Себелипаза альфа

Себелипаза альфа является рекомбинантной человеческой лизосомной кислой липазой (rhLAL), очищенной от яичного белка трансгенных кур, с той же аминокислотной последовательностью, что и у нативного человеческого фермента. Очищенная себелипаза альфа является гликопротеином с 6 N-связанными участками гликозилирования. Гликаны себелипазы альфа состоят преимущественно из N-ацетилглюкозамина (GlcNAc) и N-связанных структур, заканчивающихся маннозными, а также манноза-6-фосфатными фрагментами. Описанные N-гликановые структуры облегчают поглощение макрофагами белка в клетках с помощью маннозных или манноза-6-фосфатных рецепторов.

Фармакодинамика

Себелипаза альфа — рекомбинантная лизосомная кислая липаза, фермент, который применяется в качестве заместительной ферментной терапии, с целью улучшения метаболизма липидов и уменьшения накопления эфиров холестерина и триглицеридов у пациентов всех возрастов при дефиците лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ).

Дефицит лизосомной кислой липазы (исторически болезнь Вольмана, болезнь накопления эфиров холестерина) представляет собой редкую аутосомно-рецессивную лизосомную болезнь накопления, характеризующуюся генетическим дефектом LAL гена, и приводящую к заметному снижению или потере активности фермента лизосомной кислой липазы (ЛКЛ). Такой дефицит характеризуется отсутствием расщепления эфиров холестерина и триглицеридов в лизосомах.

Лизосомальное накопление эфиров холестерина и триглицеридов в печени ведёт к гепатомегалии, нарастанию удельной доли жира в печёночной ткани, подъёму уровней трансаминаз, сигнализирующем о хроническом поражении печени, а также к прогрессированию до фиброза, цирроза и осложнений терминальной стадии печёночной недостаточности. В селезёнке ДЛКЛ вызывает спленомегалию, в крови — анемию и тромбоцитопению. Накопление липидов в кишечной стенке ведёт к мальабсорбции и нарушению роста и развития. Дислипидемия часто сопровождается подъёмом уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов и снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и сочетается с нарастанием удельной доли жира в ткани печени и подъёмом уровня трансаминаз в крови. Пациенты с ДЛКЛ обладают повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и более высокой скоростью развития атеросклероза. Дефицит фермента также ведёт к снижению выработки свободного холестерина, что приводит к нарастанию синтеза апо-B-содержащих липопротеинов и замедлению формирования частиц ЛПВП.

Другие липид-модифицирующие средства могут дать снижение уровня холестерина ЛПНП у пациентов с ДЛКЛ, однако они не влияют на прогрессирование заболевания печени, поскольку эти средства не воздействуют на первопричину дефицита фермента.

По результатам экспериментальных фармакологических данных и проведённых клинических исследований показано, что препарат, являясь патогенетическим средством терапии ДЛКЛ, способствует улучшению липидного обмена и нормализации уровня печёночных ферментов при состояниях, связанных с ДЛКЛ.

Механизм действия

Себелипаза альфа связывается с рецепторами клеточной мембраны через гликаны, экспрессирующиеся на белке, и в последующем поглощается лизосомами. Себелипаза альфа катализирует лизосомный гидролиз эфиров холестерина и триглицеридов до свободного холестерина, глицерина и свободных жирных кислот. Замещение ферментной активности ЛКЛ ведёт к снижению удельной доли жира в ткани печени и нормализации уровня трансаминаз в крови, а также восстанавливает метаболизм эфиров холестерина и триглицеридов в лизосомах, что приводит к снижению уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов невысокой плотности (ЛПнВП), триглицеридов, и росту уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Улучшение роста и развития организма происходит в результате уменьшения накопления липидов в стенке кишечника и, как следствие, улучшения всасываемости питательных веществ.

Клиническая эффективность и безопасность

Исследования у детей с впервые выявленным дефицитом лизосомной кислой липазы

Исследование LAL-CL03 являлось многоцентровым открытым несравнительным исследованием препарата у 9 пациентов с ДЛКЛ с нарушением развития или другими признаками быстро прогрессирующего заболевания в возрасте до 6 месяцев. Пациенты также страдали быстро прогрессирующей недостаточностью функции печени и тяжёлой гепатоспленомегалией. Возрастной диапазон при включении в исследование составлял 1–6 месяцев. Пациенты получали препарат в дозе 0,35 мг/кг один раз в неделю в течение первых 2 недель и затем 1 мг/кг один раз в неделю. В соответствии с клиническим ответом, подъём дозы до 3 мг/кг один раз в неделю был произведён уже через 1 месяц и вплоть до 20 месяца от начала лечения в дозе 1 мг/кг. Было разрешено дальнейшее увеличение дозы до 5 мг/кг один раз в неделю.

Эффективность оценивалась путём сравнения опыта выживаемости пациентов, получавших лечение препаратом, доживших до возраста 12 месяцев и старше в исследовании LAL CL03, с исторической когортой не проходивших лечения младенцев, у которых был выявлен ДЛКЛ со сходными клиническими симптомами. В исследовании LAL CL03 6 из 9 младенцев, получавших препарат, дожили до 12 месяцев и более (67 % 12 месячная выживаемость, 95 % ДИ: от 30 % до 93 %). При продолжении лечения после 12-месячного возраста 1 пациент умер в возрасте 15 месяцев. В исторической когорте 0 из 21 пациентов пережили 8-месячный возраст (0 % 12 месячная выживаемость, 95 % ДИ: от 0 % до 16 %).

Приём препарата в дозах до 1 мг/кг один раз в неделю привёл к улучшению уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) и к прибавке массы тела в течение первых нескольких недель лечения. С исходного уровня к неделе 48 средние показатели снижения АЛТ и ACT составляли 34,0 Ед/л и 44,5 Ед/л, соответственно. Увеличение дозы до 3 мг/кг один раз в неделю было связано с дополнительным улучшением по показателям прибавки массы тела, лимфаденопатии и сывороточного альбумина. С исходного уровня к 48 неделе средний процентиль массы тела по возрасту улучшился с 12,74 % до 29,83 %, а средние уровни альбумина сыворотки крови поднялись с 26,7 г/л до 38,7 г/л.

Дети и взрослые с дефицитом лизосомной кислой липазы

Исследование LAL-CL02 являлось многоцентровым двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, которое проведено на 66 детях и взрослых с ДЛКЛ. Пациенты были рандомизированы для получения препарата КАИУМА в дозе 1 мг/кг (n = 36) или плацебо (n = 30) один раз в две недели в течение 20 недель двойного слепого периода. Возрастной диапазон на момент рандомизации составлял 4–58 лет (71 % пациентов <18 лет). Для вхождения в исследование пациенты должны были иметь АЛТ на уровне 1,5 верхних границ нормы (ВГН). У большинства пациентов (58 %) уровень холестерина ЛППП составлял >190 мг/дл при включении в исследование; 24 % пациентов с холестерином ЛПНП >190 мл/дл получали гиполипидемические лекарственные препараты. Из 32 пациентов, прошедших биопсию печени на момент включения в исследование, у 100 % имелся фиброз и у 31 % — цирроз. Возрастной диапазон пациентов с признаками цирроза, подтверждённого биопсией, составлял 4–21 год.

Были оценены следующие конечные точки: нормализация уровня АЛТ, снижение уровня холестерина ЛПНП, снижение уровня холестерина ЛПНВП, нормализация уровня ACT, снижение уровней триглицеридов, увеличение уровня холестерина ЛПВП, снижение удельной доли жировой ткани печени, оцениваемое с помощью магнитно-резонансной томографии в режиме множественного градиентного эха (MEGE-MRI), и уменьшение степени жировой дистрофии печени, измеряемой морфометрией.

Статистически значимое улучшение по множественным конечным точкам наблюдаюсь в группе проходивших лечение препаратом по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо, на момент завершения 20-недельного двойного слепого периода исследования. Абсолютное снижение среднего уровня АЛТ составило 57,9 Ед/л (-53 %) в группе проходивших лечение препаратом КАИУМА и 6,7 Ед/л (-6 %) в группе получавших плацебо.

Парные биопсии печени на исходном уровне и 20 неделе были доступны в субпопуляции пациентов (n = 26). Из пациентов с парными биопсиями печени у 63 % (10/16), получавших лечение препаратом, было зафиксировано снижение жировой дистрофии печени (как минимум 5 % снижение), что измерялось методом морфометрии по сравнению с 40 % (4/10) пациентов на плацебо. Это различие не было статистически значимым.

Открытый период

Шестьдесят пять из 66 пациентов вошли в открытый период (до 130 недель) с введением препарата в дозе 1 мг/кг один раз в две недели. У пациентов, получавших препарат в ходе двойного слепого периода, сохранялось снижение уровней АЛТ, достигнутое во время первых 20 недель лечения, и наблюдалось дальнейшее улучшение липидных показателей, включая уровни холестерина ЛПНП и холестерина ЛПВП.

У пациентов на плацебо во время двойного слепого периода сохранялись повышенные уровни сывороточных трансаминаз и отклонения в уровнях липидов сыворотки крови. В соответствии с фактами, наблюдавшимися у пациентов, получавших лечение препаратом во время двойного слепого периода, начало лечения препаратом во время открытого периода дало быстрое улучшение уровней АЛТ и липидных показателей, включая уровни холестерина ЛПНП и холестерина ЛПВН.

В отдельном открытом исследовании (LAL CL01/LAL CL04) у взрослых с ДЛКЛ улучшение уровня трансаминаз в сыворотке крови и уровней липидов сохранялось на протяжении всего 104-недельного периода лечения.

Педиатрическая популяция

Возраст 56 из 84 пациентов (67 %), получавших препарат в ходе клинических исследований (LAL-CL01/LAL-CL04, LAL-CL02 и LAL-CL03), находился в педиатрическом и подростковом диапазоне (от 1 месяца до 18 лет).

Фармакокинетика препарата у детей и взрослых определялась е помощью популяционного фармакокинетического анализа на 65 пациентах с ДЛКЛ, получавших внутривенные инфузии препарата в дозе 1 мг/кг один раз в две недели в исследовании LAL-CL02. Возраст 24 пациентов составлял 4–11 лет, 23 пациентов от 12 до 17 лет и 18 пациентов ≥18 лет. По данным некомпартментного анализа данных взрослых пациентов (LAL-CL01/LAL-CL-04), фармакокинетика себелипазы альфа выглядела нелинейной с большим дозопропорциональным нарастанием воздействия, наблюдаемым между дозировками 1 и 3 мг/кг. Кумуляции в дозе 1 мг/кг (один раз в неделю или один раз в две недели) и 3 мг/кг один раз в неделю не наблюдалось.

Младенческая популяция (возраст <6 месяцев)

В исследовании LAL-CL03 препарат элиминировался из системного кровотока с медианой T_½ 0,1 часа (диапазон: 0,1–0,2) при дозе 3 мг/кг один раз в неделю (п=4). Различия в экспозиции себелипазы альфа между группами 0,35 мг/кг один раз в неделю и 3 мг/кг раз в неделю были более дозопропорциональны: 8,6-кратное увеличение дозы давало 9,6-кратное нарастание экспозиции по AUC и 10,0-кратное увеличение C_max.

Линейность/нелинейность

На основании этих данных фармакокинетика себелипазы альфа была сочтена, по всей видимости, нелинейной с большим дозопропорциональным нарастанием экспозиции, наблюдаемой между дозами 1 и 3 мг/кг.

Характеристики в специфичных группах пациентов

В ходе анализа ковариат популяционной фармакокинетической модели себелипазы альфа не было выявлено значительного влияния возраста, массы тела и пола на CL и Vc себелипазы альфа. У пациентов от 2 до 4 лет и пациентов в возрасте 65 лет или старше себелипаза альфа не исследовалась.

Информация о фармакокинетике себелипазы альфа в неевропеоидных этнических группах ограничена.

Себелипаза альфа является белком; ожидается, что в ходе метаболизма он будет расщепляться пептидным гидролизом. Следовательно, не ожидается, что нарушение функции печени будет влиять на фармакокинетику себелипазы альфа.

Почечная элиминация себелипазы альфа считается вторичным путём выведения препарата. Данные у пациентов с нарушенной функцией почек ограничены.

Информация по влиянию антител к лекарственному препарату на фармакокинетику себелипазы альфа ограничена.

Препарат показан для проведения длительной заместительной ферментной терапии (ЗФТ) у пациентов всех возрастов с дефицитом лизосомной кислой липазы.

Угрожающая жизни гиперчувствительность (анафилактическая реакция) к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ при безуспешных попытках повторного введения препарата.

Доклинические данные по безопасности

Доклинические данные не выявили особых угроз для человека в традиционных исследованиях фармакологической безопасности и токсичности при повторном введении у крыс и обезьян.

Исследования по оценке мутагенного и канцерогенного потенциала себелипазы альфа на данный момент не выполнялись.

Применение при беременности

Данных по применению себелипазы альфа беременными женщинами нет. Исследования на животных не указывают на наличие прямых или косвенных негативных эффектов с точки зрения репродуктивной токсичности. В целях предосторожности следует, по возможности, избегать применения препарата во время беременности. Результаты доклинического исследования по показателям эмбрионального и пери- и постнатального развития у крыс и кроликов не выявили влияния препарата на данные показатели. При этом не наблюдалось нежелательных результатов в исследованиях эмбриофетального развития у крыс и кроликов в дозах, как минимум в 50 раз превышающих дозы для человека.

Применение в период грудного вскармливания

Данных исследований с участием женщин, осуществляющих грудное вскармливание, не имеется. Неизвестно, экскретируется ли себелипаза альфа с грудным молоком. Необходимо принять решение либо по прекращению грудного вскармливания, либо по прекращению лечения препаратом, принимая во внимание пользу кормления грудью для ребёнка и пользу лечения для женщины.

Фертильность

Клинические данные о воздействии себелипазы альфа на фертильность отсутствуют. Исследования на животных не выявили признаков нарушения фертильности.

Со стороны центральной и периферической нервных систем

Головная боль, головокружение, раздражительность, бессонница.

Со стороны дыхательной системы

Одышка, заложенность носа, чихание, кашель.

Со стороны кроветворной системы

Анемия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Гипотония, тахикардия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Сухость во рту, диарея, боли в животе.

Со стороны костно-мышечной системы

Артралгия.

Дерматологические реакции

Сыпь.

Со стороны органов чувств

Помутнение зрения, средний отит.

Со стороны мочевыделительной системы

Инфекции мочевыводящей системы.

Со стороны репродуктивной системы

Меноррагия.

Аллергические реакции.

В клинических исследованиях были изучены дозы себелипазы альфа до 5 мг/кг один раз в неделю. Особых симптомов после применения более высоких доз выявлено не было.

В экспериментальных исследованиях на животных по изучению хронической токсичности у молодых яванских макак, полученные результаты не продемонстрировали токсичности в дозах, до 30 раз превышавших дозы у человека.

Исследования по взаимодействию не проводились. Поскольку себелипаза альфа представляет собой рекомбинантный человеческий белок, вероятность того, что она взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в том числе цитохром P450 опосредовано невелика.

Фармакологическая совместимость

Поскольку исследования по совместимости с данным препаратом не проводились, его не следует смешивать с другими препаратами.

Реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию

У пациентов, получавших препарат, сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая случаи анафилаксии. По этой причине, при введении себелипазы альфа соответствующие медицинские принадлежности должны быть наготове. В случае развития подобных реакций, необходимо незамедлительно прекратить введение препарата и начать соответствующее терапевтическое лечение. При этом, необходимо следовать текущим медицинским стандартам неотложной помощи.

Следует взвешивать риск и выгоду повторных попыток введения препарата, после наступления тяжёлых реакций. Применительно к пациентам, в ходе инфузии, испытавших аллергические реакции, при повторном введении препарата, необходимо проявлять осторожность.

Меры по борьбе с реакциями гиперчувствительности могут включать временное прекращение инфузии, снижение её скорости и (или) введение антигистаминных препаратов, антипиретиков и (или) кортикостероидов. При временной остановке инфузии она может быть затем возобновлена с меньшей скоростью, с последующим её увеличением, в соответствии с переносимостью. Превентивное лечение антипиретиками и (или) антигистаминными препаратами может предупредить последующие реакции в случаях, когда потребовалось симптоматическое лечение.

В случаях выраженной реакции на инфузию, а также когда терапевтический эффект недостаточен, пациенты должны быть протестированы на наличие антител.

Лекарственный препарат может содержать следы белка куриного яйца. Пациенты с выявленными аллергическими реакциями на куриное яйцо были исключены из клинических исследований.

После первой инфузии себелипазой альфа, включая первую инфузию после увеличения дозы, пациенты должны находиться под наблюдением не менее часа с целью мониторинга за состоянием и выявлением симптомов и признаков анафилаксии или выраженной реакции гиперчувствительности.

Вспомогательные вещества

Данный лекарственный препарат содержит 33 мг натрия на флакон и вводится в растворе натрия хлорида 9 мг/мл (0,9 %) для инфузий. Эти факторы, необходимо учитывать пациентам, находящимся на диете с ограниченным потреблением натрия.

Особые меры предосторожности при утилизации и прочем обращении

Неиспользованный препарат и отработанный материал должны быть утилизированы, в соответствии с принятыми в данном регионе требованиями.

Необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• АТХ

  A16AB14

• Фармакологическая группа

  Ферменты и антиферменты

• Код МКБ 10

  R89.0 Анормальное содержание ферментов, выявленные при исследовании препаратов из других органов, систем и тканей

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)