Сурфактант-БЛ

лиофилизат для приготовления эмульсии для эндотрахеального, эндобронхиального и ингаляционного введения

Один флакон содержит 75 мг сурфактанта, выделенного из лёгких крупного рогатого скота и представляющего собой смесь фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков.

Лиофилизированная, спрессованная в таблетку масса или порошок белого или белого с желтоватым оттенком цвета.

При добавлении к препарату 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и осторожного перемешивания путём пипетирования (шприцем с иглой набирают суспензию из флакона и выливают обратно во флакон по стенке, процедуру повторяют 4–5 раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены), образуется однородная эмульсия белого с кремоватым или белого с желтоватым оттенком цвета, в которой не должны наблюдаться хлопья или твёрдые частицы.

1. Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых массой тела при рождении более 800 г.
2. В комплексной терапии синдрома острого повреждения лёгких (СОПЛ) и острого респираторного дистрес-синдрома (ОРДС) у взрослых, развившихся вследствие прямого или непрямого повреждения лёгких.
3. В комплексной терапии туберкулёза лёгких, как у впервые выявленных больных, так и при рецидиве заболевания, при инфильтративной (с распадом и без распада) или кавернозной клинической форме, в том числе при наличии лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis, вплоть до множественной лекарственной устойчивости.

I. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорождённых:

• Внутрижелудочковые кровоизлияния III–IV степени.
• Синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема).
• Пороки развития несовместимые с жизнью.
• ДВС-синдром с явлениями лёгочного кровотечения

II. При ОРДС и СОПЛ у взрослых:

1. Нарушения газообмена, связанные с левожелудочковой сердечной недостаточностью.
2. Нарушения газообмена, вызванные бронхообструкцией.
3. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
4. Синдром утечки воздуха.

III. При туберкулёзе лёгких:

1. Склонность к кровохарканью и лёгочным кровотечениям.
2. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
3. Синдром утечки воздуха.

Применяется по жизненным показаниям при лечении ОРДС.

1. Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённых.

Перед началом лечения необходимо провести коррекцию ацидоза, артериальной гипотензии, анемии, гипогликемии и гипотермии. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.

Препарат вводят микроструйно, в виде аэрозоля через небулайзер или болюсно. При микроструйном введении эмульсию Сурфактанта-БЛ вводят медленно с помощью шприцевого дозатора (дозу 75 мг в объёме 2,5 мл) в течение 30 мин, а в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер — ту же дозу в течение 60 минут. Можно вводить Сурфактант-БЛ болюсно в дозе 50 мг/кг массы тела (в объёме 1,7 мл/кг). Второй и, при необходимости, третий раз препарат вводят через 8–12 часов в тех же дозах, если ребёнок продолжает нуждаться в повышенной концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси (FiО₂>0,4). Следует помнить, что повторные введения Сурфактанта-БЛ менее эффективны, если первое введение было отсроченным (поздним).

В случае тяжёлого РДС (РДС второго типа, который чаще развивается у доношенных детей вследствие аспирации мекония, внутриутробной пневмонии, сепсиса) необходимо использовать большую дозу Сурфактанта-БЛ — 100 мг/кг. Повторно препарат вводят также с интервалом 8–12 часов, а при необходимости и в течение нескольких суток.

Важным фактором эффективности применения Сурфактанта-БЛ в комплексном лечении РДС новорождённых является раннее начало терапии Сурфактантом-БЛ, в течение двух часов после рождения при установленном диагнозе РДС, но не позже первых суток после рождения.

Использование высокочастотной осциляторной ИВЛ существенно повышает эффективность терапии Сурфактантом-БЛ и уменьшает частоту побочных реакций.

Приготовление эмульсии

Непосредственно перед введением Сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят 2,5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций. Для этого вносят во флакон 2,5 мл тёплого (37 °C) 0,9 % раствора натрия хлорида и дают флакону постоять 2–3 минуты, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько (4–5) раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твёрдых частиц.

Введение препарата

Микроструйное введение. Ребёнка предварительно интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки (ЭТ). Важное значение имеет правильное расположение и соответствие размера ЭТ диаметру трахеи, так как при большой утечке эмульсии мимо ЭТ (более 25 % по респираторному монитору или аускультативно), а также при селективной интубации в правый бронх или высоком стоянии ЭТ, эффективность терапии Сурфактантом-БЛ существенно снижается или обесценивается.

Далее дыхательный цикл новорождённого синхронизируют с режимом работы аппарата ИВЛ, используя седативные препараты — натрия оксибутират или диазепам, а в случаях тяжёлой гипоксии — наркотические анальгетики. Приготовленную эмульсию Сурфактанта-БЛ вводят через катетер, введённый через адаптер с дополнительным боковым входом в ЭТ так, чтобы нижний конец катетера не доходил до нижнего края эндотрахеальной трубки на 0,5 см. Введение проводят с помощью шприцевого дозатора в течение 30 минут, не прерывая ИВЛ, без разгерметизации дыхательного контура. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам лёгких во время введения препарата, если позволяет тяжесть состояния ребёнка, первую половину дозы вводят при положении ребёнка на левом боку, а вторую половину дозы при положении ребёнка на правом боку. Заканчивая введение, в шприц набирают 0,5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и продолжают введение, чтобы вытеснить остатки препарата из катетера. Желательно не проводить санацию трахеи в течение 2–3 часов после введения Сурфактанта-БЛ.

Аэрозольное введение Сурфактанта-БЛ осуществляют с помощью альвеолярного небулайзера, включённого в контур аппарата ИВЛ синхронизированного со вдохом, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Если такой возможности нет, предпочтительно использовать микроструйный или болюсный способ введения. Для получения аэрозоля и введения препарата нельзя использовать ультразвуковые небулайзеры, так как Сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. Необходимо использовать небулайзеры компрессорного типа.

Болюсное введение Сурфактанта-БЛ. Перед введением препарата, также как и при микроструйном введении, проводят стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию гипогликемии, гипотермии и метаболического ацидоза. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС. Ребёнка интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и ЭТ. Непосредственно перед введением Сурфактанта-БЛ ребёнка временно можно перевести на ручную вентиляцию саморасправлющимся мешком типа Амбу. При необходимости ребёнку проводят седацию натрия оксибутиратом или диазепамом. Приготовленную эмульсию Сурфактанта-БЛ (30 мг/мл) используют в дозе 50 мг/кг в объёме 1,7 мл/кг. Например, ребёнку массой тела 1500 г вводят 75 мг (50 мг/кг) в объёме 2,5 мл. Препарат вводят болюсно в течение 1–2 минут через катетер, помещённый в эндотрахеальную трубку, при этом ребёнка осторожно поворачивают на левый бок и вводят первую половину дозы, затем поворачивают на правый бок и вводят вторую половину дозы. Введение заканчивают принудительной ручной вентиляцией в течение 1–2 минут с концентрацией вдыхаемого кислорода, равной исходному показателю на аппарате ИВЛ или ручной вентиляцией с помощью саморасправляющегося мешка типа Амбу. Обязателен контроль насыщение гемоглобина кислородом, желателен контроль содержания газов крови до и после введения Сурфактанта-БЛ.

Далее ребёнка переводят на вспомогательную вентиляцию или на принудительную ИВЛ и проводят коррекцию параметров вентиляции. Болюсное введение препарата позволяет быстро подвести терапевтическую дозу в альвеолярное пространство и избежать неудобств и побочных реакций микроструйного введения.

Доношенным новорождённым массой тела более 2,5 кг с тяжёлой формой РДС второго типа из-за большого объёма эмульсии половину дозы вводят болюсно, а вторую половину дозы микроструйно.

Болюсное введение может быть использовано и для профилактического введения Сурфактанта-БЛ. В дальнейшем, в зависимости от исходного состояния и эффективности терапии, ребёнок может быть экстубирован с возможным переводом на неинвазивный способ вентиляции лёгких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPАР).

2. Лечение синдрома острого повреждения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых.

Лечение Сурфактантом-БЛ производится путём эндобронхиального болюсного введения с помощью фибробронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12–16 часов. Может потребоваться многократное введение препарата (4–6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение индекса оксигенации более 300 мм рт. ст.), повышения воздушности лёгких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВ Л с FiО₂ < 0,4.

В большинстве случаев продолжительность курса применения Сурфактанта-БЛ не превышает двух суток. У 10–20 % пациентов применение препарата не сопровождается нормализацией газообмена, прежде всего у тех больных, которым препарат вводится на фоне далеко зашедшей полиорганной недостаточности (ПОН). Если на протяжении двух суток не происходит улучшения оксигенации, введение препарата прекращают.

Важнейшим фактором эффективности применения Сурфактанта-БЛ в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС является время начала введения препарата. Его необходимо начинать в течение первых суток (лучше первых часов) от момента падения индекса оксигенации ниже 250 мм рт. ст.

Препарат может вводиться и профилактически при угрозе развития СОПЛ/ОРДС у больных с хроническими заболеваниями лёгких, в том числе с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), а также перед расширенными операциями на грудной клетке в дозе 6 мг/кг в сутки по 3 мг/кг через 12 часов.

Приготовление эмульсии. Перед введением Сурфактанта-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорождённых в 2,5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твёрдых частиц, разводят дополнительно 0,9 % раствором натрия хлорида до 5 мл (15 мг в 1 мл).

Эндобронхиальное введение является оптимальным способом доставки препарата. Введению Сурфактанта-БЛ предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике. В конце этой процедуры в каждое лёгкое вводится равное количество эмульсии препарата. Лучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх. Объём вводимой эмульсии определяется дозой препарата.

Наиболее эффективным способом применения Сурфактанта-БЛ при лечении СОПЛ/ОРДС является комбинация эндобронхиального введения препарата и проведение манёвра «открытия» лёгких, причём, посегментное введение препарата проводят непосредственно перед проведением манёвра «открытия» лёгких.

После введения препарата в течение 2–3 часов необходимо воздержаться от санации бронхов и не применять препараты, усиливающие отделение мокроты.

Использование интратрахеальной инстилляции показано в случае невозможности проведения бронхоскопии. Эмульсия готовится по описанному выше способу. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж, постуральная терапия). Эмульсию вводят через катетер, устанавливаемый в эндотрахеальную трубку так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия эндотрахеальной трубки, но обязательно выше киля трахеи. Эмульсию необходимо вводить в два приёма, разделив дозу пополам, с интервалом 10 мин. В этом случае также после инстилляции может быть проведён манёвр «открытия» лёгких.

3. Лечение туберкулёза лёгких.

Лечение туберкулёза лёгких проводится путём многократных ингаляций препарата Сурфактант-БЛ в составе комплексной терапии на фоне полностью развёрнутой терапии противотуберкулёзными препаратами (ПТП), то есть, когда больному эмпирически или на основе данных о лекарственной чувствительности возбудителя, подобраны 4–6 ПТП, которые в назначенной дозе и комбинации хорошо переносятся больным. Только тогда больному назначается эмульсия Сурфактанта-БЛ в ингаляциях в дозе 25 мг на введение:

• первые 2 недели — по 5 раз в неделю,
• последующие 6 недель — по 3 раза в неделю (через 1–2 дня).

Продолжительность курса 8 недель — 28 ингаляций, суммарная доза Сурфактанта-БЛ 700 мг.

В процессе курса лечения Сурфактантом-БЛ можно по показаниям отменять (заменять) противотуберкулёзные препараты.

Химиотерапия продолжается и после завершения курса лечения Сурфактантом-БЛ.

Приготовление эмульсии: Перед использованием Сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорождённых в 2,5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твёрдых частиц, разводят дополнительно 0,9 % раствором натрия хлорида до 6 мл (12,5 мг в 1 мл). Далее 2,0 мл полученной эмульсии переносят в камеру небулайзера и добавляют в неё ещё 3,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, осторожно перемешивая. Таким образом, в камере небулайзера оказывается 25 мг Сурфактанта-БЛ в 5,0 мл эмульсии. Это доза для одной ингаляции одному пациенту. Таким образом, 1 флакон Сурфактанта-БЛ содержит три дозы для проведения ингаляций трём пациентам. Эмульсия, приготовленная для проведения ингаляций, должна быть использована в течение 12 часов при хранении при температуре 4–8 °C (эмульсию не замораживать). Перед использованием эмульсию необходимо осторожно перемешать и согреть до 36–37 °C.

Ингаляционное введение: 5,0 мл полученной эмульсии (25 мг) находящейся в камере небулайзера используют для ингаляции. Ингаляции проводят за 1,5–2 часа до или 1,5–2 часа после приёма пищи. Для проведения ингаляций используют ингаляторы компрессорного типа, например «"Boreal" фирмы "Flaem Nuova"», Италия или "Pari Boy SX" фирмы Pari GmbH, Германия или их аналоги, позволяющие распылять небольшие объёмы лекарств и снабжённые приспособлением экономайзер, который позволяет прекращать подачу препарата во время выдоха, что существенно уменьшает потери препарата. Использование экономайзера чрезвычайно важно, чтобы больному была введена терапевтическая доза препарата без потерь (25 мг). Если из-за тяжести состояния больной не может использовать весь объём эмульсии, следует делать перерывы на 15–20 мин, а затем продолжать ингаляцию. При наличии большого количества мокроты перед ингаляцией следует тщательно её откашлять. При наличии данных о бронхообструкции за 30 минут до ингаляции эмульсии Сурфактанта-БЛ необходимо предварительно сделать ингаляцию бета₂- адреномиметика (по выбору врача), уменьшающего бронхообструкцию. Необходимо использовать только компрессорные, а не ультразвуковые небулайзеры, так как Сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты: вибромассаж, постуральная терапия и муколитики, которые необходимо назначать за 3–5 дней до начала терапии Сурфактантом-БЛ при отсутствии противопоказаний к их назначению.

1. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорождённых:

При микроструйном и болюсном введении Сурфактанта-БЛ может произойти обтурация препаратом ЭТ или регургитация эмульсии. Это может возникнуть при несоблюдении раздела инструкции «приготовление эмульсии» (использование 0,9 % раствора хлорида натрия с температурой ниже 37 °C, неоднородная эмульсия), при ригидной грудной клетке, высокой активности ребёнка, сопровождающейся кашлем, плачем, несоответствии размера ЭТ внутреннему диаметру трахеи, селективной интубации, введении Сурфактанта-БЛ в один бронх или сочетание этих факторов. Если все эти факторы исключены или устранены, то в этом случае необходимо кратковременно увеличить пиковое давление вдоха (P_пик) ребёнку, находящемуся на аппаратной ИВЛ. Если у ребёнка появляются признаки обтурации дыхательных путей, когда он находится не на аппаратном дыхании, необходимо сделать несколько дыхательных циклов с помощью ручной вентиляции с повышенным давлением для продвижения препарата вглубь. При использовании аэрозольного способа введения препарата таких явлений не наблюдается.

Обязателен физикальный и инструментальный контроль гемодинамики и насыщения гемоглобина кислородом (SaО₂).

Возможно возникновение кровотечений в лёгких обычно в течение 1–2 суток после введения препарата у недоношенных детей низкой или экстремально низкой массы тела при рождении. Профилактика лёгочных кровотечений состоит в ранней диагностике и адекватном лечении функционирующего артериального протока.

При быстром и значительном повышении парциального напряжения кислорода в крови может развиться ретинопатия. Следует максимально быстро снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до безопасного значения, поддерживая целевое насыщение гемоглобина кислородом в пределах 86-93 %.

У некоторых новорождённых отмечается кратковременная гиперемия кожных покровов, требующая оценки адекватности параметров ИВЛ для исключения гиповентиляции вследствие транзиторной обструкции дыхательных путей.

В первые минуты после микроструйного и болюсного введения Сурфактанта-БЛ в лёгких могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы на вдохе. В течение 2–3 часов после использования Сурфактанта-БЛ следует воздерживаться от санации бронхов. У детей с интранатальной инфекцией дыхательных путей введение препарата может усилить отделение мокроты в связи с активацией мукоцилиарного клиренса, что может потребовать их санации и в более ранние сроки.

2. При ОРДС и СОПЛ у взрослых:

До настоящего времени никаких специфических побочных реакций при лечении Сурфактантом-БЛ СОПЛ и ОРДС различного генеза не наблюдалось.

В случае использования эндобронхиального пути введения возможно ухудшение газообмена продолжительностью от 10 до 60 мин, связанное с собственно процедурой бронхоскопии. При снижении насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaО₂) ниже 90 % необходимо временно увеличить положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и концентрацию кислорода в подаваемой больному газовой смеси (FiО₂). В случае комбинации эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ и манёвра «открытия» лёгких ухудшения газообмена не наблюдалось.

3. При туберкулёзе лёгких:

При лечении туберкулёза лёгких у 60–70 % больных после 3–5 ингаляций происходит существенное увеличение объёма отделяемой мокроты или появляется мокрота, которой до начала ингаляций не было.

Также отмечается эффект «лёгкого отхождения мокроты», при этом значительно снижается интенсивность и болезненность кашля, улучшается переносимость физической нагрузки.

Эти объективные изменения и субъективные ощущения являются проявлением прямого действия Сурфактанта-БЛ и не являются побочными реакциями.

Сурфактант-БЛ при внутривенном, внутрибрюшинном и подкожном способах введения мышам в дозе 600 мг/кг и при ингаляционном введении крысам в дозе 400 мг/кг не вызывает изменений в поведении и состоянии животных. Ни в одном случае не было гибели животных. При клиническом использовании случаев передозировки не наблюдалось.

Сурфактант-БЛ нельзя использовать совместно с отхаркивающими средствами, так как последние будут удалять введённый препарат вместе с мокротой.

Использование Сурфактанта-БЛ для лечения критических состояний новорождённых и взрослых возможно только в условиях специализированного реанимационного отделения, а для лечения туберкулёза лёгких — в условиях стационара и специализированного противотуберкулёзного диспансера.

1. Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённых.

Перед введением Сурфактанта-БЛ необходима обязательная стабилизация центральной гемодинамики и коррекция метаболического ацидоза, гипогликемии и гипотермии, которые отрицательно влияют на эффективность действия препарата. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.

2. Лечение СОПЛ и ОРДС.

Препарат должен использоваться как часть комплексного лечения СОПЛ и ОРДС, включающего рациональную респираторную поддержку, антибиотикотерапию, поддержание адекватной гемодинамики и водноэлектролитного баланса.

Вопрос о применении Сурфактанта-БЛ при СОПЛ, сочетающимся с выраженной полиорганной недостаточностью (ПОН), должен решаться индивидуально, в зависимости от возможности коррекции других компонентов — ПОН.

Сразу после введения Сурфактанта-БЛ рекомендуется проведение манёвра «открытия» лёгких, а если это невозможно по состоянию больного, то проведение однократного раздувания лёгких удвоенным дыхательным объёмом.

3. Лечение туберкулёза лёгких.

В редких случаях после 2–3 ингаляций может возникнуть кровохарканье. В этом случае необходимо прервать курс лечения Сурфактантом-БЛ и через 3–5 дней продолжить его.

Несовместимость с каким-либо противотуберкулёзным препаратом Сурфактанта-БЛ не отмечена. Нет данных о взаимодействиях с противотуберкулёзными препаратами, вводимыми в аэрозолях, поэтому следует воздержаться от такого сочетания.

Проведение терапии Сурфактантом-БЛ не влияет на способность управления транспортными средствами.

Лиофилизат для приготовления эмульсии для эндотрахеального, эндобронхиального и ингаляционного введения, 75 мг.

В защищённом от света месте, при температуре не выше минус 5 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Если эмульсия во вскрытом флаконе использована не полностью, то при хранении в асептических условиях при температуре 4–8 °C (эмульсию не замораживать) она может быть использована не позже 12 часов после её приготовления.

1 год.

Не использовать по истечении срока годности.

Отпускают по рецепту

• Фармакотерапевтическая группа

  Сурфактант

• АТХ

  R07AA

• Действующее вещество

  Таурактант