Пропофол

Пропофол — короткодействующее средство для общей анестезии. При внутривенном введении состояние наркоза наступает примерно в течение 30 секунд, без выраженных признаков возбуждения. Механизм действия пропофола, как и всех средств для общей анестезии, недостаточно ясен.

Как правило, при применении пропофола для индукции анестезии и для её поддержания, наблюдается снижение среднего артериального давления и небольшие изменения частоты сердечных сокращений. Тем не менее, гемодинамические показатели обычно остаются относительно устойчивыми во время поддержания анестезии, а частота неблагоприятных гемодинамических изменений низкая. Хотя после введения пропофола может возникать угнетение дыхания, любые из этих эффектов качественно подобны тем, что возникают при применении других внутривенных анестезирующих средств, и легко поддаются контролю в клинических условиях.

Пропофол уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и снижает церебральный метаболизм. Уменьшение внутричерепного давления более выражено у больных с изначально повышенным внутричерепным давлением.

Выход из наркоза обычно происходит быстро, с ясным сознанием и сопровождается низким процентом случаев головной боли, послеоперационной тошноты и рвоты.

Как правило, после анестезии пропофолом случаи послеоперационной тошноты и рвоты встречаются реже, чем после ингаляционной анестезии. Возможно, это связано с противорвотным эффектом пропофола. Пропофол при обычно достигаемых в клинических условиях концентрациях не подавляет синтез гормонов коры надпочечников.

Пропофол на 98 % связывается с белками плазмы. Снижение концентрации пропофола после введения болюсной дозы или после прекращения инфузии можно описать с помощью открытой трёхамперной модели. Первая фаза характеризуется очень быстрым распределением (период полураспределения равен 2–4 минутам), вторая — быстрым выведением (период полувыведения равен 30–60 минутам). Далее следует более медленная конечная фаза (период полувыведения (T_½) равен 200–300 минутам), для которой характерно перераспределение пропофола из слабоперфузируемой ткани в кровь.

Центральный объём распределения составляет 0,2–0,79 л/кг, равновесный объём распределения — 1,8–5,3 л/кг.

Пропофол метаболизируется преимущественно путём конъюгации в печени, а также вне печени при клиренсе около 2 л/мин. Клиренс у детей выше, чем у взрослых. Период полувыведения после внутривенной инфузии составлял от 277 до 403 минут. Неактивные метаболиты выводятся большей частью почками (около 88 %). Только 0,3 % введённого препарата выводится в неизменном виде с мочой.

В тех случаях, когда пропофол применяют для поддержания анестезии, концентрация его в крови асимптотически достигает равновесного значения, соответствующего скорости введения.

В пределах рекомендуемых скоростей инфузии фармакокинетика пропофола носит линейный характер.

С увеличением возраста пациента фармакокинетические изменения таковы, что при внутривенном болюсном введении препарата в плазме крови отмечаются более высокие концентрации препарата.

Высокие плазменные концентрации у пожилых пациентов могут вызвать сердечно-сосудистые и респираторные эффекты, такие как снижение артериального давления, апноэ, обструкцию дыхательных путей, снижение оксигенации крови. Как следствие, у пожилых пациентов рекомендованы более низкие дозы пропофола для индукции и поддержания анестезии, обеспечения седативного эффекта.

Не выявлено отличий в фармакокинетике пропофола у пациентов с хроническим циррозом печени или хронической почечной недостаточностью по сравнению со взрослыми пациентами с нормальной функцией печени и почек.

Фармакокинетика пропофола у пациентов с острой печёночной недостаточностью не изучалась.

• Индукция и поддержание общей анестезии;
• обеспечение седативного эффекта у взрослых больных, получающих интенсивную терапию и которым проводится искусственная вентиляция лёгких;
• обеспечение седативного эффекта у взрослых больных, находящихся в сознании, для проведения хирургических и диагностических процедур.

• Повышенная чувствительность к пропофолу;
• детский возраст: до 1 месяца — для вводного наркоза и поддержания анестезии, до 16 лет — для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии.

• Эпилепсия;
• гиповолемия;
• нарушение липидного обмена;
• тяжёлые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и печени;
• анемия;
• пожилой возраст;
• сильно ослабленные больные;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

Применение при беременности

Пропофол проникает через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Противопоказан во время беременности, а также в высоких дозах свыше 2,5 мг/кг для общей анестезии или 6 мг/кг/ч для поддержания анестезии при родоразрешении.

Пропофол применяют во время прерывания беременности в I триместре.

Применение в период грудного вскармливания

Безопасность применения пропофола при лактации не установлена, поэтому не рекомендуется грудное вскармливание во время применения пропофола.

Для вводного наркоза взрослым пациентам со средней массой тела — внутривенно по 40 мг каждые 10 секунд до появления клинических признаков наркоза. В большинстве случаев суммарная доза составляет 2–2,5 мг/кг. Детям старше 8 лет вводят медленно внутривенно до появления клинических признаков анестезии. Дозу следует корректировать в соответствии с возрастом и/или массой тела; средняя доза составляет 2,5 мг/кг. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше.

Для взрослых и детей старше 3 лет с 3 и 4 градациями по ASA пропофол следует вводить в меньших дозах.

Для поддержания наркоза при постоянной инфузии взрослым — 4–12 мг/кг/ч. Для детей скорость введения составляет 9–15 мг/кг/ч. Возможно также повторное введение в виде болюса в дозах, необходимых для поддержания адекватной анестезии.

С целью обеспечения седативного эффекта при искусственной вентиляции лёгких у взрослых пропофол вводят в дозе 300 мкг/кг/ч.

Для вводного наркоза взрослым пациентам со средней массой тела — внутривенно по 40 мг каждые 10 секунд до появления клинических признаков наркоза. В большинстве случаев суммарная доза составляет 2–2,5 мг/кг. Детям старше 8 лет вводят медленно внутривенно до появления клинических признаков анестезии. Дозу следует корректировать в соответствии с возрастом и/или массой тела; средняя доза составляет 2,5 мг/кг. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше.

Для взрослых и детей старше 3 лет с 3 и 4 градациями по ASA пропофол следует вводить в меньших дозах.

Для поддержания наркоза при постоянной инфузии взрослым вводят 4–12 мг/кг/ч. Для детей скорость введения составляет 9–15 мг/кг/ч. Возможно также повторное введение в виде болюса в дозах, необходимых для поддержания адекватной анестезии.

С целью обеспечения седативного эффекта при искусственной вентиляции лёгких у взрослых пропофол вводят в дозе 300 мкг/кг/ч.

Со стороны пищеварительной системы

Часто — рвота и тошнота во время восстановления; очень редко — панкреатит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Часто — снижение артериального давления, брадикардия, тахикардия, «приливы»; нечасто — выраженное снижение артериального давления. Может потребоваться снижение скорости введения пропофола и/или заместительное введение жидкости, при необходимости — сосудосуживающих средств. Следует учитывать возможность резкого снижения артериального давления у пациентов с нарушенным коронарным или церебральным кровотоком, или больных с гиповолемией.

Нарастающая брадикардия, вплоть до асистолии, во время общей анестезии. Возможно внутривенное введение м-холиноблокаторов во время введения в общую анестезию или во время поддерживающего наркоза. Редко — аритмия в восстановительный период, тромбоз, флебит.

Со стороны нервной системы

Часто — спонтанные движения и миоклонус во время введения в анестезию, минимальное возбуждение, ажитация; нечасто — бред; редко — головная боль, головокружение, озноб и ощущение холода во время введения в анестезию; эпилептиформные припадки, включая судороги и опистотонус во время индукции, поддержания анестезии и пробуждения; очень редко — поздние эпилептиформные припадки, развивающиеся через несколько часов или дней; риск развития судорог у пациентов с эпилепсией после введения пропофола; случаи отсутствия сознания после операции.

Со стороны дыхательной системы

Часто — при введении в анестезию гипервентиляция, преходящее апноэ, кашель, икота; нечасто — кашель во время поддерживающего наркоза; редко — кашель во время восстановительного периода; очень редко — отёк лёгких.

Со стороны мочевыделительной системы

Редко — изменение цвета мочи после длительного применения пропофола.

Со стороны иммунной системы

Редко — анафилактические реакции, в том числе отёк Квинке, бронхоспазм, эритема и снижение артериального давления.

Со стороны обмена веществ

Часто — гипертриглицеридемия.

Психические расстройства

Редко — эйфория и повышение сексуальной функции во время восстановительного периода.

Прочие

Часто — синдром «отмены» у детей; редко — послеоперационная лихорадка; очень редко — рабдомиолиз.

В очень редких случаях при приёме пропофола в дозах более 4 мг/кг/час для седации при интенсивной терапии сообщалось о случаях рабдомиолиза, метаболического ацидоза, гиперкалиемии и сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом.

Местные реакции

Очень часто — боль в месте инъекции. Боль в месте инъекции пропофола можно свести к минимуму путём одновременного введения лидокаина или инфузии препарата в более крупную вену предплечья или локтевую ямку.

При сочетанном введении лидокаина редко наблюдались следующие нежелательные эффекты: головокружение, рвота, сонливость, судороги, брадикардия, аритмии сердца и шок.

Симптомы

Угнетение сердечной деятельности и дыхания, усиление выраженности побочных эффектов.

Лечение

Искусственная вентиляция лёгких с помощью кислорода, использование вазопрессорных и плазмозамещающих средства, а также растворов электролитов, симптоматическая терапия.

Применение пропофола вместе со средствами, используемыми для премедикации, с ингаляционными препаратами и анальгетиками может усилить анестезию, равно как и побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Препараты, урежающие частоту сердечных сокращений, усиливают риск развития выраженной брадикардии, опиоидные анальгетики — риск возникновения апноэ.

Концентрация пропофола в крови может временно возрастать после введения фентанила. Корректировать поддерживающую дозу нет необходимости.

У пациентов, получающих циклоспорин, при введении липидосодержащих эмульсий, подобных пропофолу, в некоторых случаях наблюдалась лейкоэнцефалопатия.

При использовании в качестве дополнения к средствам для местной анестезии могут оказаться достаточными более низкие дозы пропофола. При введении пропофола совместно с лидокаином могут наблюдаться следующие побочные эффекты: головокружение, рвота, сонливость, конвульсии, брадикардия, нарушения сердечной деятельности и шок.

При введении миорелаксантов атракурия бесилата и мивакурия хлорида не следует использовать ту же инфузионную линию, что и для пропофола, без предварительного её промывания.

Введение пропофола может проводить только анестезиолог или специалист по интенсивной терапии, этого не должен делать врач, выполняющий хирургические или диагностические процедуры. За больным необходимо осуществлять постоянное наблюдение. В наличии должна быть аппаратура искусственной вентиляции, кислородного обогащения, а также другие реанимационные средства. Необходимо уделять особое внимание пациентам, которым вводится Пропофол для седации во время хирургических и диагностических процедур без использования искусственной вентиляции.

Особую осторожность необходимо соблюдать при использовании пропофола для анестезии детей. Безопасность и эффективность пропофола для седации детей младше 18 лет не были доказаны, поскольку регистрировались серьёзные побочные эффекты (включая смертельные исходы) при седации пациентов данной возрастной группы. К побочным действиям относятся, в частности, развитие метаболического ацидоза, гиперлипидемия, рабдомиолиз и/или сердечная недостаточность. Такие побочные действия чаще всего наблюдались у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших препарат для седации в отделении интенсивной терапии в дозах, превышающих рекомендуемые.

Пропофол не обладает достаточным ваголитическим действием и его применение связывают со случаями брадикардии и асистолией. В тех случаях, когда имеется вероятность преобладания вагусного тонуса, или когда пропофол применяют в сочетании с другими средствами, которые могут вызвать брадикардию, представляется целесообразным внутривенное введение антихолинэргического средства перед вводной анестезией или в период её поддержания.

В случае, если пропофол вводят больному, страдающему эпилепсией, имеется риск судорог. Перед проведением анестезии пациентов с эпилепсией необходимо удостовериться в том, что пациенту были даны необходимые противоэпилептические средства.

Надлежащее внимание следует уделять пациентам, страдающим нарушением липидного обмена, а также при других состояниях, требующих осторожного применения жировых эмульсий.

При одновременном введении других препаратов, содержащих жиры, дозу пропофола следует уменьшать, принимая в расчёт количество липидов в его составе (1,0 мл содержит приблизительно 100 мг жира).

В качестве эмульгатора Пропофол содержит очищенный яичный фосфатид. В результате растворения образуется лизолецитин — соединение, у которого in vitro были обнаружены гемолитические свойства. В клинических условиях, даже при полном растворении, риск развития гемолиза остаётся низким, если соблюдаются рекомендуемые дозировки. Однако, при наличии патологии (печёночная и/или почечная недостаточность; низкая концентрация альбумина в крови) этот риск возрастает, и поэтому следует регулярно проверять соответствующие показатели.

Перед переводом пациента в обычное отделение следует убедиться в его полном пробуждении от общей анестезии. Необходимо отметить, что последствия общей анестезии могут отрицательно повлиять на способность пациента воспринимать инструкции, которые даются ему после проведённой операции.

Не рекомендован приём алкоголя.

После введения пропофола пациенту следует воздержаться от управления транспортными средствами и механизмами и работать только под тщательным наблюдением.

• АТХ

  N01AX10

• Фармакологическая группа

  Наркозные средства

• Код МКБ 10

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  B (нет риска в исследованиях, не связанных с человеком)