Прокаинамид

Прокаинамид — антиаритмический препарат Ia класса, оказывает мембраностабилизирующее действие. Тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проводимость, замедляет реполяризацию. Снижает возбудимость миокарда предсердий и желудочков. Увеличивает длительность эффективного рефрактерного периода потенциала действия (в поражённом миокарде — в большей степени). Замедление проводимости, которое наблюдается независимо от величины потенциала покоя, больше выражено в предсердиях и желудочках, меньше — в AV узле.

Непрямой м-холиноблокирующий эффект, по сравнению с хинидином и дизопирамидом, выражен меньше, поэтому парадоксального улучшения AV проводимости обычно не отмечается.

Влияет на фазу 4 деполяризации, снижает автоматизм интактного и поражённого миокарда, угнетает функцию синусного узла и эктопических водителей ритма у некоторых больных.

Активный метаболит — N-ацетилпрокаинамид (N-АПА) обладает выраженной антиаритмической активностью, удлиняет продолжительность потенциала действия. Обладает слабым отрицательным инотропным эффектом (без существенного влияния на минутный объём крови). Оказывает м-холиноблокирующее и вазодилатирующее действие, что обусловливает тахикардию и снижение артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления.

Электрофизиологические эффекты проявляются в уширении комплекса QRS и удлинении интервалов P-Q и Q-T. Время достижения максимального эффекта при приёме внутрь 60–90 минут, при внутривенном введении — немедленно, при внутримышечном — 15–60 минут.

Абсорбция — до 95 %, быстрая. Биодоступность — 85 %, связь с белками плазмы — 15–20 %. Время достижения максимальной плазменной концентрации (TC_max) при пероральном приёме — 60–120 минут, максимальная плазменная концентрация (C_max) — 10 мкг/мл. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, секретируется с грудным молоком. Около 25 % введённого прокаинамида превращается в указанный метаболит, однако при быстром ацетилировании или при хронической почечной недостаточности превращению подвергается 40 % дозы. При хронической почечной недостаточности или хронической сердечной недостаточности метаболит быстро накапливается в крови до токсических концентраций, при этом концентрация прокаинамида остаётся в допустимых пределах. Период полувыведения (T_½) — 2,5–4,5 часа; при хронической почечной недостаточности — 11–20 часов; N-АПА — около 6 часов. Выводится почками (50–60 % в неизменённом виде), с желчью. Прокаинамид и N-АПА выводятся при гемодиализе, но не при перитонеальном диализе.

Желудочковые нарушения ритма: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.

Предсердные нарушения ритма: предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий.

• Повышенная чувствительность к прокаинамиду;
• AV блокада II и III степени (за исключением случаев применения электрокардиостимулятора);
• трепетание или мерцание желудочков;
• аритмии на фоне интоксикации сердечными гликозидами;
• лейкопения;
• беременность;
• лактация;
• детский возраст (до 18 лет).

В связи с возможным снижением сократимости миокарда и снижением артериального давления следует с большой осторожностью назначать препарат при инфаркте миокарда. Возможно аритмогенное действие.

Блокада ножек пучка Гиса, AV блокада I степени, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, миастения gravis, бронхиальная астма, печёночная и/или почечная недостаточность, желудочковая тахикардия при окклюзии коронарной артерии, системная красная волчанка (в том числе и в анамнезе), хирургические вмешательства (в том числе хирургическая стоматология), выраженный атеросклероз, пожилой возраст.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения прокаинамида при беременности не проведено.

Пересекает плацентарный барьер. Нет сообщений о врождённых аномалиях или неблагоприятных эффектах плода, связанных с использованием прокаинамида во время человеческой беременности.

Применение прокаинамида у беременных женщин не рекомендуется, за исключением случаев отсутствия альтернатив, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

При назначении во время беременности существует потенциальный риск развития артериальной гипотензии у матери, что может привести к фетоплацентарной недостаточности.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения прокаинамида в период грудного вскармливания не проведено.

Прокаинамид выделяется в грудное молоко.

Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.

Внутривенно, внутримышечно или перорально.

При приёме внутрь начальная доза составляет от 250 мг до 1 г, далее при необходимости и с учётом переносимости — по 250–500 мг каждые 3–6 часов.

При внутримышечном введении — по 50 мг/кг/сут в разделённых дозах каждые 3–6 часов.

При внутривенном струйном введении разовая доза — 100 мг, при необходимости возможны повторные введения до прекращения аритмии. При внутривенной инфузии доза составляет 500–600 мг.

Максимальные дозы: взрослым при приёме внутрь — 4 г/сут; внутривенно струйно при повторных введениях суммарная доза — 1 г.

Со стороны нервной системы

Галлюцинации, депрессия, миастения, головокружение, головная боль, судороги, психотические реакции с продуктивной симптоматикой, атаксия. Со стороны пищеварительной системы: горечь во рту.

Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза

При длительном применении — угнетение костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия), гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса.

Со стороны органов чувств

Нарушения вкуса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Снижение артериального давления, желудочковая пароксизмальная тахикардия. При быстром внутривенном введении возможны коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, асистолия.

Аллергические реакции

Кожная сыпь.

Прочие

При длительном применении — лекарственная красная волчанка (у 30 % больных при длительности терапии более 6 месяцев). Вероятны микробные инфекции, замедление процессов заживления и кровоточивость дёсен в связи с риском лейкопении и тромбоцитопении.

Симптомы

Препарат имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжёлая интоксикация (особенно при одновременном применении других антиаритмических средств): брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярные блокады, асистолия, удлинение интервала QT, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкое снижение артериального давления, отёк лёгких, судороги, кома, остановка дыхания.

Лечение

Симптоматическое лечение. Для лечения желудочковой тахикардии не использовать антиаритмические средства Ia или Ic классов. Натрия гидрокарбонат способен устранить расширение комплекса QRS или артериальную гипотензию.

Усиливает эффект деполяризующих миорелаксантов (соли суксаметония), гипотензивных, антиаритмических средств, побочные эффекты бретилия тозилата.

При одновременном применении с антигистаминными средствами могут усиливаться м-холиноблокирующие эффекты; с пимозидом — удлинение интервала QT.

Снижает активность антимиастенических средств.

Циметидин, ранитидин снижают почечный клиренс прокаинамида и удлиняют период полувыведения.

При комбинированной терапии с антиаритмическими средствами III класса риск развития аритмогенного эффекта возрастает.

Лекарственные средства, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Принимать на «пустой» желудок (за 1 час до приёма пищи или через 2 часа после приёма пищи), запивая стаканом воды для более быстрого всасывания или с пищей, или с молоком для предупреждения раздражения слизистой оболочки желудка; для таблеток пролонгированного действия — глотать целиком, не разламывать, не раздавливать, не разжёвывать.

Перед внутривенным применением необходимо разбавлять, вводить со скоростью не выше 50 мг/мин; следует принимать лишь в условиях стационара.

При проведении терапии необходимо проводить контроль артериального давления, ЭКГ, формулы периферической крови, особенно количества лейкоцитов (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев терапии, далее с более длительными интервалами).

После продолжительной поддерживающей терапии примерно у 80 % больных отмечается повышение титра антиядерных антител, наиболее часто через 1–12 месяцев после начала терапии (в связи с чем при появлении симптомов, сходных с СКВ, необходимо периодически определять титр антинуклеарных антител).

Лейкопения более вероятна при использовании лекарственных форм пролонгированного действия, особенно после операции на сердце или сосудах. Обычно отмечается в первые 3 месяца терапии (формула крови восстанавливается через несколько недель после отмены).

При использовании у детей для поддержания терапевтических концентраций могут потребоваться более высокие дозы; у людей пожилого возраста более вероятно развитие гипотензии.

Необходима осторожность при интерпретации результатов лабораторных исследований (возможное влияние на результаты тестов).

В период лечения прокаинамидом необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• АТХ

  C01BA02

• Фармакологическая группа

  Антиаритмические препараты

• Коды МКБ 10

  I45.6 Синдром преждевременного возбуждения

  I47.1 Наджелудочковая тахикардия

  I47.2 Желудочковая тахикардия

  I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

  I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков

  I49.4 Другая и неуточнённая преждевременная деполяризация

  I49.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)