Проурокиназа

Рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена урокиназного типа. Представляет собой рекомбинантную проурокиназу и катализирует превращение плазминогена в плазмин, который способен лизировать фибриновые сгустки (тромбы). Специфичность действия рекомбинантной проурокиназы основана на том, что она преимущественно активирует связанный с фибрином плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с плазминогеном, циркулирующим в кровотоке, и в области фибринового сгустка нечувствительна к специфическим ингибиторам, присутствующим в плазме крови. Одноцепочечная молекула рекомбинантной проурокиназы под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу урокиназы, которая в отличие от одноцепочной формы проурокиназы значительно более активна в отношении связанного с фибрином плазминогена. Возникает цепная реакция взаимодействия рекомбинантной проурокиназы с фибринсвязанным плазминогеном, в результате которой фибриновый сгусток разрушается.

При местном периокулярном введении максимальная концентрация (C_max) в тканях глаза достигается к 1–2 часам, далее концентрация постепенно снижается, через 12–24 часа проурокиназа обнаруживается в следовых количествах. При интраокулярном ведении C_max определяется во внутриглазных структурах. Период полувыведения (T_½) составляет 4–6 часов. Так как доза для местного применения невелика (до 5 000 ME), не создаётся концентрация в крови, значимая для системного действия.

Острый инфаркт миокарда в первые 6 часов от момента развития заболевания (в качестве тромболитического средства).

В офтальмологии:

• гифема, гемофтальм;
• преретинальное, субретинальное и интраретинальное кровоизлияние;
• фибриноидный синдром различного генеза;
• окклюзия центральной артерии сетчатки и её ветвей;
• тромбоз центральной вены сетчатки и её ветвей;
• профилактика спаечного процесса в послеоперационном периоде при антиглаукоматозных операциях.

• Заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы — гемофилия, тромбоцитопения и т.д.) или состояния с высоким риском развития кровотечений;
• гиперчувствительность;
• обширное хирургическое вмешательство или обширная травма давностью до 4-х недель;
• реанимационные мероприятия, потребовавшие интенсивного непрямого массажа сердца, включая сердечно-лёгочную реанимацию более 10 минут;
• кардиогенный шок (IV класс по Киллипу);
• заболевания печени с выраженными нарушениями системы гемостаза;
• пункция некомпрессируемых сосудов (v. Subclavia);
• диабетическая геморрагическая ретинопатия;
• предшествующий геморрагический инсульт;
• систолическое артериальное давление ≥180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт.ст., рефрактерное к лечению;
• подозрение на расслоение аорты;
• септический эндокардит;
• беременность, период лактации;
• детский возраст до 18 лет, так как эффективность и безопасность препарата у данной группы лиц не изучена.

Вводят внутривенно в кардиологической практике; субконъюнктивально, парабульбарно, а также в переднюю камеру глаза, интравитреально — в офтальмологической практике.

Применяют в соответствующих лекарственных формах и по специальным схемам.

Кровотечения различной степени тяжести. При развитии местных кровотечений (например из мест пункций, дёсен и т.п.), которые являются наиболее частым побочным действием, как правило, дополнительных вмешательств не требуется. При развитии серьёзных осложнений — внутренних кровотечений (снижение уровня гемоглобина более чем на 3 г/дл) — требуется немедленное прекращение введения и при необходимости — переливание крови. При подозрении на развитие геморрагического инсульта необходима срочная консультация невролога и проведение соответствующего обследования (например КТ) и лечения.

Эффективный коронарный тромболизис может сопровождаться возникновением реперфузионной аритмии, которая может потребовать применения общепринятой антиаритмической терапии.

Введение в терапевтических дозах, как правило, не приводит к снижению артериального давления.

Аллергические реакции при системном введении обычно не наблюдаются или выражены очень слабо. При развитии аллергических реакций применяется общепринятая противоаллергическая терапия. Анафилактические реакции (то есть обусловленные IgE) даже при повторном введении не наблюдались.

При офтальмологическом применении могут отмечаться аллергические реакции, выражающиеся в отёке и гиперемии кожных покровов лица на стороне введения, явлениях аллергического тенонита (хемоз, гиперемия конъюнктивы, снижение подвижности глазного яблока).

Симптомы

Геморрагические осложнения.

Лечение

Небольшие кровотечения могут быть остановлены без прекращения системного введения путём временного прекращения инфузии гепарина с дополнительным контролем активированного частичного тромбопластинового времени. При возникновении жизнеугрожающих кровотечений введение следует остановить и назначить свежезамороженную плазму или цельную кровь. При необходимости для нейтрализации эффекта, можно ввести антифибринолитическое средство, например, аминокапроновую или транексамовую кислоту.

При локальном введении в дозах 5 000 ME риск системных кровотечений отсутствует.

Симптомы

При передозировке, что при использовании рекомендуемых доз (до 5 000 ME однократно) является маловероятным, возможен рецидив внутриглазного кровоизлияния. При однократном введении в дозе, превышающей 5 000 ME, повышается риск аллергических реакций (см. раздел «Побочные действия»).

Лечение

При передозировке и проведении оперативных вмешательств на фоне курса лечения проурокиназой для снижения риска развития кровоизлияния рекомендуется внутримышечное применение этамзилата в дозе 250–500 мг.

Риск кровотечений может повышаться при одновременном применении антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов, передозировке гепарина (>4 000 ЕД) и других препаратов, действующих на свёртывающую систему крови.

Совместное локальное применение с протеолитическими средствами показало, что сочетать проурокиназу с инъекциями коллализина нецелесообразно. Комбинацию проурокиназы с другими тромболитиками следует применять с осторожностью. Возможно комбинированное использование проурокиназы и эмоксипина, а также дексаметазона.

Лечение инфаркта миокарда должно проводиться квалифицированными специалистами согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда с обязательным применением антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии.

Введение проурокиназы, как и других тромболитических средств, рекомендуется проводить в условиях, когда имеются в наличии стандартное реанимационное оборудование и соответствующие препараты. Наиболее частым осложнением, связанным с применением проурокиназы, является кровотечение. Одновременное применение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов и двойной антитромбоцитарной терапии (250 мг ацетилсалициловой кислоты + 300 мг клопидогрела) увеличивает вероятность развития кровотечений. Поэтому тромболитическое лечение требует тщательного наблюдения за зонами возможного возникновения кровотечения, включая места введения катетера, артериальных и венозных пункций, разрезов и инъекций. Следует избегать применения жёстких катетеров, внутримышечных инъекций и пункций некомпрессируемых сосудов.

Дополнительные рекомендации по применению антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии для увеличения эффективности терапии проурокиназой

Рекомендуется одновременное применение ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и гепарина, которые следует вводить сразу после установления диагноза острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная доза ацетилсалициловой кислоты составляет 160–250 мг. В этом случае для быстрого начала действия проурокиназы необходимо использовать ацетилсалициловую кислоту без кишечнорастворимой оболочки перорально. Первую дозу обязательно разжевать и дождаться всасывания её из полости рта. В последующем рекомендуется приём ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг/сут неопределённо долго после перенесённого инфаркта.

Клопидогрел используют в нагрузочной дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг/сут на протяжении первых 12 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда. Доза гепарина рассчитывается в зависимости от массы тела. Введение гепарина рекомендуется начать с болюса внутривенно из расчёта 60 ЕД/кг, но не более 4 000 ед, с последующим инфузионным введением гепарина в течение 24–48 часов со скоростью 1 000 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени каждые 3 часа до повышения его в 2–2,5 раза выше исходного значения.

Способность проурокиназы влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с механизмами не отмечена. Однако, в зависимости от индивидуальной реакции пациента во время курса лечения, следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и работе с механизмами.

• АТХ

  B01AD

• Фармакологическая группа

  Фибринолитики

• Коды МКБ 10

  H21.0 Гифема

  H31.9 Болезнь сосудистой оболочки неуточнённая

  H34 Окклюзии сосудов сетчатки

  H34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии

  H34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнённая

  H35.6 Ретинальное кровоизлияние

  H35.8 Другие уточнённые ретинальные нарушения

  H40.9 Глаукома неуточнённая

  H44.8 Другие болезни глазного яблока

  H57.8 Другие неуточнённые болезни глаза и придаточного аппарата

  H59.9 Поражение глаза и его придаточного аппарата после медицинских процедур неуточнённое

  I21 Острый инфаркт миокарда

  I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточнённый