Миртазапин

Миртазапин — антидепрессант тетрациклической структуры. Усиливает центральную адренергическую и серотонинергическую передачу. Блокирует серотониновые 5-HT₂- и 5-HT₃-рецепторы, в связи с этим усиление серотонинергической передачи реализуется только через серотониновые 5-HT₁-рецепторы. В проявлении антидепрессивной активности участвуют оба пространственных энантиомера: S(+)-энантиомер блокирует α₂-адренорецепторы и серотониновые 5- HT₂-рецепторы. Умеренно блокирует гистаминовые H₁-рецепторы, оказывает седативное действие.

Мало влияет на α₁-адренорецепторы и холинорецепторы; в терапевтических дозах не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую систему.

В клинических условиях проявляются также анксиолитические и снотворные свойства, поэтому миртазапин наиболее эффективен при тревожных депрессиях разного генеза. Благодаря умеренному седативному действию в процессе лечения не актуализирует суицидальные мысли. Антидепрессивный эффект проявляется через 1–2 недели лечения.

Абсорбция — высокая, абсолютная биодоступность — около 50 %. Время достижения максимальной плазменной концентрции (TC_max) — 2 часа. Время достижения равновесной концентрации (TC_ss) при назначении доз в интервале 15–80 мг — 3–5 суток. При концентрациях 0,01–10 мкг/мл на 85 % связывается с белками крови. Активно метаболизируется путём деметилирования, окисления, гидроксилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой и образованием активных метаболитов. Выводится почками (75 % дозы) и через кишечник (15 %). Период полувыведения (T_½) — 20–40–65 часов (у молодых людей более короткий, чем у лиц пожилого возраста), у мужчин — 24 часа, у женщин — 37 часов. R(-)-энантиомер выводится в 2 раза медленнее. Клиренс миртазапина снижается при почечной или печёночной недостаточности.

Депрессивные состояния (в том числе ангедония, психомоторная заторможенность, бессонница, раннее пробуждение, снижение массы тела, потеря интереса к жизни, суицидальные мысли и лабильность настроения).

• Повышенная чувствительность к миртазапину,
• одновременный приём с ингибиторами МАО;
• непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (для лекарственных форм, содержащих лактозу);
• беременность;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).

• Эпилепсия и органические поражения головного мозга (возможно развитие судорожных состояний);
• печёночная или почечная недостаточность;
• заболевания сердца (нарушение проводимости, стенокардия или недавно перенесённый инфаркт миокарда);
• цереброваскулярные заболевания (в том числе ишемические атаки в анамнезе);
• артериальная гипотензия и состояния, предрасполагающие к гипотензии (в том числе дегидратация и гиповолемия);
• лекарственная зависимость и склонность к злоупотреблению психоактивных средств (в анамнезе);
• мания, гипомания;
• нарушение мочеиспускания, в том числе при гиперплазии предстательной железы;
• острая закрытоугольная глаукома, повышенное внутриглазное давление;
• гипонатриемия.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения миртазапина при беременности не проведено. Неизвестно, оказывает ли препарат немедленное или отсроченное неблагоприятное воздействие на плод.

Использование ингибиторов обратного захвата серотонина при беременности, особенно на поздних стадиях, может увеличивать риск развития персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых.

Женщинам репродуктивного возраста следует назначать лечение только при условии применения надёжной контрацепции.

Применение миртазапина у беременных женщин противопоказано.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения миртазапина в период грудного вскармливания не проведено.

Неизвестно, выделяется ли миртазапин с грудным молоком. Риск для грудного ребёнка не может быть исключён.

Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.

При приёме внутрь эффективная доза для взрослых составляет 15–45 мг/сут преимущественно 1 раз/сут перед сном. Дозу постепенно увеличивают до 30–45 мг/сут. Антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2–3 недели от начала лечения, однако приём следует продолжать ещё в течение 4–6 месяцев. Если в течение 6–8 недель лечения терапевтического эффекта не отмечается, лечение следует прекратить. Отмену миртазапина проводят постепенно.

Определение частоты побочных эффектов: очень часто (1/10 и более), часто (более 1/100 и менее 1/10), нечасто (более 1/1 000 и менее 1/100), редко (более 1/10 000 и менее 1/1 000), очень редко (1/1 000 и менее).

Со стороны нервной системы

Часто — сонливость (со снижением концентрации внимания), головокружение, головная боль; редко — ночные кошмары/яркие сновидения, мания, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, тревога, бессонница, психомоторное возбуждение (включая акатизию, гиперкинез), судороги, тремор, миоклонус, парестезия, синдром «беспокойных ног», обморок; очень редко — серотониновый синдром, парестезия слизистой оболочки полости рта.

Со стороны органов кроветворения

Редко — угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения), эозинофилия.

Со стороны пищеварительной системы

Часто — повышение аппетита; нечасто — тошнота; редко — сухость слизистой оболочки полости рта, диарея, рвота, повышение активности «печёночных» трансаминаз; очень редко — гипестезия слизистой оболочки полости рта, отёк слизистой оболочки полости рта.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Ортостатическая гипотензия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Редко — артралгия, миалгия.

Аллергические реакции

Редко — кожная сыпь.

Прочие

Часто — генерализованный или местный отёк, повышение массы тела, редко — утомляемость, синдром «отмены».

Симптомы

Заторможенность, сонливость, дезориентация, тахикардия, галлюцинации, увеличение или снижение артериального давления.

Лечение

Промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая и поддерживающая терапия.

Миртазапин может усиливать седативные свойства бензодиазепинов и других седативных средств.

Миртазапин может усиливать угнетающее действие этанола на центральную нервную систему.

Не следует применять одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 недель после их отмены.

Мощный ингибитор CYP3A4, кетоконазол повышает C_max и AUC миртазапина приблизительно на 40 % и 50 % соответственно. Необходимо соблюдать осторожность при применении миртазапина в сочетании с мощными ингибиторами CYP3A4, в том числе ингибиторами ВИЧ-протеаз, азольными противогрибковыми средствами, эритромицином или нефазодоном. Индукторы CYP3A4 (карбамазепин и фенитоин) повышают клиренс миртазапина приблизительно в 2 раза, что на 45–60 % снижает его плазменные концентрации.

При необходимости комбинирования миртазапина с карбамазепином или другими индуктором метаболизма в печени (в том числе рифампицин), дозу миртазапина следует увеличить. После прекращения лечения такой комбинацией может возникнуть необходимость снижения дозы миртазапина.

Циметидин может повышать биодоступность миртазапина более чем на 50 %, что может потребовать снижения дозы миртазапина в начале лечения в сочетании с циметидином или повышения при прекращении лечения циметидином.

Одновременный приём с другими серотонинергическими лекарственными средствами (в том числе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксин) — риск развития серотонинового синдрома.

При необходимости назначения такой комбинации, следует с осторожностью изменить дозу препарата и тщательно контролировать признаки начала серотонинергической гиперстимуляции.

Миртазапин в дозе 30 мг 1 раз в сутки вызывал небольшое, но статистически достоверное повышение МНО при одновременном применении с варфарином.

Нельзя исключать более выраженный эффект при более высокой дозе миртазапина.

Рекомендуется контролировать МНО в случае лечения варфарином в сочетании с миртазапином.

У больных шизофренией может усилиться психотическая симптоматика. При лечении депрессивной фазы биполярного аффективного психоза может наблюдаться инверсия аффекта с развитием мании.

Учитывая возможность суицидальных тенденций, больному следует выдавать лишь небольшое количество таблеток.

Резкая отмена после длительного применения может привести к появлению тошноты, головной боли и общему ухудшению самочувствия.

При появлении желтухи, симптомов инфекционных заболеваний или изменении картины крови приём миртазапина следует прекратить.

Резкое прекращение лечения после продолжительного применения может вызвать развитие синдрома «отмены». Большинство симптомов синдрома «отмены» являются слабыми и проходят самостоятельно. Наиболее часто сообщалось о головокружении, ажитации, тревоге, головной боли и тошноте, хотя эти симптомы могут быть связаны с основным заболеванием. Рекомендуется прекращать лечение миртазапином постепенно.

Пожилые пациенты обычно более чувствительны в отношении развития побочных эффектов.

В период лечения следует воздержаться от приёма этанола.

Угнетение функций костного мозга, обычно проявляющееся в виде гранулоцитопении или агранулоцитоза, редко наблюдается при применении препарата, обычно после 4–6 недель лечения и как правило является обратимым после прекращения лечения.

Необходимо проинформировать пациента о необходимости обращения к врачу при возникновении таких симптомов, как повышение температуры тела, боль в горле, стоматит, другие симптомы гриппоподобного синдрома; при появлении подобных симптомов лечение прекращают и проводят исследование общего анализа крови.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• АТХ

  N06AX11

• Фармакологическая группа

  Антидепрессанты

• Коды МКБ 10

  F32 Депрессивный эпизод

  F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)