороги.

Со стороны органов кроветворения

Редко — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура; очень редко — бессимптомный агранулоцитоз.

Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто — увеличение суточного диуреза, ухудшение функции почек (у пациентов с почечной недостаточностью).

Аллергические реакции

Часто — эритема; редко — кожный зуд, крапивница, экзантема, фотосенсибилизация, аутоиммунный гепатит; нечасто- ангионевротический отёк; в отдельных случаях — токсический эпидермальный некролиз.

Прочие

Редко — нарушение зрения (в том числе транзиторная потеря зрения на фоне максимальной концентрации нифедипина в плазме крови), боль в глазах, гипергликемия, гинекомастия (у пожилых пациентов, полностью исчезающая после отмены препарата), галакторея, эректильная дисфункция, увеличение, массы тела, озноб, носовое кровотечение, заложенность носа.

Симптомы

Головная боль, гиперемия кожи лица, длительное выраженное снижение артериального давления, подавление функции синусного узла, брадикардия, брадиаритмия.

Лечение

При тяжёлом отравлении (коллапс, угнетение синусного узла) проводят промывание желудка, назначают активированный уголь. Антидотом являются препараты ионов кальция: показано медленное внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата, с последующим переключением на длительную инфузию. При выраженном снижении артераильного давления — внутрвиенное введение допамина или добутамина. При нарушениях проводимости — атропин, изопреналин или искусственный водитель ритма. При развитии сердечной недостаточности — внутривенное введение строфантина. Катехоламины следует применять только при угрозе жизни (в связи с их пониженной эффективностью требуется высокая дозировка, вследствие чего возрастает опасность развития аритмии). Рекомендуется контроль за концентрацией в крови глюкозы (может снижаться высвобождение инсулина) и электролитов (ионы калия и кальция). Гемодиализ неэффективен.

Выраженность снижения артериального давления усиливается при одновременном применении других гипотензивных средств, нитратов, циметидина (в меньшей степени ранитидин), ингаляционных анестетиков и трициклических антидепрессантов. Лекарственные средства из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов могут ещё больше усиливать отрицательное инотропное действие (понижающее силу сердечного сокращения) таких антиаритмических средств как амиодарон и хинидин. Нифедипин вызывает понижение концентрации хинидина в плазме крови, после отмены нифедипина может произойти резкое повышение концентрации хинидина. Повышает плазменную концентрацию дигоксина и теофиллина, в связи с чем следует контролировать клинический эффект и содержание дигоксина и теофиллина в плазме крови.

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин и др.) снижают концентрацию нифедипина.

В сочетании с нитратами усиливается тахикардия. Гипотензивный эффект снижают симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты (подавление синтеза Pg в почках и задержка натрия и жидкости в организме), эстрогены (задержка жидкости в организме). Препараты кальция могут уменьшить эффект блокаторов «медленных» кальциевых каналов.

Нифедипин может вытеснять из связи с белками препараты, характеризующиеся высокой степенью связывания (в том числе непрямые антикоагулянты — производные кумарина и индандиона, противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, хинин, салицилаты, сульфинпиразон), вследствие чего может повышаться их концентрация в плазме крови.

Подавляет метаболизм празозина и других α-адреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление гипотензивного эффекта.

Нифедипин тормозит выведение винкристина из организма и может вызывать усилениепобочных действий винкристина, при необходимости дозу винкристина снижают.

Препараты лития могут усилить токсические эффекты (тошноту, рвоту, диарею, атаксию, тремор, шум в ушах).

Прокаинамид, хинидин и другие лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала Q–T могут повышать риск значительного удлинения интервала Q–T.

Грейпфрутовый сок подавляет метаболизм нифедипина в организме, в связи с чем, противопоказан их одновременный приём.

В период лечения необходимо воздерживаться от приёма алкоголя.

Несмотря на отсутствие у блокаторов «медленных» кальциевых каналов синдрома «отмены», перед прекращением лечения рекомендуется постепенное уменьшение доз.

Одновременное назначение β-адреноблокаторов необходимо проводить в условиях тщательного врачебного контроля, поскольку это может обусловить чрезмерное снижение артериального давления, а в некоторых случаях — усугубление явлений сердечной недостаточности.

Во время лечения возможны положительные результаты при проведении прямой реакции Кумбса и лабораторных тестов на антинуклеарные антитела.

Важное значение имеет регулярность лечения независимо от самочувствия, поскольку пациент может не чувствовать симптомы артериальной гипертензии.

Диагностическими критериями назначения препарата при вазоспастической стенокардии являются классическая клиническая картина, сопровождающаяся характерными изменениями электрокардиограммы (подъём сегмента ST); возникновение эргометрин-индуцированной стенокардии или спазма коронарных артерий; выявление коронароспазма при ангиографии или выявление ангиоспастического компонента, без подтверждения (например, при разном пороге напряжения или при нестабильной стенокардии, когда данные электрокардиограммы свидетельствуют о преходящем ангиоспазме).

Для пациентов с тяжёлой гипертрофической кардиомиопатией существует риск, увеличения частоты, тяжести проявления и продолжительности приступов стенокардии после приёма нифедипина; в данном случае необходима отмена препарата.

У пациентов, находящихся на гемодиализе, с высоким артериальным давлением, необратимой недостаточностью функции почек, с уменьшением объёма циркулирующей крови препарат следует применять осторожно, поскольку может произойти резкое падение артериального давления.

За пациентами с нарушенной функцией печени устанавливается тщательное наблюдение и при необходимости снижают дозу препарата и/или используют другие лекарственные формы нифедипина.

Следует иметь в виду, что в начале лечения может возникнуть стенокардия, особенно после недавней резкой отмены бета-адреноблокаторов (последние рекомендуется отменять постепенно).

Если во время терапии пациенту требуется провести хирургическое вмешательство под общей анестезией, необходимо проинформировать хирурга-анестезиолога о характере проводимой терапии.

При спектрофотометрической оценке нифедипин может привести к неверному выявлению увеличенного содержания ванилил-миндальной кислоты в моче, на исследования с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии влияния не оказывает.

При экстракорпоральном оплодотворении в отдельных случаях блокаторы «медленных» кальциевых каналов вызывали изменения в головной части сперматозоидов, что может привести нарушению функций сперматозоидов. В случаях, при которых повторное экстракорпоральное оплодотворение не осуществилось по неясной причине, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, включая нифедипин, считаются возможной причиной неудачи.

В период лечения нифедипином необходимо соблюдать осторожность, при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• АТХ

  C08CA05

• Фармакологическая группа

  Блокаторы кальциевых каналов

• Коды МКБ 10

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I15 Вторичная гипертензия

  I20 Стенокардия [грудная жаба]

  I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом

  I27 Другие формы лёгочно-сердечной недостаточности

  I42 Кардиомиопатия

  I73.0 Синдром Рейно

  J98.8 Другие уточнённые респираторные нарушения

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)