Рокурония бромид

Рокурония бромид — недеполяризующий миорелаксант с короткой (ближе к средней) продолжительностью действия. Является конкурентным антагонистом ацетилхолина в отношении н-холинорецепторов нервно-мышечных синапсов скелетной мускулатуры. Практически не оказывает ганглиоблокирующего и м-холиноблокирующего действия, в незначительной степени влияет на высвобождение гистамина. Может вызывать тахикардию (в 30 % случаев), влияние на частоту сердечных сокращений менее выражено, чем у панкурония бромида, и больше, чем у векурония бромида. ED90 (доза, необходимая для подавления на 90 % сократительной способности мышцы большого пальца на стимуляцию локтевого нерва) при внутривенной общей анестезии составляет примерно 0,3 мг/кг массы тела.

После внутривенного введения в дозе 0,6 мг/кг (2*ED90) полная нервно-мышечная блокада достигается через 60–70 секунд; общее расслабление скелетной мускулатуры, адекватное для любых хирургических вмешательств, — в течение 2 минут; клиническая продолжительность действия (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25 % от контрольного уровня) составляет 30–40 минут; среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75 % контрольного уровня (индекс восстановления) — 14 минут; общая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90 % контрольного уровня) — 50 минут.

Время достижения максимального эффекта зависит от дозы, возраста и выбора типа анестетика: у пациентов 18–64 лет при анестезии на фоне опиоидов/динитроген оксида в дозе 0,45 мг/кг — 3 минуты, при дозе 0,6 мг/кг — 1,8 минуты, 0,9 мг/кг — 1,4 минуты, 1,2 мг/кг — 1 минута; для пациентов старше 65 лет при дозе 0,6 мг/кг — 3,7 минуты, 0,9 мг/кг — 2,5 минуты, 1,2 мг/кг — 1,3 минуты. У детей 3 месяцев на фоне галотановой анестезии при дозе 0,6 мг/кг максимальный эффект развивается через 0,8 минуты, при дозе 0,8 мг/кг — через 0,7 минуты; у детей 1–12 лет при дозе 0,6 мг/кг — через 1 минуту, 0,8 мг/кг — 0,5 минуты.

Продолжительность действия зависит от дозы и возраста: у пациентов 18–64 лет при дозе 0,45 мг/кг — 22 минуты, 0,6 мг/кг — 31 минута, 0,9 мг/кг — 58 минут, 1,2 мг/кг — 67 минут; у пациентов старше 65 лет при дозе 0,6 мг/кг — 46 минут, 0,9 мг/кг — 62 минуты, 1,2 мг/кг — 94 минуты. У детей 3 месяев продолжительность действия при дозе 0,6 мг/кг — 41 минута, 0,8 мг/кг — 40 минут; у детей 1–12 лет при дозе 0,6 мг/кг — 26 минут, 0,8 мг/кг — 30 минут.

При дозах, превышающих З*ED90, условия интубации существенно не улучшаются; длительность действия, однако, увеличивается. Дозы, превышающие 4*ED90, не изучались. Длительность эффекта поддерживающих доз 0,15 мг/кг при использовании энфлурановой и изофлурановой анестезии у больных старческого возраста и у больных с заболеваниями печени и/или почек может быть несколько больше (примерно 20 минут), чем у больных без нарушений функции печени и/или почек (примерно 13 минут).

Связь с белками плазмы — 30 %. Распределение имеет двухфазный характер. Период полу распределения в быстрой фазе — 1–2 минуты, в медленной фазе — 14–18 минут. Объём распределения (V_d) — 0,26 л/кг; при печёночной недостаточности — 0,53 л/кг; у пациентов с трансплантатом почки — 0,34 л/кг; у детей 3–12 месяцев — 0,3 л/кг, 1–3 лет — 0,26 л/кг, 3–8 лет — 0,21 л/кг. Проникает через плацентарный барьер в незначительных количествах. Метаболизируется в печени с образованием слабоактивного метаболита — 17-дезацетил-рокурония. Выводится печенью и почками. В течение первых 12 часов почками выводится 13–30,8 % от суммарной введённой дозы в виде неизменённого препарата. При печёночной недостаточности клиренс увеличивается в 2 раза. При анестезии на фоне опиоидов и динитроген оксида период полувыведения (T_½) — 1,4 часа, на фоне изофлурана при нормальной функции печени — 2,4 часа, при печёночной недостаточности — 4,3 часа, с почечным трансплантатом — 2,4 часа; на фоне галотана T_½ у детей 3–12 месяцев — 1,3 часа, 1–3 лет — 1,1 часа, 3–8 лет — 0,8 часа. Кумулятивный эффект при многократном введении поддерживающих доз не наблюдался.

Кратковременная миорелаксация (для проведения эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких).

Повышенная чувствительность к рокурония бромиду, младенческий возраст (до 3 месяцев).

Нарушение кислотно-щелочного или электролитного баланса, ожоги, кахексия, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение функции печени, нервно-мышечные заболевания (в том числе миастения), лёгочная гипертензия, печёночная и/или почечная недостаточность, пожилой возраст, беременность, период лактации.

Применение при беременности

Опыт применения рокурония бромида при беременности ограничен.

Рокурония бромид следует назначать беременным женщинам только при крайней необходимости, если врач считает, что польза его применения превышает возможный риск.

При кесаревом сечении рокурония бромид рекомендуется назначать в дозе 0,6 мг/кг, так как доза 1,0 мг/кг у беременных женщин не изучалась.

Применение рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг во время кесарева сечения не оказывает влияния на индекс по шкале Апгар, мышечный тонус новорождённого и адаптацию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Соли магния, которые применяют для лечения токсикоза у беременных, усиливают нейромышечную блокаду и могут ингибировать восстановление нейромышечной передачи после применения миорелаксантов. Соответственно, в таких случаях следует снизить дозу рокурония бромида и титровать её с учётом степени мышечных сокращений. Рокурония бромид ограниченно проникает через плаценту, что не приводит к нежелательным реакциям у новорождённых.

Применение в период грудного вскармливания

Опыта применения рокурония бромида у женщин, вскармливающих грудью нет. Другие препараты этого класса в небольшом количестве выводятся с грудным молоком и всасываются у новорождённого, вскармливаемого грудью.

Решение о целесообразности прекращения кормления грудью следует принимать с учётом важности грудного вскармливания и потенциального риска для ребёнка.

Только внутривенно. При интубации, а также для поддержания миорелаксации на протяжении 30 минут (анестезия опиоидами и динитроген оксидом) или более продолжительной (на фоне галотана, изофлурана или энфлурана), в начальной дозе — 0,6 мг/кг. Для уменьшения продолжительности миорелаксации (22 минут — на фоне опиоидов/динитроген оксида и 12–15 минут — на фоне галотана, изофлурана или энфлурана) — 0,45 мг/кг.

Для достижения максимального миорелаксирующего эффекта и большей продолжительности действия применяют дозы — 0,9 мг/кг и 1,2 мг/кг на фоне опиоидов/динитроген оксида; продолжительность эффекта при этом составляет 58 и 67 минут соответственно. Поддерживающие дозы (вводят при восстановлении мышечной сократимости до 25 % от контрольного уровня) — 0,1, 0,15 и 0,2 мг/кг обеспечивают увеличение продолжительности эффекта на 12, 17 и 24 минут соответственно.

При появлении ранних признаков мышечной активности после начальной дозы возможно применение в виде непрерывной инфузии с начальной скоростью 0,01–0,012 мг/кг/мин; в отдельных случаях для достижения необходимой миорелаксации допускается болюсное введение.

Скорость введения и доза подбираются и рассчитываются индивидуально, чтобы сократительная реакция скелетных мышц находилась на уровне 10 % от контроля, доза в среднем — 4–16 мкг/кг/мин. У больных с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется вести расчёт, исходя из дозы на 1 кг мышечной массы. Если масса тела на 30 % и более превышает «идеальную» массу тела, дозу следует уменьшить, пересчитав на «идеальную».

Применение в педиатрической практике: начальная доза 0,6 мг/кг на фоне общей анестезии галотаном обеспечивает достаточную миорелаксацию на протяжении 41 минут у детей от 3 до 12 месяцев и 27 минут — у детей 1–2 лет. Поддерживающие дозы, обеспечивающие миорелаксацию в течение дополнительных 7–10 минут, — болюсно 0,5–0,125 мг/кг или в виде непрерывной инфузии со скоростью 0,012 мг/кг/мин при восстановлении 10 % мышечной активности (скорость ведения корректируют в зависимости от реакции пациента). У детей до 3 месяцев дозы не установлены.

У пациентов старше 65 лет для получения релаксации в течение 46, 62 или 94 минуты применяют дозы 0,6, 0,9 или 1,2 мг/кг соответственно, на фоне опиоидов/динитроген оксида. Поддерживающие дозы — 0,1–0,15 мг/кг.

В качестве растворителей можно использовать 5 % раствор декстрозы, 0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингер-лактата или стерильную воду для инъекций. Раствор пригоден в течение 24 часов после приготовления; неиспользованный раствор утилизируют.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Менее часто — снижение или повышение артериального давления; редко — аритмия (в том числе тахикардия).

Со стороны пищеварительной системы

Редко — икота, тошнота, рвота.

Аллергические реакции

Редко — ангионевротический отёк, кожная сыпь, бронхоспазм, одышка.

Местные реакции

Припухлость и боль в месте введения (при экстравазации).

Симптомы

Чрезмерное снижение артериального давления, коллапс, продолжительная релаксация мускулатуры, апноэ, шок.

Лечение

Искусственная вентиляция лёгких, введение антагонистов миорелаксантов (неостигмина, пиридостигмина), симптоматическая терапия.

Следующие лекарственные препараты оказывали влияние на степень и/или длительность действия недеполяризующих миорелаксантов:

Усиление эффекта

• Ингаляционные анестетики: галотан, эфир диэтиловый, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран, циклопропан;
• Неингаляционные анестетики: высокие дозы тиопентала натрия, метогекситала, кетамина, фентанила, натрия оксибутират, этомидата и пропофола;
• Другие недеполяризующие миорелаксанты;
• Предыдущее применение суксаметония;
• Длительное лечение кортикостероидами и рокуронием бромидом в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) может привести к увеличению длительности нейромышечной блокады или миопатии;
• Препараты других групп: антибиотики (аминогликозиды, линкозамиды (линкомицин и клиндамицин), полипептидные антибиотики, ациламинопенициллины, тетрациклины), высокие дозы метронидазола, диуретики, тиамин, ингибиторы моноаминоксидазы, хинидин, хинин, протамина сульфат, адреноблокаторы, соли магния, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, соли лития и местные анестетики (лидокаин внутривенно, эпидуральное введение бупивакаина).

Ослабление эффекта

• Неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин, производные аминопиридина;
• Предыдущая терапия кортикостероидами, фенитоином или карбамазепином;
• Норадреналин, азатиоприн (только преходящий и ограниченный эффект), теофиллин, кальция хлорид, калия хлорид;
• Ингибиторы протеазы ВИЧ.

Вариабельный эффект

Применение других недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с рокуронием бромидом может привести к ослаблению или усилению нейромышечной блокады в зависимости от порядка их применения и типа миорелаксанта.

Применение суксаметония до введения рокурония бромида может привести к усилению или подавлению миорелаксирующего эффекта рокурония бромида.

Влияние рокурония бромида на эффекты других препаратов

Рокурония бромид может ускорить начало действия лидокаина.

Отмечалась рекураризация на фоне послеоперационного применения аминогликозидов, линкозамидов, полипептидов и ациламинопенициллинов, хинидина, хинина и солей магния.

Фармацевтическое взаимодействие

Несовместимость

Установлена физическая несовместимость рокурония бромида с растворами, содержащими следующие лекарственные средства: амфотерицин B, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизон натрия сукцинат, инсулин, интралипид, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолон натрия сукцинат, тиопентал натрия, триметоприм и ванкомицин.

Совместимость при смешивании с другими лекарственными препаратами

Рокурония бромид в номинальных концентрациях 0,5 мг/мл и 2,0 мг/мл совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % декстрозой в 0,9 % растворе натрия хлорида, водой для инъекций, раствором Рингера. Введение должно быть начато сразу же после смешивания и закончено в течение 24 часов. Неиспользованные растворы следует уничтожить.

Рокурония бромид можно вводить через систему для внутривенной инфузии вместе с растворами следующих препаратов для внутривенного введения: эпинефрина, алкурония хлорида, алфентанила, аминофиллина, атракурия безилата, атропина, цефтазидима, цефуроксима, циметидина, клемастина, клиндамицина, клометазола, клоназепама, клонидина, данапароида натрия, добутамина, допамина, дроперидола, эфедрина, эрготамина, эсмолола, этомидата, фентанила, флуцитозина, галламина триэтиодида, гентамицина, 40 % раствора декстрозы, гликопиррония бромида, гепарина, изопреналина, кетамина, лабеталола, лидокаина, 20 % раствора маннитола, метоклопрамида, метопролола, метронидазола, мидазолама, милринона, морфина, нифедипина, нимодипина, нитроглицерина, норэпинефрина, окситоцина, панкурония бромида, петидина, гипекурония бромида, калия хлорида, прометазина, пропанолола, ранитидина, сальбутомола, натрия гидрокарбоната, нитропруссида, суфентанила, суксаметония, векурония бромида, верапамила, а также с препаратом Гелоплазма баланс.

Рокурония бромид должны вводить врачи, имеющий опыт применения миорелаксантов. Необходимо иметь наготове средства для интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких.

Рокурония бромид вызывает паралич дыхательных мышц, поэтому при его применении следует проводить искусственную вентиляцию лёгких до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание.

Как и при применении других миорелаксантов, важно предвидеть возможные затруднения при интубации, особенно при быстрой последовательной индукции наркоза.

После введения рокурония бромида, как и других миорелаксантов, отмечается наличие остаточной кураризации. Чтобы избежать осложнений, связанных с остаточной кураризацией, рекомендуется прекращать интубацию только после адекватного восстановления нейромышечной передачи.

Следует также учитывать другие факторы, которые могут вызывать остаточную кураризацию после экстубации в послеоперационном периоде (например, взаимодействие с другими препаратами или состояние пациента). В этой ситуации необходимо обсудить возможность применения препаратов, восстанавливающих нейромышечную передачу, особенно в тех случаях, когда повышена вероятность остаточной кураризации.

Прежде чем транспортировать пациента после выхода из наркоза, необходимо убедиться в том, что восстановилось спонтанное, глубокое и регулярное дыхание.

После введения миорелаксантов могут развиться анафилактические реакции. В связи с этим необходимо всегда принимать меры предосторожности, особенно если анафилактические реакции возникали ранее при введении других препаратов этой группы, учитывая возможность перекрёстной реактивности.

Рокурония бромид в дозе более 0,9 мг/кг может вызвать увеличение частоты сердечных сокращений. Этот эффект может нивелировать брадикардию, развивающуюся под действием средств для наркоза или стимуляции блуждающего нерва.

После длительного применения миорелаксантов в отделениях интенсивной терапии отмечали развитие паралича и/или слабости скелетных мышц. Чтобы избежать возможного удлинения нейромышечной блокады и/или передозировки, при применении миорелаксантов настоятельно рекомендуется контролировать нейромышечную передачу. Кроме того, необходимо обеспечить адекватную анальгезию и седацию.

Дозы миорелаксантов должны подбираться индивидуально под контролем опытных врачей на основании мониторирования нейромышечной передачи.

Рокурония бромид всегда применяется в сочетании с другими лекарственными средствами.

Учитывая возможность развития злокачественной гипертермии во время наркоза даже при отсутствии известных триггеров, врачи должны знать ранние признаки её проявления, методы диагностики и лечения.

При длительном применении недеполяризующих миорелаксантов и кортикостероидов наблюдали развитие миопатии, таким образом, сочетанную терапию следует назначать на как можно более короткий срок.

Рокурония бромид можно вводить только после полного восстановления нейромышечной блокады, вызванной суксаметонием.

Рокурония бромид оказывает выраженное влияние на способность управлять автомобилем и пользоваться сложной техникой. В первые 24 часа после полного восстановления нейромышечной блокады, вызванной рокуронием бромидом, не рекомендуется управлять автомобилем и сложными механизмами.

• АТХ

  M03AC09

• Фармакологическая группа

  н-Холинолитики (миорелаксанты)

• Коды МКБ 10

  Z40 Профилактическое хирургическое вмешательство

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)