Телотристат

Телотристат — низкомолекулярный ингибитор триптофангидроксилазы. Телотристат этил является пролекарством телотристата.

Как предшественник действующего вещества (телотристата этил), так и его активный метаболит (телотристат) являются ингибиторами L-триптофан гидроксилаз (ТФГ1 и ТФГ2, ограничивающих скорость биосинтеза серотонина). Серотонин играет важную роль в регуляции некоторых основных физиологических процессов, включая секрецию, моторику, воспаление и раздражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Серотонин чрезмерно секретируется у пациентов с карциноидным синдромом. Благодаря ингибированию периферической ТФГ1 телотристат снижает выработку серотонина, облегчая тем самым симптомы, обусловленные карциноидным синдромом.

В клиническом исследования 1 фазы введение телотристата здоровым добровольцам в диапазоне доз от 100 мг 1 раз в сутки до 500 мг 3 раза в сутки приводило к статистически значимому снижению по сравнению с исходным уровнем содержания серотонина в цельной крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) в суточном анализе мочи по сравнению с плацебо.

Применение телотристата для лечения диареи при карциноидном синдроме у пациентов с метастатическими нейроэндокринными опухолями (НЭО) приводило к снижению 5-ГИУК. Статистически значимое снижение 5-ГИУК наблюдалось при приёме телотристата 250 мг 3 раза в сутки по сравнению с плацебо в двух клинических исследованиях 3 фазы.

Клиническая эффективность и безопасность

Эффективность и безопасность применения телотристата для лечения карциноидного синдрома были установлены в 12-недельном двойном слепом, плацебо контролируемом, рандомизированном многоцентровом исследовании 3 фазы у взрослых пациентов с метастатическими НЭО, которые получали терапию аналогом соматостатина (АСС). Исследование включало также 36-недельный продлённый открытый период, во время которого все пациенты получали телотристат.

Эффективность оценивалась у 135 пациентов. Средний возраст составлял 64 года (в диапазоне от 37 до 88 лет). У всех пациентов отмечались высокодифференцированные метастатические НЭО и карциноидный синдром, и диарея - частота стула у них была ≥4 раз в сутки.

Пациенты получали плацебо (n = 45), телотристат 250 мг 3 раза в сутки (n = 45) и телотристат 500 мг 3 раза в сутки (n = 45) на фоне применения АСС длительного действия в стабильных дозах. Телотристат принимали в пределах 15 минут до или в пределах 1 часа после приёма пищи.

В 12-недельном периоде терапии средние недельные уменьшения частоты стула при применении телотристата наблюдались уже с 3 недели, а максимальные уменьшения частоты стула отмечались в течение последних 6 недель двойного слепого периода терапии по сравнению с плацебо.

В течение последних 6 недель терапии доля пациентов, ответивших на лечение, по крайней мере, с 30 % уменьшением частоты стула составляла 51 % (23/45) в группе применения телотристата в дозе 250 мг и 22 % (10/45) в группе применения плацебо (ретроспективный анализ).

В исследовании 3 фазы с подобным дизайном эффективность телотристата была оценена у 76 пациентов. Средний возраст составлял 63 года (в диапазоне от 35 до 84 лет).

У всех пациентов отмечались высокодифференцированные метастатические НЭО и карциноидный синдром. У большинства пациентов (92,1 %) было меньше 4 актов дефекации в сутки. Все пациенты, кроме 9, получали терапию АСС.

Первичной конечной точкой было изменение процентной доли от исходной точки в выведении 5-ГИУК почками на 12 неделе. В среднем, выведение 5-ГИУК почками в исходной точке составляло 69,1 мг/24 часа в группе телотристата 250 мг (n = 17) и 84,8 мг/24 часа в группе плацебо (n = 22). Процент изменения от исходной точки в выведении 5-ГИУК почками на 12 неделе составлял +97,7 % в группе плацебо по сравнению с -33,2 % в группе 250 мг.

Среднее число актов дефекации в сутки в исходной точке составляло 2,2 и 2,5, соответственно, в группе плацебо (n = 25) и в группе телотристата 250 мг (n = 25). Изменение по отношению к исходной точке в частоте стула в сутки в среднем на протяжении 12 недель составляло +0,1 и -0,5 в группах плацебо и телотористата 250 мг, соответственно. При применении телотристата 250 мг консистенция стула по Бристольской шкале стула/формы кала улучшилась по сравнению с применением плацебо. У 40 % (10/25) отмечался продолжительный ответ в группе применения телотристата 250 мг по сравнению с 0 % в группе плацебо (0/26) (p = 0,001).

Безопасность и переносимость при длительном применении оценивали в неосновном рандомизированном многоцентровом открытом долгосрочном дополнительном исследовании 3 фазы в течение как минимум 84 недель. Новых значимых сигналов безопасности обнаружено не было. Вторичная цель этого исследования состояла в оценке изменения качества жизни пациентов на протяжении 84 недель. Качество жизни в целом было стабильно в течение всего исследования.

Фармакокинетика телотристата этила и телотристата была изучена у здоровых добровольцев и пациентов с карциноидным синдромом.

Абсорбция

После перорального приёма здоровыми добровольцами телотристата этил быстро всасывался и почти полностью превращался в телотристат. Максимальные концентрации (C_max) телотристата этила в плазме достигались через 0,53–2 ч, а телотристата — через 1,5–3 ч после перорального приёма. После приёма однократной дозы 500 мг телотристата этила (вдвое превышающей рекомендуемую дозу) натощак у здоровых добровольцев среднее значение C_max и площади под кривой «концентрация-время» (AUC_0–inf) для телотристата этила составляло 4,4 нг/мл и 6,23 нг × ч/мл соответственно. Средние значения C_max и AUC_0–inf для телотристата составили 610 нг/мл и 2320 нг × ч/мл соответственно.

У пациентов с карциноидным синдромом, получавших длительную терапию аналогом соматостатита, также наблюдалось быстрое превращение телотристата этила в телотристат. Наблюдалась высокая вариабельность (диапазон коэффициента вариабельности (CV, %) от 18 % до 99 %) общих фармакокинетических параметров телотристата этила и телотристата. Средние значения параметров фармакокинетики для телотристата этила и телотристата оставались неизменными между 24-й и 48-й неделями, что свидетельствует о достижении равновесной концентрации на 24-й неделе или ранее.

Влияние приёма пищи

В исследовании влияния пищи приём телотристата этила в дозе 500 мг вместе с пищей с высоким содержанием жира приводил к более высокой экспозиции исходного вещества (значения C_max, AUC_0–tlast и AUC_0–∞ выше на 112 %, 272 % и 264 %, соответственно по сравнению с приёмом натощак) и телотристата (значения C_max, AUC_0–tlast и AUC_0–∞ выше на 47 %, 32 % и 33 %, соответственно по сравнению с приёмом натощак).

Распределение

Как телотристата этил, так и телотристат связываются с белками плазмы крови человека более чем на 99 %.

Метаболизм

После перорального приёма, телотристата этил подвергается гидролизу под действием карбоксилэстераз до активного и основного метаболита. Единственным метаболитом телотристата (активным метаболитом), составляющим соответственно больше 10 % от общего количества производных препарата в плазме, является его окислённый декарбоксилированный дезаминированный метаболит, LP-951757. Системная экспозиция LP-951757 составляла около 35 % системной экспозиции телотристата в исследовании баланса масс. LP-951757 был фармакологически не активен в отношении ТФГ1 in vitro.

Выведение

После однократного перорального приёма этил ¹⁴C-телотристата в дозе 500 мг было выведено приблизительно 93 % дозы. Большая часть выводилась через кишечник, менее чем 1 % — почками.

Кажущийся период полувыведения телотристата этила у здоровых добровольцев после перорального приёма однократной дозы 500 мг этил ¹⁴C-телотристата составлял приблизительно 0,6 ч, а телотристата — 5 ч. После приёма в дозе 500 мг 3 раза в сутки кажущийся конечный период полувыведения составил приблизительно 11 ч.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Влияние возраста на фармакокинетику телотристата этила и телотристата окончательно не оценивалось. Не проводилось никаких целевых исследований у пациентов пожилого возраста.

Пациенты с нарушением функции почек

Было проведено исследование для изучения влияния нарушения функции почек на фармакокинетику однократной дозы телотристата этила 250 мг. В это исследование были включены 8 пациентов с нарушением функции почек тяжёлой или средней степени тяжести, не нуждающихся в диализе [рСКФ ≤33 мл/мин при скрининге и <40 мл/мин в день перед приёмом препарата] и 8 пациентов с нормальной функцией почек или нарушением функции почек лёгкой степени тяжести [рСКФ ≥88 мл/мин при скрининге и ≥83 мл/мин за день до приёма препарата].

У пациентов с нарушением функции почек тяжёлой или средней степени тяжести наблюдалось увеличение (1,3-кратное) C_max телотристата этила и увеличение (<1,52 раза) экспозиции в плазме крови (AUC) и C_max телотристата по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек или нарушением функции почек лёгкой степени тяжести.

Вариабельность основных фармакокинетических параметров телотристата в плазме крови была выше у пациентов с нарушением функции почек тяжёлой или средней степени тяжести, с CV % в диапазоне от 53,3 % для C_max до 77,3 % для AUC по сравнению с 45,4 % для C_max и 39,7 % для AUC у пациентов с нормальной функцией почек или нарушением функции почек лёгкой степени тяжести, соответственно.

В целом нарушение функции почек тяжёлой или средней степени тяжести не приводило к клинически значимому изменению фармакокинетического профиля или безопасности телотристата этила и его метаболита телотристата. Таким образом, коррекция дозы не требуется у пациентов с нарушением функции почек лёгкой, средней или тяжёлой степени тяжести, которым не требуется проведение диализа.

Фармакокинетика телотристата у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требуется диализ (рСКФ <15 мл/мин/ 1,73 м²), не установлены.

Пациенты с нарушением функции печени

В исследовании нарушения функции печени, проведённом при приёме однократной дозы 500 мг, экспозиция исходного вещества и его активного метаболита (на основе AUC_0–tlast) была выше у пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой степени тяжести (в 2,3 и 2,4 раза соответственно) и у пациентов с печёночной недостаточностью средней степени тяжести (в 3,2 и 3,5 раза соответственно) по сравнению со здоровыми добровольцами.

Телотристат не рекомендуется применять у пациентов с печёночной недостаточностью тяжёлой степени, так как данные отсутствуют.

Лечение диареи при карциноидном синдроме в сочетании с аналогом соматостатина у взрослых пациентов с метастатическими нейроэндокринными опухолями, у которых не был достигнут адекватный контроль на фоне проведения терапии аналогом соматостатина.

• Гиперчувствительность.
• Печёночная недостаточность тяжёлой степени.
• Возраст до 18 лет.
• Беременность, период грудного вскармливания.
• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозно-галактозной мальабсорбции (для лекарственных форм, содержащих лактозу).

У пациентов с почечной недостаточностью тяжёлой степени, с печёночной недостаточностью лёгкой или средней степени тяжести.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения телотристата при беременности у человека не проведено.

Исследования на животных выявили доказательства репродуктивной токсичности телотристата.

В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.

Применение телотристата у беременных женщин противопоказано.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения телотристата в период грудного вскармливания не проведено. Риск для грудного ребёнка не может быть исключён.

Применение противопоказано.

У пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой степени тяжести (класс A по классификации Чайлд-Пью) может потребоваться уменьшить дозу до 250 мг 2 раза в сутки в зависимости от переносимости. У пациентов с печёночной недостаточностью средней степени тяжести (класс B по классификации Чайлд-Пью), может потребоваться снижение дозы до 250 мг 1 раз в сутки в зависимости от переносимости. Телотристат не рекомендуется применять у пациентов с печёночной недостаточностью тяжёлой степени (класс C по классификации Чайлд-Пью), поскольку данные отсутствуют.

У пациентов с почечной недостаточностью лёгкой, средней или тяжёлой степени тяжести, которым не требуется диализ, коррекция дозы не требуется. В качестве меры предосторожности рекомендуется проводить мониторинг состояния пациентов с почечной недостаточностью тяжёлой степени на наличие признаков пониженной переносимости.

Препарат не рекомендуется принимать пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, требующей проведения диализа (рСКФ <15 мл/мин), поскольку эффективность и безопасность препарата у таких пациентов не установлена.

Отсутствует показание к применению препарата у детей и подростков для терапии карциноидного синдрома.

Коррекция дозы у пациентов в возрасте старше 65 лет не требуется.

Перорально.

Рекомендуемая доза 250 мг 3 раза в сутки.

По имеющимся данным клинический ответ обычно достигается в течение 12 недель терапии. При отсутствии ответа у пациента в течение данного периода времени рекомендуется повторная оценка «пользы-риска» продолжения терапии.

Рекомендуется пересмотреть эффективность продолжения терапии у пациентов, не отвечающих на лечение в течение этого периода времени.

На основании наблюдаемой высокой межиндивидуальной вариабельности, нельзя исключить кумуляцию в подгруппе пациентов с карциноидным синдромом. Поэтому приём более высоких доз не рекомендуется.

Наиболее частыми нежелательными реакциями у пациентов, получавших телотристат, были боль в животе (26 %), повышение активности гамма-глутамилтрансферазы (11 %) и слабость (10 %). Все они были в основном лёгкой или средней степени тяжести. Наиболее частой нежелательной реакцией, приводящей к прекращению приёма телотристата, была боль в животе у 7,1 % пациентов (5/70).

Нежелательные реакции, о которых сообщалось в объединённом анализе данных 70 пациентов с карциноидным синдромом, получавших телотристат в дозе 250 мг 3 раза в сутки в сочетании с терапией аналогом соматостатина в плацебо-контролируемых клинических исследованиях, перечислены в Таблице 1.

Нежелательные реакции, возможные на фоне терапии телотристатом, распределены по системно-органным классам с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 и <1/10) и нечасто (≥1/1000 и <1/100).

1 — Боль в животе (включая боль в верхних и нижних отделах живота).

2 — повышение активности гамма-глутамилтрансферазы (включая предпочтительные термины повышение активности гамма-глутамилтрансферазы, гамма-глутамилтрансфераза и функциональная печёночная проба, несоответствующая норме/повышение активности «печёночных» ферментов, в том числе повышение активности гамма-глутамилтрансферазы.

3 — Копролиты наблюдались только в клиническом исследовании при применении препарата в дозе 500 мг три раза в сути (вдвое больше рекомендуемой дозы).

Описание отдельных нежелательных реакций

Повышение активности «печёночных» ферментов

У пациентов, получавших терапию телотристатом, отмечалось повышение активности АЛТ в 3 раза от верхней границы нормы или щелочной фосфатазы в 2 раза от верхней границы нормы, при этом большинство случаев регистрировалось при применении препарата в более высокой дозе (500 мг). Они не были связаны с сопутствующим повышением концентрации общего билирубина сыворотки. Увеличение было в значительной степени обратимым при прекращении применения препарата или уменьшении дозы, или восстанавливалось при сохранении лечения в той же дозе.

Нарушения со стороны ЖКТ

Наиболее частой нежелательной реакцией у пациентов, получавших телотристат 250 мг 3 раза в сутки, по сравнению с плацебо, была боль в животе (25,7 %; 18/70) против (19,7 %; 14/71). Вздутие живота отмечалось у 7,1 % пациентов (5/70), получавших телотристат, по сравнению с группой плацебо (4,2 %; 3/71). Метеоризм наблюдался у 5,7 % пациентов (4/70) и 1,4 % (1/71) в группах телотристата 250 мг и плацебо, соответственно. Большинство событий были лёгкой или средней степени тяжести и не ограничивали лечение в рамках исследования.

Запор был зарегистрирован у 5,7 % пациентов (4/70) в группе, получавшей телотристат 250 мг, и у 4,2 % пациентов (3/71) в группе плацебо. Серьёзный запор наблюдался у 3 пациентов, получавших более высокую дозу (500 мг) в общей популяции безопасности (239 пациентов).

Симптомы: количество случаев передозировки в клиническом применении телотристата ограничено. В исследовании I фазы, при приёме здоровыми добровольцами дозы телотристата 1500 мг, регистрировались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту, рвоту, боль в области живота и диарею.

Лечение: симптоматическая терапия.

Влияние других лекарственных средств на телотристат

Октреотид короткого действия

Одновременное применение октреотида короткого действия с телотристатом способствовало значительному снижению системной экспозиции телотристата этила и телотристата. Октреотид короткого действия следует вводить минимум через 30 минут после приёма телотристата, при необходимости их совместного применения.

Ингибиторы карбоксилэстеразы

Лоперамид вызывал уменьшение образования телотристата (активного метаболита) менее чем на 30 % in vitro. В клинических исследованиях 3 фазы телотристат регулярно применялся с лоперамидом без влияния на профиль безопасности.

Влияние телотристата на другие лекарственные средства

Субстраты CYP2B6

Телотристат индуцировал CYP2B6 in vitro. Одновременный приём телотристата может снизить эффективность лекарственных препаратов, являющихся субстратами CYP2B6 (например, вальпроевой кислоты, бупропиона, сертралина), за счёт снижения их системной экспозиции. Рекомендуется мониторинг субоптимальной эффективности.

Субстраты CYP3A4

Одновременный приём препарата телотристата может снизить эффективность лекарственных препаратов, являющихся субстратами CYP3A4 (например, мидазолам, эверолимус, сунитиниб, симвастатин, этинилэстрадиол, амлодипин, циклоспорин), уменьшая их системную экспозицию. Рекомендуется мониторинг субоптимальной эффективности.

Повышение активности «печёночных» ферментов

В клинических исследованиях наблюдалось повышение активности «печёночных» ферментов. Рекомендуется лабораторный мониторинг ферментов печени до и во время терапии телотристатом в соответствии с клиническими показаниями. Пациентов с нарушением функции печени следует постоянно контролировать на предмет нежелательных реакций и ухудшения функции печени.

Пациентам, у которых развиваются симптомы нарушения функции печени, необходимо проведение определения активности «печёночных» ферментов. В случае подозрения на ухудшение функции печени, приём телотристата следует прекратить. Терапия телотристатом не должна возобновляться до выяснения причины нарушения функции печени.

Запор

Телотристат снижает частоту дефекации. Запор был зарегистрирован у пациентов, принимающих препарат в более высокой дозе (500 мг). Пациентов следует контролировать на предмет признаков и симптомов запора. В случае развития запора, следует повторно оценить применение телотристата и других сопутствующих методов лечения, влияющих на моторику кишечника.

Депрессивные расстройства

Депрессия, депрессивное настроение и снижение либидо были зарегистрированы в клинических исследованиях и пострегистрационном периоде применения у некоторых пациентов, получавших телотристат. Пациентам рекомендуется сообщать о любых симптомах депрессии, депрессивном настроении и снижении либидо своим лечащим врачам.

Фертильность

Исследования влияния телотристата на фертильность человека не проводились. В исследованиях на животных телотристат не оказывал влияние на фертильность. Женщинам репродуктивного возраста следует использовать эффективные методы контрацепции во время лечения телотристатом

Телотристат оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. После приёма телотристата может возникнуть слабость.

• АТХ

  A16AX15

• Фармакологическая группа

  Прочие желудочно-кишечные средства

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)