Панкурония бромид

Панкурония бромид — недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. Блокирует передачу импульсов с двигательных нервов на н-холинорецепторы скелетной мускулатуры. Паралич мышц развивается постепенно в следующей последовательности: поднимающие веко мышцы, жевательные мышцы, мышцы конечностей, мышцы живота, мышцы голосовой щели, межрёберные мышцы и диафрагма. Не вызывает мышечных подергиваний, в сравнении с другими миорелаксантами реже вызывает высвобождение гистамина (в очень редких случаях вызывает бронхоспазм и другие аллергические реакции); оказывает слабое м-холиноблокирующее действие. Специфическими антагонистами являются антихолинэстеразные средства. При внутривенном введении в начальной разовой дозе миорелаксирующее действие наступает в течение 1 минуты; время для интубации — через 2–3 минуты; максимум действия — в течение 3–4,5 минут (в зависимости от дозы); продолжительность максимального эффекта — 35–45 минут, увеличивается при повторных дозах, средняя продолжительность действия (период спонтанного восстановления 90 % сократительной способности скелетных мышц) — 60 минут.

Связь с белками плазмы — очень низкая. Объём распределения (V_d) — 241–280 мл/кг, клиренс — 1,1–1,9 мл/кг/мин, период полувыведения (T_½) — 89–161 минута. Незначительная часть подвергается метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов — 3-гидрокси-метаболита (активность в 2 раза ниже чем у исходного вещества), 17-гидрокси и 3,17-дигидрокси метаболитов (активность в 50 раз ниже, чем у исходного вещества). Экскретируется почками (40 % в неизменённом виде, 25 % — в виде 3-гидрокси метаболита, менее 5 % — в виде двух других метаболитов), 11 % выводится с желчью. У больных с нарушением функции печени увеличивается V_d (на 50 % по сравнению с исходным), уменьшается клиренс (на 22 %) и в 2 раза увеличивается T_½. У пациентов с почечной недостаточностью вдвое увеличивается T_½ и снижается клиренс на 60 %.

• Для релаксации скелетной мускулатуры при проведении хирургических операций (в том числе при кесаревом сечении);
• судорожный синдром (в том числе при столбняке; судороги, вызванные передозировкой другими лекарственными средствами или в результате воздействия электротока).

• Повышенная чувствительность к панкурония бромиду;
• миастения.

• Рак бронхов;
• тахикардия;
• дегидратация;
• нарушение КОС и электролитного баланса;
• почечная и/или печёночная недостаточность;
• гипертермия;
• гипотермия;
• нервно-мышечные заболевания: полиомиелит (остаточные явления), миастения gravis;
• нарушение функции дыхательной системы (в том числе угнетение дыхания);
• беременность;
• период грудного вскармливания.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения панкурония бромида при беременности не проведено.

Применение панкурония бромида возможно, если ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода. Применяется в оперативном акушерстве (кесарево сечение).

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения панкурония бромида в период грудного вскармливания не проведено.

Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.

Внутривенно.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний и состояния пациента. Взрослые: начальные дозы 40–100 мкг/кг; последующие дозы — 10–20 мкг/кг. Дети: 60–100 мкг/кг, поддерживающие дозы 10–20 мкг/кг.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Менее часто — повышение артериального давления, тахикардия; редко — снижение артериального давления; частота неизвестна — аритмия (в том числе брадикардия), злокачественный гипертонический криз.

Аллергические реакции

Менее часто — кожный зуд, кожная сыпь; редко — бронхоспазм, отёк, эритема; частота неизвестна — крапивница, ларингоспазм.

Местные реакции

Гиперемия и болезненность в месте введения

Прочие

Менее часто — слюнотечение; частота неизвестна — повышение внутриглазного давления, миоглобинемия и миоглобинурия, вызванные рабдомиолизом (особенно у детей могут привести к острой почечной недостаточности).

Симптомы

Чрезмерное снижение артериального давления, коллапс, нарушение самостоятельного дыхания, связанное с параличом дыхательных мышц, шок.

Лечение

Искусственная вентиляция лёгких, для устранения миорелаксирующего эффекта — ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин) в сочетании с м-холиноблокаторами (атропин); симптоматическая терапия.

Усиливает риск развития побочных действий сердечных гликозидов и солей лития, снижает эффективность β-адреноблокаторов.

Не усиливает артериальную гипотензию, вызываемую галотаном.

Нейтрализует чрезмерную брадикардию, вызванную препаратами для нейролептанальгезии, а также некоторые холинергические эффекты морфина, но повышает риск тахикардии и артериальной гипертензии.

Антидепрессанты, а также любой другой вид ингаляционной общей анестезии повышают риск развития нарушений сердечного ритма.

Эффект усиливают средства для общей анестезии (галотан, эфир, циклопропан, метоксифлуран, кетамин), недеполяризующие и деполяризующие миорелаксанты, аминогликозиды, полипептидные антибиотики (полимиксины, капреомицин), линкомицин, клиндамицин, прокаин внутривенно, лидокаин внутривенно, α-адреноблокаторы, тиамин, ингибиторы МАО, хинидин, протамин, фенитоин, имидазолы, метронидазол, нитроглицерин, диазепам, магния сульфат, наркотические анальгетики, препараты, вызывающие гипокалиемию (амфотерицин B, буметанид, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды, кортикотропин, этакриновая кислота, фуросемид, индапамид, тиазидные диуретики); усиливают и пролонгируют — β-адреноблокаторы, препараты лития.

Пропанидид, нейролептанальгезия, неостигмин, пиридостигмин, норэпинефрин, эпинефрин, азатиоприн, теофиллин, KCl, NaCl, CaCl₂, гепарин уменьшают эффект и продолжительность действия препарата.

Гидрокортизон и преднизон снижают эффект панкурония бромида (механизм неизвестен) и требуют увеличения его дозы или его замены на аналог.

Снижает эффект антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, пиридостигмин) и эдрофония хлорида (может потребоваться корректировка их доз).

Опиоидные анальгетики усиливают угнетение дыхания.

Высокие дозы суфентанила снижают потребность в высоких начальных дозах недеполяризующих миорелаксантах.

Недеполяризующие миорелаксанты предупреждают или снижают ригидность мышц, вызываемую высокими дозами опиоидных анальгетиков (в том числе алфентанилом, фентанилом, суфентанилом).

Снижает риск брадикардии и гипотензии, вызванных опиоидными анальгетиками (особенно на фоне вазодилататоров и/или β-адреноблокаторов), но у некоторых пациентов может усиливать риск тахикардии и артериальной гипертензии.

Ингаляционные анестетики (в том числе энфлуран, изофлуран) усиливают эффект (дозу периферических миорелаксантов следует снижать до ⅓–½ от обычно рекомендуемой).

Деполяризующие миорелаксанты, назначенные после введения панкурония бромида, могут вызвать как увеличение, так и уменьшение выраженности нервно-мышечной блокады. Недеполяризущие миорелаксанты повышают устойчивость к блокирующему действию деполяризующих миорелаксантов.

Применение деполяризующих миорелаксантов перед введением недеполяризующих миорелаксантов усиливают эффект последних (их применение должно быть отстрочено до тех пор, пока не снизится эффект от деполяризующих миорелаксантов).

На фоне применения панкурония бромида обязательно проведение искусственной вентиляции лёгких. После прекращения общей анестезии необходим контроль за глубиной и ритмом самостоятельного дыхания больного.

Эффект усиливается при гипокалиемии (вследствие тяжёлой рвоты, диареи, лечения диуретиками), гипермагниемии, гипокальциемии (вследствие массивных трансфузий), гипопротеинемии, дегидратации, ацидоза, гиперкапнии, кахексии.

Перед применением корректируют водно-электролитное равновесие и КОС.

Чтобы свести к минимуму кумулятивный эффект, поддерживающие дозы рекомендуется вводить только после того, как амплитуда мышечных сокращений восстановится до уровня не менее 25 % от контрольного значения.

При ожирении расчёт дозы должен учитывать только мышечную массу тела.

При миастении gravis используют наиболее низкие возможные дозировки.

Во время лечения у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к бромидам, может возникнуть перекрёстная чувствительность.

Длительное применение препарата у новорождённых может вызвать миопатию; однократное использование у недоношенных в ургентной хирургии — возникновение метгемоглобинемии. Адекватных и строго контролируемых исследований применения при беременности и лактации не проведено, о неблагоприятных эффектах до сих пор не сообщалось. Данных о проникновении препарата в грудное молоко нет. Исследования показали безопасность применения препарата при кесаревом сечении (панкурония бромид не влияет на показатели по шкале Апгар, тонус мышц плода, сердечно-сосудистую адаптацию новорождённого, хотя следует всегда иметь в виду потенциальную возможность угнетения дыхания и снижение мышечной активности у новорождённых).

При гипертермии возможно усиление и пролонгирование эффекта недеполяризующих миорелаксантов; при гипотермии — их снижение.

• АТХ

  M03AC01

• Фармакологическая группа

  н-Холинолитики (миорелаксанты)

• Коды МКБ 10

  A35 Другие формы столбняка

  Z40 Профилактическое хирургическое вмешательство

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)