Ропивакаин

Ропивакаин — местный анестетик амидного типа длительного действия. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Обратимо блокируя вольтаж-зависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Высокие концентрации препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах. Попадая в системный кровоток (низкие концентрации) может вызвать сенсорный блок (анальгезию) с минимальным и непрогрессирующим моторным блоком, оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему и миокард (снижает возбудимость, автоматизм и проводимость).

На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, эпинефрин не влияет. Местные анестетики могут оказывать такие же эффекты на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде), при этом возможно проявление признаков системной токсичности. Признаки токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют признакам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, так как наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме.

Ропивакаин имеет широкий терапевтический диапазон (диапазон между дозами, оказывающими терапевтическое и токсическое действие). Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и при тяжёлой передозировке — аритмии и остановку сердца. Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Всасывание

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и степени васкуляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, максимальная плазменная концентрация (C_max) пропорциональна введённой дозе.

После эпидурального введения ропивакаин полностью абсорбируется. Абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения (T_½) для двух фаз составляет соответственно 14 минут и 4 часа. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный T_½ после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением.

Распределение

Общий плазменный клиренс ропивакаина — 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества 8 л/мин, почечный клиренс 1 мл/мин, объём распределения в равновесном состоянии 47 л, показатель печёночной экстракции около 0,4, T_½ — 1,8 часа. Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с α₁-кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6 %. Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина приводит к повышению общего содержания препарата в плазме крови, что обусловлено увеличением содержания кислых гликопротеинов в крови после хирургических операций, при этом концентрация несвязанной, фармакологически активной формы ропивакаина в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация ропивакаина.

Ропивакаин хорошо проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям ропивакаина в плазме плода по сравнению с общей концентрацией ропивакаина в плазме крови матери.

Биотрансформация

Ропивакаин активно метаболизируется в организме, главным образом путём ароматического гидроксилирования. 3-гидроксиропивакаин (конъюгированный + неконъюгированный) обнаруживается в плазме крови. 3-гидрокси и 4- гидроксиропивакаин обладают более слабым местноанестезирующим действием по сравнению с ропивакаином.

Выведение

После внутривенного введения 86 % ропивакаина выводится с мочой и только около 1 % от выделяемого с мочой препарата выводится в неизменённом виде. Около 37 % 3-гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой преимущественно в конъюгированной форме.

1–3 % ропивакаина выводится с мочой в виде следующих метаболитов: 4-гидроксиропивакаина, N-дезалкилированных метаболитов и 4-гидрокси-дезалкилированного ропивакаина.

Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo.

Местная анестезия при хирургических вмешательствах: эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение; блокада крупных нервов и нервных сплетений; блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия.

Купирование острого болевого синдрома: продолжительная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение (например для устранения послеоперационной боли или обезболивание родов).

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа, возраст до 12 лет.

Блокады сердца (SA, AV, внутрижелудочковая), цирроз печени, тяжёлая хроническая почечная недостаточность, декомпенсированная печёночная недостаточность, пожилой возраст, беременность, период лактации.

Применение при беременности

Не выявлено влияния ропивакаина на фертильность и репродуктивную функцию, а также тератогенного действия. Не проводились исследования по оценке возможного действия ропивакаина на развитие плода у женщин.

Ропивакаин можно применять при беременности только, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (в акушерстве использование препарата для анестезии или анальгезии хорошо обосновано).

Применение в период грудного вскармливания

Не изучалось выделение ропивакаина или его метаболитов с грудным молоком. Исходя из экспериментальных данных, доза препарата, получаемого новорождённым, предположительно составляет 4 % от дозы, введённой матери (то есть общая доза ропивакаина, воздействующая на ребёнка при грудном вскармливании, значительно меньше дозы, которая может быть получена новорождённым при введении анестетика матери при родах). При необходимости применения препарата в период грудного кормления следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Применяется для эпидуральной, спинальной, инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний и лекарственной формы.

Со стороны нервной системы

Невропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит, синдром «конского хвоста») обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии и не зависят от свойств анестетика; парестезии, головная боль, головокружение, гипестезия, беспокойство.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Снижение или повышение артериального давления, бради- или тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, рвота.

Аллергические реакции

Редко — анафилактический шок.

Прочие

Гипертермия, озноб, задержка мочи.

Симптомы

Нарушение зрения и слуха, онеменение вокруг рта, головокружение, парестезии, дизартрия, мышечный гипертонус, мышечные подёргивания, аритмии; при прогрессировании интоксикации — снижение артериального давления, брадикардия, аритмия, потеря сознания, генерализованные судороги, остановка сердца.

Лечение

При появлении первых признаков интоксикации следует прекратить введение; при развитии судорог поддерживают адекватное поступление кислорода с помощью мешка или маски, внутривенно вводят 100–120 мг тиопентала или 5–10 мг диазепама; после интубации и начала искусственной вентиляции лёгких вводят суксаметоний. Необходимо поддерживать оптимальный газовый состав крови с одновременной коррекцией ацидоза.

Ропивакаин не следует смешивать с другими лекарственными средствами.

Одновременное применение ропивакаина с местными анестетиками, препаратами структурно схожими с местными анестетиками амидного типа или лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему может усиливать токсические эффекты препаратов.

Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под постоянным медицинским наблюдением и ЭКГ-мониторированием, так как могут возникнуть побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.

В щелочных растворах ропивакаин может выпадать в осадок, поскольку он слабо растворим при pH выше 6,0.

In vivo при одновременном применении флувоксамина, мощного избирательного ингибитора изофермента CYP1A2, плазменный клиренс ропивакаина гидрохлорида снижался на 77 %. Таким образом, сильные ингибиторы изофермента CYP1A2, такие как флувоксамин и эноксацин, при совместном применении с ропивакаином, могут взаимодействовать с ропивакаином гидрохлоридом. Длительного назначения ропивакаина гидрохлорида следует избегать у больных получающих лечение сильными ингибиторами изофермента CYP1A2.

In vivo при одновременном применении кетоконазола, мощного избирательного ингибитора изофермента CYP3A4, плазменный клиренс ропивакаина гидрохлорида снижался на 15 %. Однако ингибирование данного изофермента вряд ли будет клинически значимо.

In vitro ропивакаина гидрохлорид является конкурентным ингибитором изофермента CYP2D6, в то же время ингибирование данного изофермента не достигается при применяемых в практике концентрациях препарата в плазме.

До начала проведения анестезии должны быть установлены внутривенные катетеры, обязательно наличие реанимационного оборудования. До и во время введения (со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо проводить аспирационный тест для предотвращения внутрисосудистого попадания раствора.

Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличению частоты сердечных сокращений.

Пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени необходимо уменьшать повторные дозы.

При проведении продолжительной блокады за счёт инфузии или повторного болюсного введения возможно создание токсических концентраций в крови и местное повреждение нерва.

Следует своевременно корректировать артериальную гипотензию путём введения 5–10 мг эпинефрина.

Применение ропивакаина может приводить к временному нарушению двигательных функций, координации движений и скорости психомоторных реакций.

Период времени, через который можно заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, устанавливают индивидуально.

• АТХ

  N01BB09

• Фармакологическая группа

  Местные анестетики

• Коды МКБ 10

  R52 Боль, не классифицированная в других рубриках

  R52.0 Острая боль

  Z40 Профилактическое хирургическое вмешательство

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  B (нет риска в исследованиях, не связанных с человеком)