Диклофенак

Диклофенак — нестероидное противовоспалительное средство из группы производных фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее, противоревматическое и жаропонижающее действие.

Механизм действия диклофенака связан с угнетением активности циклооксигеназы — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки. Диклофенак нарушает синтез ПГE₂, ПГF_2альфа, тромбоксана A₂, простациклина, лейкотриенов и выброс лизосомальных ферментов; подавляет агрегацию тромбоцитов; при длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие. Ингибирует синтез протеогликана в хрящах.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгезирующие свойства диклофенака обеспечивают клинический эффект, характеризующийся значительным уменьшением выраженности таких проявлений заболеваний, как боль в покое и при движении, утренняя скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объёма движений. Уменьшает посттравматические и послеоперационные боли, а также воспалительный отёк.

При местном применении в офтальмологии уменьшает отёк и боль при воспалительных процессах неинфекционной этиологии.

При применении диклофенака в таблетках и суппозиториях отмечен выраженный анальгезирующий эффект препарата при умеренной и сильной боли неревматического происхождения. Также было установлено, что диклофенак способен понижать болевые ощущения и снижать кровопотерю при первичной дисменорее.

Кроме того, диклофенак облегчает приступы мигрени (при применении в суппозиториях).

Существуют данные о противоопухолевом действии диклофенака, как и других нестероидных противовоспалительных препаратов, реализуемом посредством ингибирования COX-2 и ап-регуляции 15-PGDH.

Фармакокинетика при приёме внутрь

Абсорбция

После приёма внутрь абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Пища замедляет скорость абсорбции на 1–4 часа и снижает максимальную плазменную концентрацию (C_max) на 40 %. После перорального приёма 25 мг C_max — 1,0 мкг/мл, 50 мг C_max — 1,5 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (TC_max) — 2–3 часа.

Концентрация в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы. Изменения фармакокинетики диклофенака на фоне многократного введения не отмечается. Не кумулирует при соблюдении рекомендуемого интервала между приёмами пищи.

Распределение

Биодоступность — 50 %. Связь с белками плазмы — более 99 % (большая часть связывается с альбуминами). Диклофенак проникает в грудное молоко и синовиальную жидкость. Максимальная концентрация в синовиальной жидкости наблюдается на 2–4 часа позже, чем в плазме. Период полувыведения из синовиальной жидкости — 3–6 часов (концентрации препарата в синовиальной жидкости через 4–6 часов после его введения выше, чем в плазме, и остаются более высокими ещё в течение 12 часов.

Метаболизм

Около 50 % активного вещества подвергается метаболизму во время «первого прохождения» через печень. Метаболизм происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. В процессе метаболизма принимает участие ферментная система P450 CYP2C9. Фармакологическая активность метаболитов меньше, чем диклофенака.

Выведение

Системный клиренс составляет 260 мл/мин. Период полувыведения из плазмы — 60–120 минут, приблизительно 60 % введённой дозы выводится в, виде метаболитов через почки; менее 1 % выводится в неизменённом виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

Отдельные категории пациентов

У больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается.

У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры не изменяются.

Фармакокинетика при внутримышечном введении

Абсорбция

После внутримышечного введения диклофенака его всасывание начинается немедленно. Максимальная концентрация в плазме, среднее значение которой составляет около 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 минут. Количество всасывающегося активного вещества находится в линейной зависимости от величины дозы препарата. Величина AUC (Area under the plasma drug concentration-time curve — площадь под кривой «концентрация-время») после внутримышечного введения диклофенака примерно в 2 раза больше, чем после его перорального или ректального применения, поскольку в последних случаях около половины количества диклофенака метаболизируется при «первом прохождении» через печень. При последующих введениях препарата фармакокинетические показатели не изменяются. При условии соблюдения рекомендуемых интервалов между введениями препарата кумуляции не отмечается.

Распределение

Связь с белками сыворотки крови — 99,7 %, преимущественно с альбуминами (99,4 %). Кажущийся объём распределения составляет 0,12–0.17 л/кг.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Кажущийся период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения максимальной концентрации в плазме крови, концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и её значения остаются более высокими на протяжении периода времени, до 12 часов.

Метаболизм

Метаболизм диклофенака осуществляется частично путём глюкуронизации неизменной молекулы, но, преимущественно, посредством однократного и многократного гидрокси- лирования и метоксилирования. что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (З'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5'-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'- метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но в значительно меньшей степени. чем диклофенак. В метаболизме препарата принимает участие изофермент CYP2C9.

Выведение

Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет 263 ± 56 мл/мин. Конечный период полувыведения составляет 1–2 часа. Период полувыведения четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, так же непродолжителен и составляет 1–3 часа. Один из метаболитов, 3'- гидрокси-4'-метоксидиклофенак, имеет более длительный период полувыведения, однако этот метаболит полностью неактивен.

Около 60 % дозы препарата выводится через почки в виде глюкуроновых коиъюгатов неизменённого активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых тоже представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизменном виде выводится менее 1 % диклофенака. Оставшаяся часть дозы препарата выводится в виде метаболитов с желчью.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Фармакокинетические параметры диклофенака у пожилых пациентов не изменяются.

У пациентов с нарушением функции почек кумуляции неизменного активного вещества не отмечается при соблюдении рекомендованного режима дозирования. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев, при этом метаболиты выводятся исключительно с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Фармакокинетика при ректальном введении

Абсорбция

При ректальном введении максимальная концентрация в плазме крови — 1,2 мкг/мл создаётся через 40–60 минут и находится в линейной зависимости от используемой дозы. Изменения фармакокинетики диклофенака на фоне многократного введения не отмечается, не кумулирует.

Распределение

Связь с белками плазмы — более 99 % (большая часть связывается с альбуминами). Проникает в синовиальную жидкость. Максимальная концентрация в синовиальной жидкости наблюдается на 2–4 часа позже, чем в плазме. Период полувыведения из синовиальной жидкости 3–6 часов (концентрация активного вещества в синовиальной жидкости через 4–6 часов после введения препарата выше, чем в плазме, и остаётся выше ещё течение 12 часов). Взаимосвязь концентрации препарата в синовиальной жидкости с клинической эффективностью препарата не выяснена.

Метаболизм

50 % активного вещества подвергается метаболизму во время «первого прохождения» через печень. Метаболизм происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. В метаболизме препарата принимают участие ферментная система P450 CYP2C9. Фармакологическая aктивность метаболитов ниже, чем диклофенака.

Выведение

Системный клиренс составляет 350 мл/мин, объём распределения — 550 мл/кг. Период полувыведения из плазмы — 2 часа. 65 % введённой дозы выводится в виде метаболитов почками; 1 % выводится в неизменном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

У больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается.

Применение в офтальмологии

Препарат хорошо проникает в различные ткани глаза, за исключением хрусталика.

Максимальная терапевтическая концентрация во влаге передней камеры достигается через 30 минут после инсталляции. В системное кровообращение в терапевтически значимых концентрациях не проникает.

Местное применение

Количество диклофенака, всасывающегося через кожу, пропорционально площади обрабатываемой поверхности и зависит как от суммарной дозы наносимого препарата, так и от степени гидратации кожи.

Измерялась концентрация диклофенака в плазме, синовиальной оболочке и синовиальной жидкости при нанесении препарата на область поражённого сустава. Максимальные концентрации в плазме были приблизительно в 100 раз ниже, чем после перорального введения такого же количества диклофенака. 99,7 % диклофенака связывается белками плазмы, главным образом с альбуминами (99,4 %).

Диклофенак преимущественно распределяется и задерживается глубоко в тканях, подверженных воспалению, таких как суставы, где его концентрация в 20 раз выше, чем в плазме.

Метаболизм диклофенака осуществляется частично путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но преимущественно посредством однократного и многократного гидроксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак.

Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет 263 ± 56 мл/мин. Конечный период полувыведения составляет 1–2 часа. Период полувыведения метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Один из метаболитов (3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак) имеет более длительный период полувыведения, однако этот метаболит полностью неактивен. Большая часть диклофенака и его метаболитов выводится с мочой.

• Суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра);
• дегенеративные и хронические воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, остеоартроз, периартропатии);
• люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, заболевания внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей);
• посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (растяжения, ушибы);
• боли в позвоночнике, болевой синдром при подагре, мигрень, альгодисменорея, болевой синдром при аднексите, проктите, колики (желчная и почечная);
• болевой синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов.

Местное применение

• Боли в спине при воспалительных и дегенеративных заболеваниях позвоночника (радикулит, остеоартроз, люмбаго, ишиас);
• боли в суставах (суставы пальцев рук, коленные и др.) при остеоартрозе;
• боли в мышцах (вследствие растяжений, перенапряжений, ушибов, травм);
• воспаление и отёчность мягких тканей и суставов вследствие травм и при ревматических заболеваниях (тендовагинит, бурсит, поражения периартикулярных тканей, лучезапястный синдром).

Применение в офтальмологии

• Ингибирование миоза во время операции по поводу катаракты;
• лечение и профилактика воспалительных процессов после хирургических вмешательств на глазном яблоке;
• профилактика кистозного отёка макулы после операций по поводу катаракты;
• лечение неинфекционных конъюнктивитов;
• лечение и профилактика посттравматического воспалительного процесса (как дополнение к местной антибактериальной терапии).

• Повышенная чувствительность (в том числе к другим нестероидным противовоспалительным средствам);
• эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения);
• кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
• воспалительные заболевания кишечника;
• выраженная печёночная недостаточность;
• заболевания печени в острый период;
• выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• гиперкалиемия;
• полный или неполный синдром непереносимости ацетилсалициловой кислоты (риносинусит, крапивница, полипы слизистой носа, бронхиальная астма, возникающая при приёме ацетилсалициловой кислоты или иного нестероидного противовоспалительного препарата);
• нарушения кроветворения;
• нарушения гемостаза (в том числе гемофилия);
• период после проведения аортокоронарного шунтирования, при повышенном риске возникновения артериальных тромбозов и тромбоэмболий, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, заболеваниях периферических артерий и цереброваскулярных заболеваниях.
• беременность (особенно III триместр);
• лактация;
• детский возраст (до 18 лет).

• Артериальная гипертензия;
• отёчный синдром;
• заболевания периферических артерий;
• дислипидемия;
• сахарный диабет;
• анемия;
• бронхиальная астма;
• дефекты системы гемостаза, с риском сердечно-сосудистых тромбозов (в том числе инфарктов миокарда и инсультов);
• почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин);
• алкоголизм;
• эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта вне обострения;
• инфекция Helicobacter pylori;
• дивертикулит;
• состояние после обширных хирургических вмешательств;
• индуцируемая порфирия;
• пожилой возраст;
• курение;
• тяжёлые соматические заболевания;
• системные заболевания соединительной ткани;
• длительное использование нестероидных противовоспалительных средств.

Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки полости носа (в том числе с носовыми полипами), хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно ассоциированные с аллергическими ринитоподобными симптомами).

Следует соблюдать особую осторожность при применении диклофенака у пациентов, получающих препараты, увеличивающие риск желудочно-кишечных кровотечений: системные глюкокортикостероиды (в том числе преднизолон), антикоагулянты (в том числе варфарин), антиагреганты (в том числе ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в том числе циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения диклофенака при беременности не проведено. Неизвестно, оказывает ли диклофенак немедленное или отсроченное неблагоприятное воздействие на плод.

Применение диклофенака во время беременности противопоказано, особенно в Ⅲ триместре. Применение в Ⅰ и Ⅱ триместрах возможно в случае крайней необходимости по назначению врача и, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения диклофенака в период грудного вскармливания не проведено.

Диклофенак проникает в грудное молоко.

В случае необходимости применения препарата необходимо отказаться от кормления грудью.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, клинической ситуации и лекарственной формы.

Внутрь, внутримышечно, внутривенно, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок).

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой

Таблетки следует проглатывать целиком, запивая жидкостью, во время или после еды.

Для взрослых рекомендуемая начальная доза — 100–150 мг/сут. В относительно лёгких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно 75–100 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на несколько приёмов. При необходимости воздействовать на ночную боль или утреннюю скованность в дополнение к приёму препарата в течение дня назначают диклофенак в виде суппозиториев перед сном; при этом суммарно суточная доза не должна превышать 150 мг.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза должна составлять 50–100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов её можно повысить до 150 мг/сут. Приём препарата следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней.

Детям с массой тела 25 кг и более назначают препарат в дозе из расчёта 0,5–2 мг/кг массы тела/сут (в 2–3 приёма, в зависимости от тяжести заболевания). Для лечения ревматоидного артрита суточная доза может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько приёмов).

Применять таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 50 мг у детей не рекомендуется.

Таблетки ретард (пролонгированного действия), покрытые плёночной оболочкой

Таблетки следует проглатывать целиком, во время или после еды.

Для взрослых рекомендуемая начальная доза — 100 мг (1 таб. ретард)/сут. Такая же доза применяется в относительно лёгких случаях заболевания, а также для длительной терапии. В тех случаях, когда симптомы заболевания имеют наиболее выраженный характер ночью или утром, таблетки ретард желательно принимать на ночь.

Не следует назначать таблетки ретард детям.

Суппозитории

Для взрослых рекомендуемая начальная доза — 100–150 мг/сут. В относительно лёгких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно 75v100 мг/сут. Кратность применения — 2–3 раза. Для облегчения ночной боли или утренней скованности назначают диклофенак в суппозиториях перед сном, в дополнение к применению препарата в виде таблеток в течение дня; при этом суммарно суточная доза не должна превышать 150 мг.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза должна составлять 50–100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов её можно повысить до 150 мг/сут. Лечение следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней.

При приступе мигрени начальная доза составляет 100 мг. Препарат назначают при первых симптомах приближающегося приступа. При необходимости в тот же день можно дополнительно применить диклофенак в суппозиториях в дозе до 100 мг. При необходимости продолжения лечения в последующие дни суточная доза препарата не должна превышать 150 мг (в несколько введений).

Детям с массой тела 25 кг и более назначают препарат в дозе из расчёта 0,5–2 мг/кг массы тела/сут (суточную дозу, в зависимости от тяжести проявлений заболевания, следует разделить на 2–3-разовые дозы). Для лечения ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько введений). Применять суппозитории 50 мг и 100 мг у детей не рекомендуется.

Раствор для внутримышечного введения

Вводится глубоко внутримышечно. Разовая доза для взрослых — 75 мг (1 ампула). При необходимости возможно повторное введение, но не ранее, чем через 12 часов. Длительность использования не более 2 дней, при необходимости далее переходят на пероральное, либо ректальное применение диклофенака.

Лекарственные формы для наружного применения

Препарат наносят на кожу 2 раза в сутки (каждые 12 часов: желательно утром и вечером), слегка втирая в кожу.

Необходимое количество препарата зависит от размера болезненной зоны. Разовая доза препарата — 2–4 г (что по объёму сопоставимо соответственно с размером вишни или грецкого ореха) достаточно для обработки зоны площадью 400–800 см².

Если руки не являются зоной локализации боли, то после нанесения препарата их необходимо вымыть.

Длительность лечения зависит от показаний и отмечаемого эффекта. Диклофенак не следует применять более 14 дней при посттравматических воспалениях и ревматических заболеваниях мягких тканей без рекомендации врача.

Если через 7 дней применения терапевтический эффект не наблюдается или состояние ухудшается, следует обратиться к врачу.

Применение в офтальмологии

Для ингибирования интраоперационного миоза препарат закапывают в конъюнктивальный мешок в течение 2 часов с интервалом 30 минут (4 раза) перед операцией.

Для профилактики кистозного отёка макулы препарат закапывают по 1 капле 3 раза в день в течение 2–3 недель поле операции.

С лечебной целью назначают по 1 капле 3–4 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния. Курс лечения может продолжаться от 1 до 2 недель.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, рвота, анорексия, боли и неприятные ощущения в эпигастральной области, метеоризм, запор, диарея; в отдельных случаях — эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта; редко — нарушение функции печени. При ректальном введении в единичных случаях отмечались воспаление толстой кишки с кровотечением, обострение язвенного колита.

Со стороны центральной и периферической нервных систем

Головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, чувство усталости; редко — парестезии, нарушения зрения (расплывчатость, диплопия), шум в ушах, расстройства сна, судороги, раздражительность, тремор, психические нарушения, депрессия.

Со стороны системы кроветворения

Редко — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Со стороны мочевыделительной системы

Редко — нарушение функции почек; у предрасположенных пациентов возможны отёки.

Дерматологические реакции

Редко — выпадение волос.

Аллергические реакции

Кожная сыпь, зуд; при применении в форме глазных капель — зуд, покраснение, фотосенсибилизация.

Местные реакции

В месте внутримышечного введения возможно жжение, в отдельных случаях — образование инфильтрата, абсцесса, некроз жировой ткани; при ректальном введении возможны местное раздражение, появление слизистых выделений с примесью крови, болезненная дефекация; при наружном применении в редких случаях — зуд, покраснение, сыпь, жжение; при местном применении в офтальмологии возможны преходящее чувство жжения и/или временная нечёткость зрения сразу после закапывания.

При длительном наружном применении и/или нанесении на обширные поверхности тела возможны системные побочные эффекты вследствие резорбтивного действия диклофенака.

Симптомы передозировки диклофенаком

Головокружение, головная боль, гипервентиляция, помутнение сознания, у детей — миоклонические судороги, расстройства пищеварительного тракта (тошнота, рвота, боль в области живота, кровотечения), расстройства функций печени и почек.

Лечение передозировки диклофенаком

Промывание желудка, введение активированного угля, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения артериального давления, нарушения функции почек, судорог, раздражения желудочно-кишечного тракта, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны.

Диклофенак может повышать концентрацию лития и дигоксина в плазме при одновременном применении с этими препаратами.

Диклофенак, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, может уменьшать эффект диуретиков. Одновременное применение диклофенака с калийсберегающими диуретиками может привести к повышению уровня калия в крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).

Одновременное применение диклофенака с другими нестероидными противовоспалительными средствами может повысить риск возникновения побочных эффектов.

Хотя в клинических исследованиях не установлено влияния диклофенака на действие антикоагулянтов, имеются отдельные сообщения об увеличении риска кровотечений в случаях их совместного применения. Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, получающими эти препараты одновременно.

Диклофенак может быть назначен совместно с пероральными гипогликемическими препаратами и при этом эффективность последних не изменяется. Однако, известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы гипогликемических препаратов на фоне применения диклофенака.

Следует проявлять осторожность при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов менее чем за 24 часа до начала применения или после окончания терапии метотрексатом, так как его уровень в крови (и, следовательно, токсичность) может повышаться.

Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на активность простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина.

Имеются единичные сообщения о возникновении судорог у больных, принимавших одновременно нестероидные противовоспалительные препараты и хинолоновые антибактериальные препараты.

Во время применения диклофенака необходимо тщательное медицинское наблюдение за теми больными, у которых имеются жалобы, указывающие на заболевания желудочно-кишечного тракта; имеющими сведения в анамнезе о язвенном поражении желудка или кишечника; страдающими язвенным колитом или болезнью Крона, а также имеющими нарушения функции печени.

Во время применения диклофенака, так же, как и других нестероидных противовоспалительных препаратов, может повышаться уровень одного или нескольких печёночных ферментов. Поэтому при длительной терапии диклофенаком в качестве меры предосторожности показан контроль функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если возникают клинические проявления заболеваний печени или другие симптомы (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), диклофенак следует отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения диклофенака может возникнуть без продромальных явлений.

Осторожность необходима при назначении диклофенака больным печёночной порфирией, так как препарат может провоцировать приступы порфирии.

Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, больных, получающих диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объёма циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В этих случаях во время применения диклофенака рекомендуется в качестве меры предосторожности контроль функции почек. Прекращение применения препарата обычно приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня.

Следует соблюдать осторожность при применении диклофенака у пациентов пожилого возраста. Это особенно актуально у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых людей; им рекомендуется назначать препарат в минимальной эффективной дозе.

На фоне применения диклофенака в любое время может возникнуть (впервые или повторно) желудочно-кишечное кровотечение или развиться изъязвление/перфорация желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся или не сопровождающееся симптомами-предшественниками. Более серьёзные последствия этих осложнений могут отмечаться у пациентов пожилого возраста. В тех редких случаях, когда у пациентов, получающих диклофенак, развиваются эти осложнения, препарат должен быть отменён.

При первом применении диклофенака, так же, как и других нестероидных противовоспалительных препаратов, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.

Диклофенак, благодаря своим фармакодинамическим свойствам, может маскировать проявления инфекционных заболеваний.

Диклофенак, так же, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

Для снижения риска развития нежелательных явлений следует использовать минимально эффективную дозу диклофенака минимально возможным коротким курсом. Длительная терапия диклофенаком и терапия с применением высоких доз может привести к возрастанию риска развития серьёзных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Пациентам, страдающим головокружениями и другими нарушениями со стороны центральной нервной системы, в период лечения следует воздерживаться от вождения и работы с опасными механизмами.

При возникновении нечёткости зрительного восприятия после инсталляции необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, до его восстановления.

• АТХ

  D11AX18, M01AB05, M02AA15, S01BC03

• Фармакологические группы

  Офтальмологические препараты

  НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения

• Коды МКБ 10

  G43 Мигрень

  G51.4 Лицевая миокимия

  H10.5 Блефароконъюнктивит

  H10.9 Конъюнктивит неуточнённый

  H16.2 Кератоконъюнктивит

  H18.3 Изменения оболочек роговицы

  H66 Гнойный и неуточнённый средний отит

  I05–I09 Хронические ревматические болезни сердца

  J02.9 Острый фарингит неуточнённый

  J03.9 Острый тонзиллит неуточнённый

  J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации

  K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

  M05 Серопозитивный ревматоидный артрит

  M06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый

  M10 Подагра

  M15–M19 Артрозы

  M15 Полиартроз

  M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]

  M25.5 Боль в суставе

  M42 Остеохондроз позвоночника

  M45 Анкилозирующий спондилит

  M47 Спондилёз

  M54 Дорзалгия

  M54.3 Ишиас

  M60 Миозит

  M65 Синовиты и теносиновиты

  M71 Другие бурсопатии

  M77.9 Энтезопатия неуточнённая

  M79.0 Ревматизм неуточнённый (фибромиалгия, фиброзит)

  M79.1 Миалгия

  M79.2 Невралгия и неврит неуточнённые

  N23 Почечная колика неуточнённая

  N70 Сальпингит и оофорит

  N71 Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки

  N73.2 Параметрит и тазовый целлюлит неуточнённые

  N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы

  N94.4 Первичная дисменорея

  N94.6 Дисменорея неуточнённая

  R07 Боль в горле и в груди

  R52 Боль, не классифицированная в других рубриках

  R52.0 Острая боль

  R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

  R52.2 Другая постоянная боль

  R60.0 Локализованный отёк

  R68.8 Другие уточнённые общие симптомы и признаки

  S05 Травма глаза и глазницы

  T14.3 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата сустава неуточнённой области тела

  T14.9 Травма неуточнённая

  T85.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

• Категории при беременности по FDA

  C (риск не исключается)

  D (риск доказан)