Понатиниб

Понатиниб является ингибитором кластерного региона точечного разрыва онкогена Абельсона (BCR-ABL) тирозинкиназы, обладающим высокой аффинностью к нативной BCR-ABL и мутантным формам киназы ABL. Понатиниб ингибирует активность тирозинкиназы ABL и мутантной формы T3I5I ABL со значениями концентрации полумаксимального ингибирования (IC₅₀) равными 0,4 и 2,0 нмоль/л, соответственно. Понатиниб in vitro ингибирует активность других клинически значимых киназ при значениях IC₅₀ <20 нмоль/л, включая киназы семейств FGFR, PDGFR и VEGFR, и киназы RET, FLT3, KIT. В доклинических исследованиях мутагенности концентрация понатиниба 40 нмоль/л была достаточной для ингибирования различных клеток, экспрессировавших все тестировавшиеся мутации BCR-ABL (в том числе ТЗ151), на более чем 50 % и подавления появления мутантных клонов. Понатиниб индуцировал уменьшение размеров опухоли и увеличивал выживаемость мышей, имевших опухоли, экспрессировавшие нативную форму BCR-ABL или мутантную форму ТЗ151.

В клеточных тестах применение понатиниба обеспечивало возможность преодоления резистентности к иматинибу, дазатинибу и нилотинибу, обусловленной мутациями киназного домена BCR-ABL. В клеточном тесте ускоренного мутагенеза не регистрировали мутаций BCR-ABL, которые характеризовались бы резистентностью к понатинибу в концентрации 40 нмоль/л.

При оценке зависимости между применяемыми дозами понатиниба и наблюдаемым профилем безопасности в исследовании 2 фазы было показано, что частота нежелательных явлений ≥3 степени (сердечной недостаточности, артериальных тромбозов, артериальной гипертензии, тромбоцитопении, панкреатита, нейтропении, кожных высыпаний, повышения активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышения активности аспартатаминотрансферазы (ACT), повышения активности липазы, миелосупрессии, артралгии) достоверно повышалась при увеличении дозы препарата с 15 мг до 45 мг, 1 раз в сутки.

Дополнительно к фактору дозы, такие факторы как возраст пациента и наличие в анамнезе ишемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета или гиперхолестеринемии, способствовали более высокой частоте случаев окклюзий артерий.

Влияние на функцию сердца

Способность понатиниба удлинять интервал QT оценивали у 39 больных лейкозами, получавших данный препарат в дозах 30 мг, 45 мг или 60 мг, 1 раз в сутки. В исследовании не было зафиксировано случаев клинически значимого изменения средней длительности интервала QTc (т.е. >20 мс) по сравнению с исходными значениями.

Клиническая эффективность

Безопасность и эффективность применения понатиниба у 449 пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) в хронической фазе (ХФ-ХМЛ, 267 пациентов), фазе акселерации (ФА-ХМЛ, 83 пациента) или при бластном кризе (БК-ХМЛ, 62 пациента) и у пациентов с положительным по филадельфийской хромосоме острым лимфобластным лейкозом (Ph+ОЛЛ, 32 пациента), характеризующихся резистентностью или непереносимостью предшествующей терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) (дазатинибом или нилотинибом) или с наличием мутации T315I, оценивались в рамках международного, многоцентрового, неконтролируемого, открытого, исследования.

В общей сложности 55 % пациентов на момент включения в исследования имели одну или несколько мутаций киназного домена BCR-ABL.

Пациенты с ХФ-ХМЛ, у которых в анамнезе была терапия меньшим количеством НТК, достигали более выраженных цитогенетических, гематологических и молекулярных ответов. Из больных ХФ-ХМЛ, получавших ранее один, два. три или четыре ИТК, соответственно, 75 % (12 из 16 пациентов), 68 % (66 из 97 пациентов), 44 % (63 из 142 пациентов) и 58 % (7 из 12 пациентов) достигли большого цитогенетического ответа (MCyR) на фоне терапии понатинибом. Из больных ХФ-ХМЛ. у которых не отмечали мутацию на момент включения в исследование, 49 % (66 из 136 пациентов) достигли MCyR.

У пациентов ХФ-ХМЛ, достигших MCyR, медиана времени до развития ответа составила 2,8 мес (диапазон: 1,6–11,3 мес), а у пациентов, достигших большого молекулярного ответа (MMR), медиана времени до развития ответа составила 5,5 мес (диапазон: 1,8–55,5 мес). У 82 % пациентов с ХФ-ХМЛ (медиана длительности терапии — 32,2 мес), достигших MCyR. сохранялся ответ в течение 48 мес; 61 % больных ХФ-ХМЛ, достигших MMR, сохраняли данный ответ в течение 36 мес. При минимальной длительности наблюдения 64 мес 3,4 % (9 из 267 пациентов) больных ХФ-ХМЛ продемонстрировали трансформацию заболевания в ФА-ХМЛ или БК-ХМЛ.

У больных ХФ-ХМЛ, достигших ответов MCyR или MMR в течение первого года терапии, отмечали статистически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания (PFS) и общей выживаемости (OS) по сравнению с пациентами, которые не достигли конечных точек эффективности лечения.

Медиана времени до развития большого гематологического ответа (MaHR) у пациентов с ФА-ХМЛ, БК-ХМЛ и Ph+ ОЛЛ составила 0,7 мес (диапазон — 0,4–5,8 мес), 1,0 мес (диапазон — 0,4–3,7 мес) и 0,7 мес (диапазон — 0,4–5,5 мес), соответственно. Медиана длительности MaHR для ФА-ХМЛ составляла 12,9 мес (диапазон — 1,2–68,4 мес), для БК- ХМЛ составляла 6 мес (диапазон — 1,8–59,6 мес) и для Ph+ ОЛЛ составляла 3,2 мес (диапазон — 1,8–12,8 мес) при минимальной длительности периода наблюдения 64 мес за всеми пациентами, продолжавшими лечение.

Всасывание

После приёма внутрь понатиниб достигал максимальной концентрации в крови примерно через 4 часа. В диапазоне клинически значимых доз (15 мг – 60 мг) понатиниб характеризовался пропорциональным дозе повышением значений C_max и AUC. Средние геометрические (CV%) значения C_max и AUC_0–τ), достигавшиеся при приеме понатиниба в дозе 45 мг/сутки, в равновесном состоянии составляли 77 нг/мл (50 %) и 1296 нг × ч/мл (48 %), соответственно. После приёма препарата совместно с пищей, содержавшей большое и малое количество жиров, значения экспозиции понатиниба в плазме крови (C_max и AUC) не отличались от таковых при приёме препарата натощак. Понатиниб можно принимать вне зависимости от приёма пищи. Одновременное применение понатиниба с мощными ингибиторами секреции кислоты в желудке приводило к незначительному снижению значений C_max понатиниба и не сопровождалось снижением значений AUC_0–∞.

Распределение

Понатиниб в значительной степени (>99 %) связывается с белами плазмы крови in vitro. Соотношение концентраций понатиниба в цельной крови/плазме крови составляет 0,96. При одновременном приёме с другими препаратами с высокой степенью связывания белков плазмы (ибупрофеном, нифедипином, пропранололом, салициловой кислотой, варфарином) вытеснения связывания понатиниба in vitro не происходит. При приёме в суточной дозе 45 мг среднее геометрическое (CV%) равновесного объёма распределения составляет 1101 л (94 %), что свидетельствует о том, что понатиниб интенсивно распределяется во внесосудистом пространстве.

Метаболизм

Понатиниб метаболизируется эстеразами и/или амидазами до неактивной карбоновой кислоты; он также метаболизируется CYP3A4 с образованием N-деметилированного метаболита, активность которого в 4 раза меньше активности понатиниба. Карбоновая кислота и N-деметилированный метаболит составляют, соответственно, 58 % и 2 % циркулирующего количества понатиниба.

Выведение

После однократного и многократного приёма понатиниба в дозе 45 мг терминальный период полувыведения понатиниба составлял 22 часа, а равновесное состояние обычно достигалось в течение недели непрерывной терапии. Понатиниб преимущественно выводится через кишечник. После однократного приёма внутрь [¹⁴C]- меченого понатиниба приблизительно 87 % введённой радиоактивной дозы регистрировалось в кале и приблизительно 5 % — в моче. Доля неизменённого понатиниба в кале и моче составляла, соответственно, 24 % и <1 %; остальная часть дозы приходилась на его метаболиты.

Особые популяции

Согласно популяционному анализу фармакокинетики пол, раса, возраст и масса тела не оказывают клинически значимого влияния на параметры фармакокинетики понатиниба.

Нарушение функции почек

Понатиниб не изучали у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек. Хотя почечная экскреция не является основным путём элиминации понатиниба, возможное влияние почечной недостаточности тяжёлой степени тяжести на печёночную элиминацию препарата не оценивали. Клинически значимых различий в фармакокинетике понатиниба в зависимости от наличия у пациентов почечной недостаточности лёгкой или средней степени тяжести (клиренс креатинина 30–89 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта) не выявлено.

Нарушение функции печени

Применение понатиниба в дозах выше 30 мг у пациентов с печёночной недостаточностью не изучалось. Понатиниб в дозе 30 мг однократно назначали пациентам с печёночной недостаточностью лёгкой, средней или тяжёлой степени тяжести (классы A, B и C по классификации Чайлд-Пью), а также здоровым добровольцам с нормальной функцией печени. Не было обнаружено клинически значимых различий параметров фармакокинетики C_max и AUC_0–∞ понатиниба у пациентов, страдавших печёночной недостаточностью различной степени тяжести по сравнению со здоровыми добровольцами с нормальной функцией печени.

Для лечения взрослых пациентов с:

• Хроническим миелолейкозом (ХМЛ) в хронической фазе, фазе акселерации или при бластном кризе у пациентов, резистентных к дазатинибу или нилотинибу; не переносящих дазатиниб или нилотиниб, и у пациентов, для которых последующая терапия иматинибом не представляется клинически оправданной; либо имеющих мутацию ТЗ151 BCR-ABL.
• Острым лимфобластным лейкозом и наличием филадельфийской хромосомы (Ph+ ОЛЛ) у пациентов, резистентных к дазатинибу; не переносящих дазатиниб, и у пациентов, для которых последующая терапия иматинибом не представляется клинически оправданной; либо имеющих мутацию T315I BCR-ABL.

• Гиперчувствительность к понатинибу;
• детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• грудное вскармливание.

• У пациентов с печёночной;
• у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин или терминальная стадия почечной недостаточности);
• у пациентов с положительным результатом анализа на наличие вирусного гепатита B (HBV) (в том числе, страдающих активной фазой заболевания);
• у пациентов с панкреатитом и злоупотреолением алкоголя в анамнезе;
• у пациентов с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе или перенёсших процедуру реваскуляризации;
• у пациентов с тяжёлой или очень тяжёлой гипертриглицеридемией;
• при одновременном применении с умеренными и мощными ингибиторами CYP3A и умеренными и мощными индукторами CYP3A;
• при одновременном применении с препаратами, снижающими свёртываемость крови, у пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений;
• у пациентов с наследственной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы и глюкозо-галактозной мальабсорбцией (для лекарственных форм содержащих лактозу).

Применение при беременности

Данные о применении понатиниба у беременных женщин отсутствуют. Исследования на животных показали наличие у препарата репродуктивной токсичности. Потенциальный риск для человека не известен. Поэтому лечение понатинибом беременных женщин возможно только в случае острой клинической необходимости и отсутствия других приемлемых вариантов лечения. При применении во время беременности пациентку следует предупредить о возможном риске для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Неизвестно, проникает ли понатиниб в грудное молоко. На время лечения понатинибом кормление грудью следует прекратить.

Применение у женщин, обладающих репродуктивным потенциалом/требования к контрацепции для мужчин и женщин

Женщины, обладающие репродуктивным потенциалом и получающие понатиниб, должны быть проинформированы о необходимости избегать наступления беременности, а мужчины, получающие понатиниб, должны использовать контрацептивы с целью предупреждения наступления беременности у их половых партнёров женского пола на фоне терапии понатинибом. В процессе лечения необходимо использование эффективных контрацептивов. Сведения о способности понатиниба оказывать влияние на эффективность системных гормональных контрацептивов отсутствуют. Необходимо использовать альтернативные или дополнительные методы контрацепции.

Фертильность

Данные о влиянии на фертильность у человека отсутствуют. У крыс понатиниб оказывал влияние на фертильность самок; аналогичного влияния на фертильность самцов не отмечалось. Клиническое значение этих данных для человека не известно.

Пациенты с печёночной недостаточностью могут получать препарат в рекомендуемой начальной дозе. Следует соблюдать осторожность при назначении понатиниба пациентам с печёночной недостаточностью.

Почечная экскреция не является основным путём выведения понатиниба. Применение понатиниба у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек не изучали. Коррекция дозы понатиниба у пациентов с рассчитанным клиренсом креатинина ≥30 мл/мин не требуется. Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении понатиниба пациентам, имеющим рассчитанные значения клиренса креатинина <30 мл/мин или терминальную почечную недостаточность.

Безопасность и эффективность применения понатиниба у пациентов в возрасте до 18 лет не изучалась.

Из 449 пациентов, включённых в клиническое исследование понатиниба, 155 (35 %) были в возрасте ≥65 лет. По сравнению с пациентами в возрасте моложе 65 лет у пациентов более старшего возраста существует большая вероятность развития нежелательных реакций.

Перорально (внутрь).

Терапию должен начинать врач, имеющий опыт в диагностике и лечении лейкозов. Гематологическая поддержка, в частности трансфузии тромбоцитарной массы и колониестимулирующие факторы, могут быть использованы в процессе терапии при наличии соответствующих клинических показаний.

Перед началом терапии понатинибом необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента, в том числе собрать анамнез и провести диагностическое обследование, а также провести активную коррекцию факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Необходим контроль состояния сердечно-сосудистой системы, а также проведение патогенетической и поддерживающей терапии состояний, повышающих риск тяжёлой сердечно-сосудистой патологии, в процессе лечения понатинибом.

Режим дозирования и продолжительность лечения устанавливаются врачом индивидуально в зависимости от показаний, нежелательных реакий, схемы лечения и лекарственной формы.

Обзор профиля безопасности

Наиболее частыми серьёзными нежелательными лекарственными реакциями (НЛР), отмечавшимися на фоне терапии понатинибом в опорном клиническом исследовании 2 фазы с частотой >2 %, являлись: пневмония (7,3 %), панкреатит (5,8 %), боли в животе (4,7 %), фибрилляция предсердий (4,5 %), повышение температуры тела (4,5 %), инфаркт миокарда (4,0 %), окклюзии периферических артерий (3,8 %), анемия (3,8 %), стенокардия (3,3 %), снижение количества тромбоцитов (3,1 %), фебрильная нейтропения (2,9 %), артериальная гипертензия (2,9 %), ишемическая болезнь сердца (2,7 %), застойная сердечная недостаточность (2,4 %), нарушение мозгового кровообращения (2,4 %), сепсис (2,4 %), флегмона (2,2 %), острая почечная недостаточность (2,0 %), инфекция мочевыводящих путей (2,0 %) и повышение активности липазы (2,0 %).

Выраженные окклюзии артерий сердца, головного мозга и периферических артерий на фоне терапии понатинибом были зарегистрированы у 10 %, 7 % и 9 % пациентов, соответственно. Выраженные венозные тромбоэмболии на фоне терапии отмечали у 5 % пациентов.

Нежелательные лекарственные реакции в виде окклюзий артерий сердца, головного мозга и периферических артерий на фоне терапии понатинибом были отмечены у 13 %, 9 % и 11 % пациентов, соответственно. В целом, окклюзии артерий регистрировали у 25 % пациентов, получавших понатиниб в рамках исследования 2 фазы, при этом серьёзные нежелательные реакции были зафиксированы у 20 % пациентов.

Венозные тромбоэмболии отмечали на фоне терапии у 6 % пациентов. Частота тромбоэмболий была выше у пациентов с Ph+ ОЛЛ или БК-ХМЛ, чем у пациентов с ФА-ХМЛ или ХФ-ХМЛ.

Нежелательные реакции, отмечавшиеся у всех больных ХМЛ и Ph+ ОЛЛ, представлены в Таблице 6. Частоту нежелательных побочных реакций определяли следующим образом: очень частые (≥1/10); частые (от ≥1/100 до <1 /10); нечастые (от ≥1/1 000 до <1/100); редкие (от ≥1/10 000 до <1/1 000); очень редкие (<1/10 000); неизвестно (частота не может быть определена на основании имеющихся данных).

* — Спонтанные сообщения, полученные в пострегистрационном периоде.

Описание отдельных нежелательных реакций

Окклюзии сосудов

У пациентов, получавших понатиниб, отмечали выраженные окклюзии сосудов, в том числе сосудов сердца, головного мозга и периферических сосудов; регистрировали также и венозные тромбозы. Перечисленные нежелательные явления отмечали как у пациентов, имевших факторы риска сердечно-сосудистой патологии, так и не имевших их, в том числе у пациентов 50 лет и младше. Окклюзии артериальных сосудов отмечались чаще при повышении возраста пациента, а также у пациентов, имевших в анамнезе ишемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет или гиперлипидемию.

Миелосупрессия

Миелосупрессию регистрировали часто во всех популяциях пациентов. Частота тромбоцитопении, нейтропении и анемии 3 или 4 степени была выше у пациентов с ФА-ХМЛ и БК-ХМЛ/Ph+ ОЛЛ, чем у пациентов с ХФ-ХМЛ (см. Таблицу 7). Миелосупрессию отмечали как у пациентов, имевших нормальные исходные результаты лабораторных анализов, так и у пациентов, у которых регистрировали патологические изменения данных показателей.

Частота досрочной отмены терапии вследствие миелосупрессии была невысокой (тромбоцитопения — 4 %, нейтропения и анемия — <1 % [для каждого состояния]).

Реактивация вируса гепатита B

На фоне применения ингибиторов тирозинкиназы BCR-ABL регистрировали случаи реактивации вируса гепатита В. У некоторых пациентов это сопровождалось развитием острой печёночной недостаточности или фульминантного гепатита, требовавших трансплантации печени или приведших к летальному исходу.

Тяжёлые кожные нежелательные лекарственные реакции

Тяжёлые кожные реакции (такие как синдром Стивенса-Джонсона) были отмечены на фоне применения некоторых ингибиторов тирозинкиназы BCR-ABL. Пациентов следует предупредить немедленно сообщать о подозреваемых кожных реакциях, особенно, если они сопровождаются образованием пузырей, шелушением кожи, вовлечением слизистых оболочек или системными симптомами.

В клинических исследованиях регистрировали изолированные случаи непреднамеренной передозировки понатиниба. Однократный приём препарата в дозах 165 мг и, предположительно, 540 мг у двух пациентов не сопровождался развитием клинически значимых нежелательных реакций. Многократный приём препарата в дозе 90 мг/сутки в течение 12 дней привёл к развитию пневмонии, системного воспалительного ответа, фибрилляции предсердий и бессимптомному выпоту в полости перикарда средней степени тяжести. После отмены терапии данные нежелательные явления разрешились, и терапия понатинибом была возобновлена в дозе 45 мг, 1 раз в сутки. В случае передозировки понатиниба пациент должен находиться под наблюдением и получать надлежащую поддерживающую терапию.

Препараты, способные повышать концентрацию понатиниба в сыворотке крови

Ингибиторы CYP3A

Понатиниб метаболизируется CYP3A4.

Одновременный однократный приём внутрь понатиниба в дозе 15 мг и кетоконазола (в дозе 400 мг/сутки), мощного ингибитора CYP3A, сопровождался умеренным повышением значений системной экспозиции понатиниба (AUC_0–∞ и C_max) на 78 % и 47 %, соответственно, по сравнению со значениями этих показателей, отмечавшимися при монотерапии понатинибом.

Следует соблюдать осторожность, а также рассмотреть вопрос о снижении начальной дозы понатиниба при его одновременном применении с мощными ингибиторами CYP3A, в частности, кларитромицином, индинавиром, итраконазолом, кетоконазолом, нефазодоном, нелфинавиром, ритонавиром, саквинавиром, телитромицином, тролеандомицином, вориконазолом и грейпфрутовым соком.

Препараты, способные снижать концентрацию понатиниба в сыворотке крови

Индукторы CYP3A

Одновременный однократный приём понатиниба в дозе 45 мг и рифампицина (в дозе 600 мг/сутки), мощного индуктора CYP3A, у 19 здоровых добровольцев сопровождался снижением значений AUC_0–∞ и C_max понатиниба на 62 % и 42 %, соответственно, по сравнению со значениями этих показателей, отмечавшимися при монотерапии понатинибом.

Одновременного применения мощных индукторов CYP3A4, в частности, карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, рифабутина, рифампицина и препаратов травы Зверобоя продырявленного с понатинибом следует избегать; следует рассмотреть вопрос о назначении альтернативного индуктору CYP3A4 препарата, за исключением случаев, когда потенциальная польза такой терапии превосходит возможный риск не достижения целевых значений экспозиции понатиниба.

Вещества, сывороточная концентрация которых может изменяться при воздействии понатиниба

Субстраты транспортёров

В экспериментах in vitro понатиниб проявлял свойства ингибитора P-gp и BCRP. Поэтому понатиниб потенциально способен повышать плазменные концентрации одновременно применяемых с ним субстратов P-gp (в частности, дигоксина, дабигатрана, колхицина, правастатина) или BCRP (в частности, метотрексата, розувастатина, сульфасалазина), что может приводить к усилению терапевтического эффекта последних и связанных с ними нежелательных реакций. Рекомендуется проведение тщательного клинического наблюдения пациента при назначении понатиниба в комбинации с этими лекарственными средствами.

Важные нежелательные реакции

Миелосупрессия

Понатиниб приводит к развитию тяжёлой (3 или 4 степени согласно Критериям оценки степени тяжести наиболее частых нежелательных явлений Национального института онкологии США) тромбоцитопении, нейтропении и анемии. У большинства пациентов, у которых отмечали снижение количества тромбоцитов, анемию или нейтропению 3 или 4 степени, их развитие регистрировали в течение первых 3 месяцев терапии. Частота этих нежелательных явлений была выше в фазе акселерации ХМЛ (ФА-ХМЛ) и при бластном кризе ХМЛ (БК-ХМЛ/Ph+ ОЛЛ), чем в хронической фазе ХМЛ (ХФ-ХМЛ). Развёрнутый анализ крови необходимо выполнять каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, затем — ежемесячно или при наличии соответствующих клинических показаний. Миелосупрессия, как правило, обратима и обычно купируется путём временного прекращения приёма понатиниба или снижения его дозы.

Окклюзии артерий

Окклюзия артериальных сосудов, в том числе, летальный инфаркт миокарда, инсульт, окклюзии артерий сетчатки, ассоциированные в некоторых случаях с необратимым нарушением зрения или его утратой, стеноз крупных артерий головного мозга, тяжёлое поражение периферических сосудов, стеноз почечной артерии (ассоциированный с усугублением, лабильной или резистентной к терапии артериальной гипертензией) и необходимость экстренных процедур реваскуляризации были зарегистрированы у пациентов, получавших понатиниб. Эти нежелательные явления отмечали у пациентов, как имевших факторы риска сердечно-сосудистой патологии, так и не имевших их, в том числе, у пациентов 50 лет и младше. Артериальные окклюзии встречались чаще у пациентов более пожилого возраста, а также имевших в анамнезе ишемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет или гиперлипидемию.

Риск окклюзии артериальных сосудов предположительно имеет дозозависимый характер.

В исследовании 2 фазы (при минимальной длительности наблюдения 64 месяца) окклюзии артерий были зарегистрированы у 25 % пациентов (на фоне терапии). У ряда пациентов отмечали несколько видов данных нежелательных явлений. Окклюзии артерий сердца, головного мозга и периферических артерий были отмечены на фоне терапии понатинибом у 13 %, 9 % и 11 % пациентов, соответственно.

В исследовании 2 фазы выраженные окклюзии артерий были зарегистрированы у 20 % пациентов на фоне терапии. Выраженные окклюзии артерий сердца, головного мозга и периферических артерий на фоне терапии понатинибом отмечали, соответственно, у 10 %, 7 % и 9 % пациентов.

Медиана времени до развития первого эпизода окклюзии артерий сердца, головного мозга и периферических артерий составляла 351, 611 и 605 дней, соответственно.

Понатиниб не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, перенёсших процедуры реваскуляризации или инсульт, за исключением случаев, когда потенциальная польза такой терапии превосходит потенциальный риск. Для этих пациентов также необходимо рассматривать вопрос о проведении альтернативной терапии до начала применения понатиниба.

Перед началом терапии понатинибом необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента, в том числе, собрать анамнез и провести объективное обследование, а также провести активную коррекцию факторов риска сердечно-сосудистой патологии. В процессе лечения понатинибом необходим контроль состояния сердечно-сосудистой системы, а также проведение патогенетической и поддерживающей терапии состояний, относящихся к факторам риска тяжёлой сердечно-сосудистой патологии.

Следует контролировать признаки окклюзии артериальных сосудов, а в случае снижения остроты или чёткости зрения необходимо проведение офтальмологического обследования (в том числе, фундоскопии). Требуется немедленное прекращение приёма понатиниба при развитии окклюзии артериальных сосудов. При принятии решения о возобновлении терапии понатинибом необходимо соотнести её потенциальную пользу и риск.

Венозные тромбоэмболии

В исследовании 2 фазы (при минимальной длительности наблюдения 64 месяца) венозные тромбоэмболии были зарегистрированы на фоне терапии у 6 % пациентов. Выраженные венозные тромбоэмболии на фоне терапии отмечали у 5 % пациентов.

Следует контролировать симптомы тромбоэмболий. В случае развития тромбоэмболий необходима немедленная отмена понатиниба. Перед принятием решения о возобновлении приёма понатиниба необходимо оценить соотношение пользы и рисков этой терапии.

У пациентов, получавших понатиниб, отмечали окклюзии вены сетчатки, ассоциированные, в некоторых случаях, с необратимым нарушением зрения или его утратой. В случае снижения остроты или чёткости зрения необходимо проведение офтальмологического обследования (в том числе, фундоскопии).

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия может повышать риск развития артериальных тромбозов, в том числе, стеноза почечной артерии. В процессе терапии понатинибом во время каждого посещения пациента необходим контроль артериального давления с последующей его коррекцией при необходимости. При невозможности медикаментозной коррекции артериальной гипертензии необходима временная отмена понатиниба.

В случае значительного ухудшения, развития лабильной или резистентной к терапии артериальной гипертензии следует временно прекратить терапию и рассмотреть вопрос о проведении обследования по поводу стеноза почечной артерии.

Артериальная гипертензия (в том числе гипертонический криз), возникшая на фоне терапии, была зарегистрирована у пациентов, получавших понатиниб. Пациентам может потребоваться выполнение экстренных клинических вмешательств в связи с артериальной гипертензии в случае, если она сопровождается спутанностью сознания, головной болью, болью в грудной клетке или затруднением дыхания.

Аневризмы и расслоение артерий

Применение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) у пациентов с артериальной гипертензией или без неё может ускорить формирование аневризм и\или расслоение артерий. Перед началом лечения понатинибом нужно тщательно оценить этот риск у пациентов с такими факторами риска как артериальная гипертензия или наличие аневризмы в анамнезе.

Застойная сердечная недостаточность

У пациентов, получавших понатиниб, регистрировали случаи летальной и тяжёлой сердечной недостаточности, и нарушения функции левого желудочка, в том числе нежелательные явления, связанные с перенесёнными ранее окклюзиями сосудов. Следует наблюдать за пациентами для своевременного выявления признаков и симптомов сердечной недостаточности с последующей соответствующей их коррекцией, включая временное прекращение приёма понатиниба. Необходимо рассмотреть вопрос об отмене понатиниба у пациентов при развитии тяжёлой сердечной недостаточности.

Панкреатит и повышение активности липазы сыворотки крови

Применение понатиниба ассоциируется с развитием панкреатита. Частота развития панкреатита наиболее высока в течение первых 2 месяцев терапии. Необходим контроль активности липазы в сыворотке крови с периодичностью каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем — периодически. Может потребоваться временное прекращение терапии или снижение дозы препарата. Если повышение активности липазы сопровождается абдоминальными симптомами, необходимо отменить понатиниб и обследовать пациента для выявления признаков панкреатита. Рекомендуется соблюдать осторожность при лечении препаратом пациентов, имеющих в анамнезе панкреатит или злоупотребляющих алкоголем. Необходима коррекция тяжёлой или очень тяжёлой гипертриглицеридемии с целью снижения риска панкреатита.

Гепатотоксичность

На фоне терапии понатинибом может повышаться активность АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы и концентрации билирубина. У большинства пациентов первый эпизод гепатотоксичности отмечали в течение первого года терапии. Регистрировали и случаи печёночной недостаточности (в том числе, с летальным исходом). Необходима оценка значений функциональных проб печени до начала терапии и последующий контроль данных параметров в зависимости от клинических показаний.

Кровотечения

У пациентов, понатиниб, регистрировали тяжёлые кровотечения в том числе с летальным исходом. Частота тяжёлых кровотечений была выше у пациентов с ФА-ХМЛ, БК-ХМЛ и Ph+ ОЛЛ. Желудочно-кишечные кровотечения и субдуральные гематомы представляли наиболее частые геморрагические эпизоды 3/4 степени тяжести. Большинство, однако не все, геморрагических эпизодов были зарегистрированы у пациентов с тромбоцитопенией 3/4 степени тяжести. Необходимо прекратить приём понатиниба при развитии серьёзных и тяжёлых кровотечений и провести соответствующее обследование.

Реактивация вируса гепатита B

Реактивацию вируса гепатита B (HBV) у пациентов, являющихся хроническими носителями этого вируса, отмечали после начала терапии ингибиторами тирозинкиназы BCR-ABL. В ряде случаев это сопровождалось развитием острой печёночной недостаточности или фульминантного гепатита с последующей трансплантацией печени, или приводило к летальному исходу.

Необходимо обследование пациентов на наличие инфекции HBV до начала терапии понатинибом. Перед началом терапии у пациентов с положительным результатом анализа на наличие вирусного гепатита В (в том числе страдающих активной фазой заболевания), а также при получении данного результата в процессе терапии, необходима консультация гепатолога-специалиста по лечению вирусного гепатита В. Носители HBV, которым требуется терапия понатинибом, должны находиться под наблюдением для своевременного выявления признаков и симптомов активной инфекции HBV в процессе лечения, а также в течение нескольких месяцев после его завершения.

Синдром обратимой задней энцефалопатии

В пострегистрационном периоде у пациентов, получавших лечение понатинибом, были зарегистрированы случаи развития синдрома обратимой задней энцефалопатии (СОЗЭ).

СОЗЭ представляет собой неврологическое расстройство, которое может проявляться следующими признаками и симптомами: судорожным припадком, головной болью, снижением внимания, нарушением умственной активности, потерей зрения и другими зрительными и

Если подтверждён диагноз этого синдрома, следует прервать лечение понатинибом. Восстановить терапию можно только после разрешения симптомов или в случае, если необходимость продолжения терапии перевешивает риск развития СОЗЭ.

Межлекарственные взаимодействия

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении понатиниба с мощными и умеренными ингибиторами CYP3A, а также мощными и умеренными индукторами данного изофермента.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении понатиниба со средствами, снижающими свёртываемость крови, ввиду риска развития кровотечений. Формальных исследований применения понатиниба у пациентов, получающих терапию, снижающую свёртывание крови, не проводили.

Удлинение интервала QT

Способность понатиниба вызывать удлинение интервала QT оценивали у 39 больных лейкозами; при этом клинически значимого удлинения данного показателя отмечено не было. Тем не менее подробное исследование влияния препарата на длительность интервала QT не проводили; поэтому нельзя исключить наличие клинически значимого влияния препарата на длительность интервала QT.

Особые группы пациентов

Печёночная недостаточность

Больные печёночной недостаточностью могут получать препарат в рекомендуемой начальной дозе. Рекомендуется соблюдать осторожность при лечении понатинибом пациентов с печёночной недостаточностью.

Почечная недостаточность

Следует соблюдать осторожность при лечении понатинибом пациентов с рассчитанным клиренсом креатинина <30 мл/минуту и терминальной почечной недостаточностью.

Лактоза

При приёме лекарственных форм содержащих лактозу, пациентам, страдающим редкой врождённой непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы и галактозы, не рекомендуется принимать данный препарат.

Понатиниб оказывает незначительное влияние на способность к управлению автомобилем и работу с механизмами. Однако он способен вызывать нежелательные реакции (заторможенность, головокружение и снижение чёткости зрения). Поэтому в процессе лечения данным препаратом следует соблюдать осторожность при управлении автомобилем и работе с механизмами.

• АТХ

  L01XE24, L01EA05

• Фармакологическая группа

  Противоопухолевые средства — ингибиторы протеинкиназ

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)