Нитроглицерин

Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счёте, приводит к расслаблению гладкой мышцы. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием оксида азота из молекул активного вещества в стенках артериол.

Действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счёт уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца, стенокардией. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счёт уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.

После приёма внутрь абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. При сублингвальном применении указанный эффект отсутствует, а терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение нескольких минут. Метаболизируется в печени при участии нитратредуктазы. Из метаболитов нитроглицерина динитропроизводные могут вызывать выраженную вазодилатацию; возможно, именно они определяют терапевтическое действие нитроглицерина при приёме внутрь.

Связывание с белками плазмы составляет 60 %. Период полувыведения (T_½) после приёма внутрь — 4 часа, при сублингвальном применении — 20 минут, после внутривенного введения — 1–4 минуты. Выводится преимущественно почками.

Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.

Для приёма внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда.

Для внутривенного введения: острый инфаркт миокарда, в том числе осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отёк лёгких.

Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.

Шок, коллапс, артериальная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, токсический отёк лёгких, повышение внутричерепного давления (в том числе при геморрагическом инсульте, после недавно перенесённой травмы головы), закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, повышенная чувствительность к нитратам.

У пациентов с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, при тяжёлой анемии, у пациентов пожилого возраста, а также при гиповолемии и выраженных нарушениях функции печени и почек (парентерально).

Применение нитроглицерина при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

Сублингвально, буккально, внутрь, накожно, внутривенно капельно. Дозу и схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, конкретной клинической ситуации, применяемой лекарственной формы.

Со стороны нервной системы и органов чувств

Головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечёткость зрения, обострение глаукомы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз)

Приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в том числе ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта

Сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,

Со стороны кожных покровов

Цианоз, гиперемия кожи.

Аллергические реакции

Зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).

Прочие

Гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты — приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; развитие толерантности.

Симптомы

Головная боль, головокружение, ощущение сильного давления в голове, необычная усталость или слабость, обморок, чувство жара или озноб, повышенное потоотделение, сердцебиение, тошнота и рвота, цианоз губ, ногтей или ладоней, одышка, гипотензия, слабый учащённый пульс, повышение температуры тела, увеличение внутричерепного давления (мозговые симптомы вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия.

Лечение

Перевод больного в горизонтальное положение (ноги поднимают выше уровня головы для увеличения венозного возврата к сердцу), промывание желудка (если с момента приёма внутрь прошло немного времени), плазмозаменители, внутривенное введение агонистов α-адренорецепторов (фенилэфрин). Следует избегать введения в качестве кардиотонического средства эпинефрина из-за возможности усиления шокоподобной реакции. Для ликвидации метгемоглобинемии используют кислород под давлением или 1 % раствор метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) в дозе 1–2 мг/кг, внутривенно. Рекомендуется мониторирование концентрации метгемоглобина в крови.

При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, β-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина.

При одновременном применении с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.

При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта нитроглицерина, который, в свою очередь, может уменьшать прессорный эффект симпатомиметиков (в результате возможна артериальная гипотензия).

При одновременном применении средств, обладающих антихолинергической активностью (в том числе трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.

Имеются ограниченные данные о том, что ацетилсалициловая кислота, применяемая в качестве анальгезирующего средства, повышает концентрацию нитроглицерина в плазме крови. Это может сопровождаться усилением гипотензивного эффекта и головными болями.

В ряде исследований наблюдалось уменьшение вазодилатирующего эффекта нитроглицерина на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Полагают, что возможно усиление антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты на фоне применения нитроглицерина.

При одновременном применении с нитроглицерина уменьшается действие ацетилхолина, гистамина, норэпинефрина.

На фоне внутривенного введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.

При одновременном применении возможно повышение биодоступности дигидроэрготамина и снижение антиангинального эффекта нитроглицерина.

При сочетании с новокаинамидом возможно усиление гипотензивного эффекта и развитие коллапса.

При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом — риск развития тяжёлой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином — возможен ортостатический коллапс; с этанолом — резкая слабость и головокружение.

При длительном применении возможно развитие толерантности к действию нитратов. Для предотвращения возникновения толерантности рекомендуют соблюдать 10–12-часовой перерыв в их применении в течение каждого 24-часового цикла.

Если при накожном применении нитроглицерина возникает приступ стенокардии, его следует купировать приёмом нитроглицерина под язык.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Может уменьшать скорость психомоторных реакций, что следует учитывать при вождении транспортных средств или занятиях другими потенциально опасными видами деятельности.

• АТХ

  C01DA02

• Фармакологическая группа

  Нитраты и нитратоподобные средства

• Коды МКБ 10

  H34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия

  I20 Стенокардия [грудная жаба]

  I21 Острый инфаркт миокарда

  I50.0 Застойная сердечная недостаточность

  I50.1 Левожелудочковая недостаточность

  I999 Диагностика болезней системы кровообращения

  J81 Лёгочный отёк

  K22.4 Дискинезия пищевода

  K59.8 Другие уточнённые функциональные кишечные нарушения

  K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита

  K82 Другие болезни желчного пузыря

  K83.9 Болезнь желчевыводящих путей неуточнённая

  K85 Острый панкреатит

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)