Парацетамол + Трамадол

Комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав активными веществами.

Парацетамол

Анальгетик и антипиретик из группы анилидов, оказывает жаропонижающее действие. Блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 преимущественно в центральной нервной системе, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В воспалённых тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов в периферических тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно-солевой обмен (задержка натрия и воды) и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Трамадол

Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге, а также в желудочно-кишечном тракте; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Замедляет разрушение катехоламинов и стабилизирует их содержание в центральной нервной системе. Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением — антиноцицептивной систем организма. Угнетает кору мозга, оказывает седативное действие, угнетает кашлевой и дыхательный центры, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва; вызывает спазм гладких мышц сфинктеров.

Парацетамол

Абсорбция — высокая. Максимальная концентрация (C_max) 5–20 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (TC_max) 0,5–2 часа. Связь с белками плазмы — 15 %. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Менее 1 % от принятой кормящей матерью дозы парацетамола проникает в грудное молоко. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме достигается при его назначении в дозе 10–15 мг/кг.

Около 97 % препарата метаболизируется в печени: 80 % вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов (глюкуронида и сульфата парацетамола), 17 % подвергается гидроксилированию с образованием восьми активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом с образованием уже неактивных метаболитов. При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз. В метаболизме препарата также участвует изофермент CYP2E1.

Период полувыведения (T_½) — 1–4 часа. Выводится почками в виде метаболитов, около 3 % — в неизменённом виде. У пожилых больных снижается клиренс препарата и увеличивается T_½.

Трамадол

После приёма внутрь быстро и полно всасывается (90 %), абсолютная биодоступность — 68 %, Время достижения максимальной плазменной концентрации (TC_max) — 2 часа. Связь с белками плазмы — 20 %. Объём распределения (V_d) зависит от способа введения и составляет 306 и 203 л после перорального или внутривенного введения соответственно. Проходит через гематоэнцефалический барьер и другие гистогематические барьеры, включая плацентарный, секретируется в грудное молоко. Метаболизм осуществляется в печени с участием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4, в основном путём N- и О-деметилирования с последующей конъюгацией. Выявлено 11 метаболитов, один из них — моно-О-дезметилтрамадол (М1) — обладает фармакологической активностью. Экскретируется преимущественно почками (90 %, из них около 30 % — в неизменённом виде) и кишечником (около 10 %). При нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина менее 80 мл/мин) замедляется элиминация.

• Болевой синдром средней и сильной интенсивности различной этиологии, в том числе воспалительного, травматического, сосудистого происхождения;
• обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий.

• Повышенная чувствительность к парацетамолу или трамадолу;
• острая алкогольная интоксикация;
• интоксикация лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему (снотворными, наркотическими анальгетиками и психотропными препаратами);
• одновременный приём ингибиторов МАО (и в течение 2 недель после их отмены);
• тяжёлая печёночная и/или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин);
• неконтролируемая терапией эпилепсия;
• синдром отмены наркотических лекарственных средств;
• детский возраст (до 14 лет);
• беременность;
• период лактации.

• Шок;
• черепно-мозговая травма;
• внутричерепная гипертензия;
• склонность к судорожному синдрому (при контролируемой эпилепсии препарат может применяться только по жизненным показаниям);
• спутанность сознания неизвестной этиологии;
• дыхательная недостаточность;
• одновременный приём психотропных и анальгезирующих лекарственных средств центрального действия, местных анестетиков;
• заболевания желчевыводящих путей;
• доброкачественная гипербилирубинемия;
• вирусный гепатит;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• алкогольное поражение печени, алкоголизм;
• наркомания;
• симптомы «острого» живота неясного генеза;
• пожилой возраст (старше 75 лет).

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения комбинации Парацетамол + Трамадол при беременности не проведено. Неизвестно, оказывает ли препарат немедленное или отсроченное неблагоприятное воздействие на плод.

Применение препарата противопоказано.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения комбинации Парацетамол + Трамадол в период грудного вскармливания не проведено.

При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от лекарственной формы.

Со стороны центральной и периферической нервных систем

Головокружение, головная боль, заторможенность, парадоксальная стимуляция центральной нервной системы (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушение сна, спутанность сознания, нарушение координации движения, судороги центрального генеза (при одновременном назначении антипсихотических средств), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость походки.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальные боли, запор, диарея, затруднение при глотании; повышение активности печёночных ферментов, как правило, без развития желтухи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе, коллапс.

Со стороны эндокринной системы

Гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Со стороны мочевыделительной системы

Затруднение мочеиспускания, дизурия, задержка мочи. При длительном приёме в дозах, значительно превышающих рекомендованные — нефротоксичность (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).

Со стороны органов чувств

Нарушение зрения, вкуса.

Со стороны дыхательной системы

Диспноэ.

Со стороны кожных покровов

Мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны органов кроветворения

Сульфгемоглобинемия. При длительном приёме в дозах, значительно превышающих рекомендованные — апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз.

Аллергические реакции

Крапивница, зуд, отёк Квинке, экзантема, буллезная сыпь.

Прочие

Потливость, слабость, повышенная утомляемость, нарушение менструального цикла.

При длительном применении — развитие лекарственной зависимости (раздражительность, фобии, нервозность, нарушения сна, психотомоторная активность, тремор, дискомфорт в области желудка или кишечника).

При резком прекращении приёма возможно развитие — синдрома отмены.

Симптомы передозировки трамадола

Миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ.

Симптомы передозировки парацетамола

Острая передозировка развивается через 6–14 часов после приёма парацетамола, хроническая — через 2–4 суток в случае превышения дозы).

Симптомы острой передозировки

Диарея, снижение аппетита.

Симптомы хронической передозировки

Отёк мозга, гипокоагуляция, развитие ДВС-синдрома, гипогликемия, метаболический ацидоз, аритмия, коллапс; редко — нарушение функции печени, которое развивается молниеносно и может осложняться почечной недостаточностью (почечный тубулярный некроз).

Лечение

Промывание желудка и приём энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан), поддержание функций сердечно-сосудистой системы, обеспечить проходимость дыхательных путей. При угнетении дыхания (симптом передозировки трамадола) — налоксон, при судорогах — диазепам. Гемодиализ или гемофильтрация неэффективны при интоксикации трамадолом.

При появлении симптомов передозировки парацетамола: введение донаторов SH -групп и предшественников синтеза глутатиона — метионина через 8–9 часов после передозировки и N-ацетилцистеина — через 12 часов. Необходимость дальнейшего введения метионина, внутривенное введения N-ацетилцистеина определяется в зависимости от концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего после его приёма.

Совместное применение с опиоидными агонистами-антагонистами (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) снижает анальгезирующий эффект в результате конкурирующего действия на рецепторы, а также возникает риск синдрома отмены.

Препаратыа, угнетающие центральную нервную систему (в том числе снотворные, транквилизаторы), этанол — усиливают побочные эффекты, характерные для трамадола.

Индукторы микросомального окисления (в том числе карбамазепин, фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) уменьшают анальгезирующий эффект и его продолжительность.

Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию, вызванную тарамадолом.

Длительное использование барбитуратов снижает эффективность парацетамола.

Этанол способствует развитию острого панкреатита.

Длительное совместное использование парацетамола и других нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития нефропатии и почечного папиллярного некроза, наступления терминальной стадии почечной недостаточности.

Одновременное длительное назначение парацетамола в высоких дозах и салицилатов повышает риск развития рака почки или мочевого пузыря. Дифлунисал повышает концентрацию в плазме крови парацетамола на 50 % — риск развития гепатотоксичности.

Сопутствующее применение с лекарственными средствами, снижающими эпилептический порог (в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, нейролептики) — риск возникновения судорог.

Препараты, ингибирующие CYP3A4 (кетоконазол и эритромицин) могут замедлять метаболизм трамадола (N-деметилирование) и активного О-деметилированного метаболита.

Хинидин повышает концентрацию в плазме крови трамадола и снижает концентрацию О-деметилированного метаболита за счёт конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) снижают риск гепатотоксичности.

Скорость всасывания парацетамола увеличивается при приёме метоклопрамида или домперидона и снижается при приёме колестирамина.

Препарат при приёме в течение длительного времени усиливает эффект непрямых антикоагулянтов (варфарин и другие кумарины), что увеличивает риск развития кровотечений.

Пациент должен быть проинформирован о необходимости соблюдения режима дозирования. Не следует одновременно применять без консультации врача разные лекарственные препараты, содержащие трамадол и парацетамол.

У пациентов, склонных к злоупотреблению лекарственными средствами или возникновению лекарственной зависимости, лечение должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением в течение короткого периода.

В период лечения препаратом рекомендуется избегать приёма этанола. Риск развития гепатотоксичности и передозировки парацетамолом возрастает у пациентов с алкогольным гепатозом.

Во время длительного лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени.

Во время лечения препаратом следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Трамадол может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного допинг теста.

Трамадол с 1 января 2024 года относится к запрещённым WADA веществам в соревновательный период.

Глоссарий

• АТХ

  N02AX52

• Фармакологические группы

  Анилиды в комбинации с другими препаратами

  Опиоидные ненаркотические анальгетики в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  R52.0 Острая боль

  R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

  R52.2 Другая постоянная боль

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)