Зидовудин + Ламивудин

Комбинированный противовирусный препарат, в состав которого входят зидовудин и ламивудин, являющиеся мощными селективными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Ламивудин — синергист зидовудина в отношении угнетения репликации ВИЧ в культуре клеток. Ламивудин и зидовудин последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до 5'-трифосфата. Ламивудина трифосфат и зидовудина трифосфат являются субстратами для обратной транскриптазы ВИЧ и конкурентными ингибиторами этого фермента. Однако противовирусная активность ламивудина и зидовудина обусловлена преимущественно включением их монофосфатной формы в цепь вирусной ДНК, в результате чего происходит разрыв цепи. Трифосфаты ламивудина и зидовудина обладают значительно меньшим сродством к ДНК-полимеразам человеческих клеток.

In vitro ламивудин демонстрирует низкую цитотоксичность по отношению к лимфоцитарным и моноцитарно-макрофагальным колониям и к ряду клеток-предшественников красного костного мозга. Таким образом ламивудин обладает широким терапевтическим индексом.

Резистентность ВИЧ-1 к ламивудину обусловлена мутацией в 184 кодоне (M184V) рядом с активным центром обратной транскриптазы ВИЧ. Данные варианты вируса возникают как in vitro, так и у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусные режимы терапии, включающие ламивудин. Штаммы вируса с M184V мутацией демонстрируют значительное снижение чувствительности к ламивудину и показывают меньшую репликативную активность in vitro.

Исследования, проведённые in vitro, показали, что зидовудинрезистентные изоляты вирусов могут развить чувствительность к зидовудину, если они приобретут резистентность к ламивудину. Клиническое значение этого явления неясно.

Мутации в кодоне M184V приводят к возникновению перекрёстной резистентности ВИЧ только к препаратам из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ. Зидовудин и ставудин сохраняют активность в отношении ламивудинрезистентных штаммов ВИЧ-1. Абакавир сохраняет антиретровирусную активность в отношении ламивудинрезистентных штаммов ВИЧ-1, имеющих только мутацию M184V. У штаммов ВИЧ с мутациями M184V определяется не более чем 4-кратное снижение чувствительности к диданозину и зальцитабину, клиническое значение этого явления не установлено.

Резистентность к аналогам тимидина (таким как зидовудин) хорошо изучена и происходит в результате постепенного накопления специфических мутаций в 6 кодонах (41, 67, 70, 210, 215 и 219) обратной транскриптазы ВИЧ. Вирусы приобретают фенотипическую резистентность к аналогам тимидина в результате комбинированных мутаций в кодонах 41 и 215 или накоплением по крайней мере четырёх или шести мутаций. Данные мутации устойчивости к аналогам тимидина сами по себе не являются причиной высокой перекрёстной резистентности к другим аналогам нуклеозидов, что позволяет впоследствии применять другие ингибиторы обратной транскриптазы.

Два вида мутации приводят к развитию множественной лекарственной резистентности. В одном случае мутации происходят в позициях 62, 75, 77, 116 и 151 обратной транскриптазы ВИЧ и во втором случае — в мутации T69S с вставкой шести пар азотистых оснований в данной позиции, что сопровождается появлением фенотипической резистентности к зидовудину, а также другим НИОТ. Оба вида мутаций значительно ограничивают терапевтические возможности при ВИЧ-инфекции.

В клинических исследованиях применение комбинации ламивудина и зидовудина приводило к снижению ВИЧ-1-нагрузки и увеличению содержания CD4⁺ клеток. Клинические данные свидетельствуют о том, что применение комбинации ламивудина и зидовудина или комбинации ламивудина и зидовудинсодержащих режимов терапии приводит к существенному снижению риска прогрессирования заболевания и смертности.

По отдельности монотерапия ламивудином или зидовудином приводила к возникновению изолятов ВИЧ со сниженной чувствительностью к ним in vitro. Клинические данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия ламивудином и зидовудином задерживает появление зидовудинрезистентных штаммов у пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию.

Тесты на чувствительность ВИЧ к препарату in vitro не были стандартизованы, поэтому на их результаты могут влиять различные методологические факторы. В настоящее время связь между чувствительностью к ламивудину и/или зидовудину in vitro и клиническим эффектом терапии не изучена.

Ламивудин и зидовудин широко используются как компоненты комбинированной терапии совместно с другими антиретровирусными препаратами этого же класса (НИОТ) или других классов (ингибиторы протеазы ВИЧ, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы интегразы и ингибиторы слияния). Комбинированные режимы антиретровирусной терапии, включающие ламивудин, эффективны в лечении пациентов, ранее не получавших антиретровирусные препараты, и пациентов, у которых выделены штаммы ВИЧ с мутацией M184V.

Профилактика заражения

Международные руководства рекомендуют применение комбинации ламивудина и зидовудина в течение 1–2 часов после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (например после укола иглой). В случае высокого риска заражения в схему антиретровирусной терапии должен быть включён препарат из группы ингибиторов протеазы. Профилактическое лечение следует проводить в течение 4 недель. Данных об эффективности профилактического лечения после случайного заражения ВИЧ накоплено недостаточно, контролируемых исследований не проводилось. Несмотря на быстрое начало лечения антиретровирусными препаратами, нельзя исключить возможность сероконверсии.

Абсорбция

Ламивудин и зидовудин хорошо всасываются из кишечника. У взрослых после приёма внутрь биодоступность ламивудина составляет 80–85 %, а зидовудина — 60–70 %. После приёма внутрь комбинации зидовудин + ламивудин максимальные плазменные концентрации (C_max) отмечались через 0,75 (0,5–2) и 0,5 (0,25–2) часа и составили 1,5 (1,3–1,8) и 1,8 (1,5–2,2) мкг/мл соответственно.

Степень всасывания ламивудина и зидовудина (основываясь на значении AUC (Area under the plasma drug concentration-time curve — площадь под кривой «концентрация-время»)) и период полувыведения после приёма с пищей были сходными с показателями после приёма натощак, хотя скорость всасывания несколько замедлялась.

Распределение

Ламивудин имеет линейную фармакокинетику при использовании в терапевтических дозах и ограниченно связывается с альбумином плазмы крови (<36 % сывороточного альбумина in vitro). Зидовудин связывается с белками плазмы крови на 34–38 %. Таким образом, взаимодействие ламивудина и зидовудина с другими лекарственными препаратами посредством их замещения в местах связывания с белками плазмы крови маловероятно. Установлено, что ламивудин и зидовудин проникают в центральную нервную систему и спинномозговую жидкость. Через 2–4 часа после перорального приёма отношение между концентрацией ламивудина и зидовудина в ликворе и в сыворотке крови составляет в среднем 0,12 и 0,5 соответственно.

Метаболизм

Ламивудин выводится из организма преимущественно почками в неизменённом виде. Метаболические взаимодействия ламивудина маловероятны ввиду незначительного метаболизма в печени (от 5 до 10 %) и низкого связывания с белками плазмы крови. Основным метаболитом в плазме и моче является 5'-глюкуронид зидовудина, при этом приблизительно 50–80 % введённой дозы зидовудина выводится путём почечной экскреции.

Элиминация

Период полувыведения ламивудина составляет 5–7 часов. Системный клиренс ламивудина составляет приблизительно 0,32 л/ч/кг, при этом почечный клиренс — >70 % с участием катионной транспортной системы. Почечный клиренс зидовудина составляет 0,34 л/ч/кг посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возрастаH4>

Фармакокинетика ламивудина и зидовудина не исследовалась у пациентов старше 65 лет.

Дети

У детей в возрасте старше 5–6 месяцев фармакокинетические показатели зидовудина сходны с показателями у взрослых. Зидовудин хорошо всасывается из кишечника после приёма во всех изученных дозировках у взрослых и детей; его биодоступность составляет 60–74 %, в среднем 65 %. Максимальная концентрация в равновесном состоянии составляет 4,45 мкмоль (1,19 мкг/мл) после приёма 120 мг/м² зидовудина в форме раствора и 7,7 мкмоль (2,06 мкг/мл) после приёма дозы 180 мг/м². Доза 180 мг/м2 4 раза в сутки приводит к такой же системной экспозиции у детей (AUC₂₄410,7 мкг × ч/мл), как и доза 200 мг/м² 6 раз в сутки у взрослых (AUC₂₄ 10,9 мкг × ч/мл).

В исследовании у шести ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 2 до 13 лет оценивалась фармакокинетика зидовудина после приёма 120 мг/м² 3 раза в сутки и после перехода на дозу 180 мг/м² 2 раза в сутки. Системная экспозиция (AUC и C_max) в плазме была сходной при двукратном и трёхкратном режиме дозирования (суточная доза та же). В целом, фармакокинетика ламивудина у детей сходна с фармакокинетикой у взрослых пациентов. Однако, абсолютная биодоступность (примерно 55–65 %) была снижена у детей в возрасте младше 12 лет. Системный клиренс у детей выше, чем у взрослых, и склонен к снижению по мере взросления, достигая показателей, как у взрослых, к 12 годам. Принимая во внимание эти различия, рекомендуемая доза ламивудина у детей (в возрасте от 3 месяцев до 12 лет с массой тела от 6 кг до 40 кг) составляет 8 мг/кг/день. После приёма этой дозы AUC_0–12 достигает 3 800–5 300 нг × ч/мл. Последние данные свидетельствуют о том, что экспозиция у детей в возрасте от 2 до 6 лет может быть снижена на 30 % по сравнению с другими возрастными группами.

Нарушение функции почек

Вследствие сниженного почечного клиренса выведение ламивудина нарушается при почечной недостаточности. Снижение дозы ламивудина рекомендовано у пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин. Концентрация зидовудина в плазме также увеличивается у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью.

Нарушение функции печени

Снижение глюкуронирования у пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза печени может повлечь за собой кумуляцию зидовудина. Коррекция доз требуется у пациентов с тяжёлой печёночной недостаточностью.

Беременность

Беременность не влияет на фармакокинетику ламивудина и зидовудина. Ламивудин и зидовудин обнаруживаются в сыворотке ребёнка при рождении в тех же концентрациях, что и в сыворотке матери и пуповинной крови при родах, это подтверждает теорию пассивного проникновения через гематоплацентарный барьер.

Лечение ВИЧ-инфекции у взрослых и детей с массой тела ≥14 кг с прогрессирующим иммунодефицитом (содержание CD4⁺-клеток менее 500 в 1 мм³).

• Повышенная чувствительность к ламивудину или зидовудину;
• нейтропения (<0,75 × 10⁹/л), анемия (уровень гемоглобина менее 7,5 г/дл или 4,65 ммоль/л);
• дети с массой тела ≤14 кг;
• нарушение функции почек при Cl креатинина <50 мл/мин;
• одновременный приём со ставудином, доксорубицином, другими лекарственными средствами, снижающими противовирусную активность зидовудина;
• тяжёлая степень нарушения функции печени;
• лактация.

• Угнетение костномозгового кроветворения;
• дефицит цианокобаламина или фолиевой кислоты;
• гепатомегалия;
• гепатит;
• цирроз печени;
• факторы риска, предрасполагающие к поражению печени;
• лёгкая и средняя степень нарушения функции печени;
• ожирение;
• панкреатит (в том числе в анамнезе);
• периферическая нейропатия (в том числе в анамнезе);
• пожилой возраст.

Применение при беременности

Не рекомендуется применять комбинацию Зидовудин + Ламивудин в I триместре беременности, если только ожидаемая польза для матери не превышает возможный риск для плода.

Показано, что лечение зидовудином беременных женщин и последующее введение этого препарата новорождённым снижает частоту передачи ВИЧ от матери к плоду. Относительно ламивудина таких данных нет. Следовательно, комбинацию зидовудин + ламивудин можно назначать беременным женщинам только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

У новорождённых и младенцев, которые внутриутробно или в период рождения подвергались воздействию нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, отмечено небольшое преходящее повышение лактата в крови. Имеются также редкие сообщения о случаях задержки развития, судорожных припадков и другой невротической патологии. Причинно-следственная связь возникновения этих патологических состояний с приёмом нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы во время беременности не установлена. В целом, у детей, матери которых во время беременности принимали нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, польза от снижения риска вертикальной передачи ВИЧ, очевидно, превышает опасность, связанную с побочными эффектами этих препаратов.

При необходимости применения при беременности следует взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Зидовудин и ламивудин выделяются с грудным молоком у человека.

ВИЧ проникает в грудное молоко.

ВИЧ-инфицированным женщинам необходимо отказаться от кормления грудью, чтобы предотвратить передачу ВИЧ ребёнку.

Фертильность

Данные о влиянии ламивудина и зидовудина на фертильность у женщин отсутствуют.

Зидовудин не влияет на количество, морфологию и подвижность сперматозоидов у мужчин.

Устанавливается индивидуально и зависит от стадии заболевания, степени сохранности резервов костного мозга, массы тела больного, реакции на лечение и лекарственной формы.

Внутрь, независимо от приёма пищи.

Терапию комбинацией зидовудин + ламивудин должны проводить врачи, имеющие опыт терапии ВИЧ-инфекции.

Для обеспечения точности дозирования таблетки необходимо проглатывать целиком. Для тех пациентов, у которых имеются трудности с проглатыванием, рекомендуется деление и крошение таблеток с добавлением небольшого количества полутвёрдой пищи или жидкости. Всё количество полученной смеси необходимо принять внутрь незамедлительно.

Взрослые и дети с массой тела не менее 30 кг

По 1 таблетке 2 раза/сутки.

Дети с массой тела от 21 кг до 30 кг

По ½ таблетки утром плюс 1 таблетка вечером.

Дети с массой тела от 14 до 21 кг

По ½ таблетки 2 раза в сутки.

Дети с массой тела менее 14 кг

Применение препарата у данной категории пациентов противопоказано. Следует применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

В тех случаях, когда необходимо снизить дозу комбинации зидовудин + ламивудин, уменьшить дозу или отменить один из его компонентов (ламивудин или зидовудин), можно применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

Применение у отдельных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

Специфических данных по применению комбинации зидовудин + ламивудин у лиц пожилого возраста нет. Однако при лечении пожилых пациентов рекомендуется соблюдать особую осторожность, учитывая возрастные изменения, например, изменение гематологических показателей и нарушение функции почек.

Пациенты с нарушением функции почек

Поскольку пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) необходимо индивидуально подбирать дозу ламивудина и зидовудина, рекомендуется назначать им отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с тяжёлой степенью нарушения функции печени рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

Пациенты с гематологическими побочными эффектами

При снижении содержания гемоглобина менее 9 г/дл (5,59 ммоль/л) или нейтропении (число нейтрофилов менее 1,0 × 10⁹/л) может потребоваться коррекция дозы зидовудина. При применении комбинации зидовудин + ламивудин невозможно индивидуально подобрать дозы ламивудина и зидовудина, рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

Лечение ВИЧ-инфекции ламивудином и зидовудином в виде монотерапии или в виде комбинации этих препаратов может вызывать побочные эффекты. В отношении многих побочных эффектов неизвестно, обусловлены ли они ламивудином, зидовудином, широким спектром иных лекарственных средств, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, или же являются следствием основного заболевания. В состав комбинации входят ламивудин и зидовудин, и поэтому она может вызывать побочные эффекты, характерные для каждого из этих ингредиентов.

В настоящее время нет данных о том, что комбинация Зидовудин + Ламивудин обладает аддитивной токсичностью.

Комбинированная антиретровирусная терапия была связана с развитием метаболических нарушений, таких как гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность, гипергликемия.

Определение частоты побочных эффектов: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 и <1/10); нечасто (≥1/1 000 и <1/100); редко (≥1 /10 000 и <1/1 000); очень редко (<1/10 000, включая отдельные случаи). Категории частоты были сформированы на основании клинических исследований препарата и пострегистрационного наблюдения.

Ламивудин

Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы

Нечасто — нейтропения, анемия, тромбоцитопения; очень редко — истинная эритроцитарная аплазия.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто — головная боль, бессонница; очень редко — периферическая невропатия (парестезия).

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Часто — кашель, назальные симптомы.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто — тошнота, рвота, боль в животе или колики, диарея; редко — панкреатит (связь с лечением ламивудином не установлена), повышение активности содержания амилазы в сыворотке крови.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто — транзиторное повышение активности печёночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT)), редко — гепатит.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто — сыпь, алопеция, редко — ангионевротический отёк.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто — артралгия, мышечные нарушения; редко — рабдомиолиз.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто — усталость, общее недомогание, лихорадка.

Зидовудин

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто — анемия (может потребоваться переливание крови), нейтропения и лейкопения.

Эти побочные реакции чаще возникают при применении зидовудина в высоких дозах (1 200–1 500 мг/сутки), у пациентов с поздними стадиями ВИЧ— инфекции (особенно при сниженном костномозговом резерве до начала лечения) и, в частности, у пациентов с числом клеток CD4 менее 100 в 1 мм³. У некоторых пациентов необходимо снижать дозу зидовудина вплоть до отмены. Нейтропения возникает чаще у тех пациентов, у которых число нейтрофилов, концентрации гемоглобина и витамина B₁₂ в сыворотке крови снижены в момент начала лечения зидовудином; нечасто — тромбоцитопения и панцитопения (с гипоплазией костного мозга); редко — истинная эритроцитарная аплазия; очень редко — апластическая анемия.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Часто — гиперлактатемия; редко — лактоацидоз, анорексия.

Нарушения психики

Редко — тревога и депрессия.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто — головная боль; часто — головокружение; редко — бессонница, парестезия, сонливость, снижение умственной активности, судороги.

Нарушения со стороны сердца

Редко — кардиомиопатия.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нечасто — одышка; редко — кашель.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто — тошнота; часто — рвота, боль в животе и диарея; нечасто — метеоризм; редко — пигментация слизистой оболочки полости рта, извращение вкуса, диспепсия, панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто — повышение в крови активности печёночных ферментов и концентрации билирубина; редко — поражения печени, такие как выраженная гепатомегалия со стеатозом.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Нечасто — сыпь, зуд; редко — пигментация ногтей и кожи, крапивница и потливость.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто — миалгия; нечасто — миопатия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Редко — учащённое мочеиспускание.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Редко — гинекомастия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто — общее недомогание; нечасто — лихорадка, генерализованный болевой синдром и астения; редко — озноб, боль в груди и гриппоподобный синдром.

Сведений о случаях передозировки комбинацией зидовудин + ламивудин нет. Вместе с тем, имеются ограниченные данные о последствиях острой передозировки ламивудина и зидовудина. Ни один из этих случаев не закончился летальным исходом, и состояние всех пациентов нормализовалось. Каких-либо специфических признаков или симптомов описано не было.

Лечение

Рекомендуется контролировать состояние пациента для своевременного выявления симптомов интоксикации и проводить стандартную поддерживающую терапию. Поскольку ламивудин выводится с помощью диализа, при передозировке можно применять непрерывный гемодиализ, однако соответствующего клинического опыта пока нет. По-видимому, гемодиализ и перитонеальный диализ малоэффективны при выведении из организма зидовудина, но ускоряют элиминацию его метаболита (глюкуронида).

Поскольку комбинация содержит зидовудин и ламивудин, она может вступать в любые взаимодействия, характерные для каждого из её компонентов. Вероятность метаболических взаимодействий с ламивудином невелика — только небольшая его часть при введении подвергается метаболизму и связывается с белками плазмы, и ламивудин почти полностью выводится почками в неизменённом виде.

Препараты с преимущественным печёночным метаболизмом, особенно посредством глюкуронизации, потенциально могут угнетать метаболизм зидовудина.

Ниже перечислены некоторые лекарственные препараты, представляющие классы препаратов, которые необходимо применять с осторожностью на фоне терапии комбинацией зидовудин + ламивудин.

Взаимодействия, обусловленные наличием ламивудина

Ламивудин преимущественно выводится путём активной канальцевой секреции (система транспорта органических катионов), соответственно, следует помнить о возможности взаимодействия комбинации Зидовудин + Ламивудин с лекарственными препаратами, имеющими тот же путь выведения.

Триметоприм

Приём триметоприма/сульфаметаксозола 160 мг/800 мг (ко-тримоксазол) приводит к повышению экспозиции ламивудина на 40 %, что обусловлено наличием триметоприма. Однако, за исключением пациентов с почечной недостаточностью, коррекции дозы ламивудина не требуется. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма и сульфаметоксазола. Совместное применение ламивудина с более высокими дозами ко-тримоксазол, используемого для лечения пневмонии (вызванной Pneumocystis carinii) и токсоплазмоза, не изучено и его следует избегать.

Залцитабин

Ламивудин может угнетать внутриклеточное фосфорилирование залцитабина при одновременном приёме этих препаратов. Таким образом, не рекомендуется применять комбинацию Зидовудин + Ламивудин в сочетании с залцитабином.

Эмтрицитабин

При одновременном применении ламивудин может замедлять внутриклеточное фосфорилирование эмтрицитабина. Кроме того, механизм развития резистентности и к ламивудину, и к эмтрицитабину связан с мутацией в одном и том же кодоне гена обратной транскриптазы (M184V), и поэтому терапевтическая эффективность этих препаратов в комбинированной терапии может быть ограничена. Применение ламивудина в сочетании с эмтрицитабином или фиксированными комбинациями доз, содержащими эмтрицитабин, не рекомендуется.

Диданозин

Взаимодействие не изучено. Не требуется коррекции дозы.

Флуконазол

Взаимодействие не изучено. Поскольку доступны ограниченные данные, клиническое значение не известно.

Фенобарбитал

Взаимодействие не изучено. Недостаточно данных для рекомендации коррекции дозы.

Вальпроевая кислота

Взаимодействие не изучено. Поскольку доступны ограниченные данные, клиническое значение неизвестно.

Ранитидин

Взаимодействие не изучено. Клинически значимое влияние маловероятно. Ранитидин частично выводится путём активной канальцевой секреции (система транспорта органических катионов). Не требуется коррекции дозы.

Кладрибин

Взаимодействие не изучено. In vitro ламивудин ингибирует внутриклеточное фосфорилирование кладрибина, что ведёт к возможному риску потери эффективности кладрибина в случае комбинации в условиях клинической практики. Некоторые клинические данные также подтверждают возможное взаимодействие между ламивудином и кладрибином. Поэтому совместное применение ламивудина и кладрибина не рекомендуется.

Взаимодействия, обусловленные наличием зидовудина

Атовахон

Зидовудин не оказывает влияния на фармакокинетику атовахона. Однако фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что атовахон снижает степень метаболизма зидовудина до его глюкуронида (в равновесном состоянии AUC зидовудина увеличивается на 33 %, C_max в плазме крови глюкуронида снижается на 19 %). При назначении зидовудина в дозах от 500–600 мг/сутки и сопутствующего 3-недельного курса лечения острой пневмоцистной пневмонии атовахоном, увеличение частоты нежелательных реакций, связанных с повышенной концентрацией зидовудина в плазме, маловероятно. При необходимости более длительного сочетанного применения этих препаратов рекомендуется тщательное наблюдение за клиническим состоянием пациента.

Кларитромицин

Всасывание зидовудина снижается при одновременном приёме кларитромицина в форме таблеток. Необходимо соблюдать интервал между приёмами кларитромицина и зидовудина как минимум в 2 часа.

Ламивудин

Одновременный приём зидовудина и ламивудина приводит к повышению на 13 % времени воздействия зидовудина и к увеличению на 28 % его C_max в плазме крови. Однако при этом общая экспозиция зидовудина (AUC) значительно не меняется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Фенитоин

У некоторых пациентов, получавших зидовудин в сочетании с фенитоином, было выявлено снижение концентрации фенитоина в крови, а в одном случае отмечалось повышение концентрации фенитоина. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости контролировать концентрации фенитоина в крови у пациентов, которые одновременно принимают комбинацию зидовудин + ламивудин и фенитоин.

Пробенецид

Но некоторым данным, пробенецид увеличивает средний период полувыведения зидовудина и AUC в результате угнетения образования глюкуронида. В присутствии пробенецида снижается почечная экскреция глюкуронида и, возможно, самого зидовудина.

Рифампицин

Ограниченные данные показывают, что при сочетанном приёме зидовудина и рифампицина AUC зидовудина уменьшается на 48 ± 34 %. Однако клиническое значение этого наблюдения неизвестно.

Ставудин

Зидовудин может ингибировать процесс внутриклеточного фосфорилирования ставудина при их одновременном приёме. Таким образом, не рекомендуется совместное применение и ставудина и препарата Зидовудин + Ламивудин.

Диданозин

Взаимодействие не изучено. Не требуется коррекции дозы.

Флуконазол

Совместное применение флуконазола в дозировке 400 мг 1 раз в сутки и зидовудина в дозировке 200 мг 3 раза в сутки приводит к увеличению AUC зидовудина на 74 % (ингибирование УДФ-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ)). Так как доступны ограниченные данные, клиническое значение неизвестно. Требуется мониторинг симптомов токсичности зидовудина.

Фенобарбитал

Взаимодействие не изучено. Потенциально незначительно уменьшает концентрацию зидовудина в плазме крови за счёт индукции УДФ-ГТ. Недостаточно данных для рекомендации коррекции дозы.

Вальпроевая кислота

Совместное применение вальпроевой кислоты в дозировке 250 мг или 500 мг 3 раза в сутки и зидовудина в дозировке 100 мг 3 раза в сутки приводит к увеличению AUC на 80 % (ингибирование УДФ-ГТ). Требуется мониторинг симптомов токсичности зидовудина.

Ранитидин

Взаимодействие не изучено. Не требуется коррекции дозы.

Рибавирин

Были получены сообщения об усилении анемии при применении рибавирина, когда зидовудин применялся в составе режима терапии ВИЧ-инфекции, однако точный механизм остаётся необъяснённым. Совместное применение рибавирина и зидовудина не рекомендуется из-за повышенного риска развития анемии.

Другие препараты

Ацетилсалициловая кислота, кодеин, морфин, метадон, индометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофибрат, дапсон, инозин, пранобекс способны изменять метаболизм зидовудина в результате конкурентного ингибирования процесса глюкуронизации или непосредственного подавления метаболизма зидовудина микросомальными ферментами печени. Перед назначением этих препаратов в сочетании с препаратом Зидовудин + Ламивудин, особенно для длительного лечения, необходимо оценить возможное лекарственное взаимодействие.

Одновременное применение, особенно для терапии острых состояний, зидовудина и потенциально нефротоксичных или миелосупрессивных препаратов (например, системное введение пентамидина, дапсона, пириметамина, ко-тримоксазола, амфотерицина B, флуцитозина, ганцикловира, интерферона, винкристина, винбластина и доксорубицина) также может повышать риск побочных эффектов зидовудина. При одновременном назначении комбинации зидовудин + ламивудин и любого из этих препаратов следует тщательно контролировать функцию почек и гематологические показатели и, при необходимости, снижать дозу одного или нескольких препаратов.

Так как у некоторых пациентов, несмотря на приём комбинации Зидовудин + Ламивудин, могут развиться оппортунистические инфекции, может потребоваться назначение дополнительной антимикробной терапии с целью их профилактики. Для такой профилактики применяют ко-тримоксазол, пентамидин в форме аэрозоля, пириметамин и ацикловир. Ограниченные данные клинических исследований свидетельствуют об отсутствии выраженного увеличения частоты нежелательных реакций зидовудина при его применении одновременно с этими препаратами.

Нуклеозидные аналоги, нарушающие репликацию ДНК, такие как рибавирин, могут in vitro снижать противовирусную активность зидовудина. Одновременное применение таких лекарственных средств с зидовудином не рекомендуется из-за взаимного ослабления активности каждого из лекарственных средств in vitro.

При необходимости индивидуального подбора дозы рекомендуется применять препараты ламивудина и зидовудина раздельно. Врачам следует руководствоваться информацией по применению этих препаратов.

Ламивудин в комбинации с зидовудином снижает вирусную нагрузку и увеличивает число CD4⁺-клеток. Ламивудин в комбинации с зидовудином значительно снижает риск прогрессирования заболевания и летального исхода.

Несмотря на приём комбинации Зидовудин + Ламивудин или любого другого антиретровирусного препарата, у пациентов могут развиваться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врачей, имеющих опыт лечения ВИЧ-инфекции. Пациентов следует проинформировать о том, что лечение антиретровирусными препаратами, такими как комбинация Зидовудин + Ламивудин, не предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или при переливании инфицированной крови, поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, получающих зидовудин, высока вероятность развития анемии, нейтропении и лейкопении (последняя обычно является вторичной по отношению к нейтропении). Поэтому во время терапии комбинацией Зидовудин + Ламивудин необходимо проводить тщательный контроль показателей крови.

Изменения показателей крови обычно появляются не раньше, чем через 4–6 недель от начала терапии. У пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции анализы крови рекомендуется контролировать не реже одного раза в 2 недели в течение первых трёх месяцев терапии, а затем — не реже одного раза в месяц.

У пациентов с ранней стадией ВИЧ-инфекции гематологические побочные эффекты отмечаются редко, поэтому анализы крови можно назначать реже, ориентируясь на общее состояние пациентов, например, один раз в 1–3 месяца. При снижении гемоглобина более чем на 25 % или уменьшении числа нейтрофилов более чем на 50 % по сравнению с исходным уровнем, анализы крови следует проводить чаще.

Может потребоваться специальный подбор дозы зидовудина в случае развития тяжёлой анемии или миелосупрессии во время лечения комбинацией ламивудин + зидовудин, а также у пациентов с предшествующим угнетением костного мозга, например, при содержании гемоглобина менее 9 г/дл (5,59 ммоль/л) или количестве нейтрофилов менее 1,0 × 10⁹/л. Поскольку индивидуально подобрать дозу комбинации ламивудин + зидовудин невозможно, рекомендуется применять препараты ламивудина и зидовудина раздельно.

У пациентов, принимавших ламивудин и зидовудин, описаны редкие случаи развития панкреатита. Однако не установлено, вызвано ли эго осложнение лекарственными препаратами или самой ВИЧ-инфекцией. Лечение комбинацией Зидовудин + Ламивудин необходимо немедленно прекратить при появлении клинических или лабораторных признаков панкреатита.

Лактат-ацидоз

У пациентов, принимавших зидовудин, описаны редкие, но тяжёлые случаи лактат-ацидоза без гипоксии с возможным летальным исходом и выраженная гепатомегалия с жировой дистрофией печени. Лактат-ацидоз может быть связан с панкреатитом, печёночной или почечной недостаточностью. Неизвестно, связаны ли эти осложнения с лечением зидовудином. поскольку они наблюдались у ВИЧ-инфицированных пациентов без клинических проявлений ВИЧ-инфекции. К ранним симптомам лактат-ацидоза относятся тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, потеря аппетита, потеря веса, быстрое и/или глубокое дыхание, неврологические симптомы (мышечная слабость). При быстром нарастании активности аминотрансфераз, прогрессировании гепатомегалии, метаболическом ацидозе или лактат-ацидозе неизвестной этиологии лечение комбинацией Зидовудин + Ламивудин следует отменить. Необходимо соблюдать осторожность при лечении комбинацией ламивудин + зидовудин пациентов с гепатомегалией, гепатитом или с факторами риска, предрасполагающими к поражению печени, особенно при назначении препарата женщинам с ожирением. Следует внимательно контролировать состояние этих пациентов во время лечения комбинацией ламивудин + зидовудин.

Перераспределение/накопление жировой ткани

У некоторых пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию, возникает перераспределение/накопление жировой ткани с отложением жира в области остистых отростков 6–7 шейных позвонков, похуданием конечностей и лица, увеличением молочных желёз, повышением концентрации сывороточных липидов и глюкозы крови.

Все препараты, относящиеся к ингибиторам протеазы ВИЧ и нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, могут вызывать перечисленные выше симптомы липодистрофии.

Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию. Стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную роль в его развитии, возможно, как синергисты. Отдалённые последствия липодистрофии неизвестны. При клиническом обследовании пациентов необходимо обращать внимание на наличие симптомов перераспределения жировой ткани. Следует измерять концентрации сывороточных липидов и глюкозы крови.

Синдром восстановления иммунитета

В начале лечения антиретровирусными средствами ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжёлым иммунодефицитом могут развиваться воспалительные реакции, а также резидуальные оппортунистические инфекции, что иногда приводит к серьёзным клиническим последствиям или усилению симптоматики.

Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель или месяцев после начала проведения антиретровирусной терапии.

В условиях синдрома восстановления иммунитета возможно развитие аутоиммунных заболеваний (например, болезнь Грейвса) в различные сроки, иногда через несколько месяцев от начала лечения.

Заболевания печени

Безопасность и эффективность применения зидовудина не установлены при применении у пациентов с значительными нарушениями функции печени.

Сопутствующий гепатит B

После отмены приёма ламивудина у пациентов с гепатитом B рекомендуется мониторинг функции печени и маркеров репликации гепатита B, так как отмена ламивудина может приводить к резкому ухудшению течения гепатита.

У пациентов с нарушениями функции печени, в том числе с хроническим активным гепатитом, следует соблюдать осторожность при применении комбинации антиретровирусных препаратов и проводить мониторинг функции печени согласно стандартной практике. В случае ухудшения функции печени должен быть рассмотрен вопрос о прерывании или отмене терапии антиретровирусными препаратами.

Сопутствующий гепатит C

Исследования in vitro показали, что рибавирин может снижать фосфорилирование аналогов пиримидиновых нуклеозидов ламивудина и зидовудина. Хотя данные по фармакокинетическому и фармакодинамическому взаимодействию рибавирина с ламивудином и зидовудином отсутствуют, были отмечены случаи декомпенсации функции печени (иногда с летальным исходом) у пациентов, инфицированных ВИЧ-1 с сопутствующим гепатитом C, получающих антиретровирусную терапию для лечения ВИЧ-1 и альфа-интерферон с рибавирином или без рибавирина. Пациенты, получающие комбинацию Зидовудин + Ламивудин и альфа-интерферон с рибавирином или без рибавирина, должны тщательно контролироваться на предмет токсичности лекарственного взаимодействия, особенно печёночной декомпенсации, нейтропении и анемии. Если клинические проявления токсичности, особенно печёночной декомпенсации, усугубляются, следует снизить дозы или отменить интерферон альфа, рибавирин или оба препарата.

Остеонекроз

Хотя этиология остеонекроза является многофакторной (приём кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжёлая иммуносупрессия, повышение индекса массы тела), известны случаи остеонекроза при прогрессирующей ВИЧ-инфекции и/или длительном приёме антиретровирусных препаратов. При появлении боли в суставах, скованности суставов или затруднении при движении в суставах необходим осмотр врача.

Митохондриальная дисфункция

Нуклеотидные и нуклеотидные аналоги способны в различной степени повреждать митохондрии, что может проявляться гематологическими (анемия, нейтропения), метаболическими (гиперлактатемия, гиперлипаземия) и неврологическими (мышечный гипертонус, судороги, отклонения в поведении) расстройствами. Такие расстройства описаны у детей с антенатальным и/или постнатальным приёмом нуклеотидных аналогов. Гематологические и метаболические расстройства часто являются преходящими.

Каждый ребёнок, независимо от наличия или отсутствия у него ВИЧ-инфекции, после антенального применения нуклеозидных аналогов нуждается в клиническом и лабораторном наблюдении для выявления возможных митохондриальных нарушений.

Не проводилось специального изучения влияния ламивудина и зидовудина на способность управлять автомобилем и работать с техникой. Фармакологические свойства этих препаратов свидетельствуют о низкой вероятности такого влияния. Следует принимать во внимание клиническое состояние пациента, а также характер побочных эффектов ламивудина и зидовудина.

• АТХ

  J05AR01

• Фармакологическая группа

  Препараты для лечения ВИЧ-инфекции в комбинации с другими средствами

• Коды МКБ 10

  B20–B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

  B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточнённая

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)