Амлодипин + Индапамид

Фармакологическое действие — диуретическое, гипотензивное, блокирующее кальциевые каналы.

Гипотензивная комбинация амлодипин + индапамид содержит блокаторы кальциевых каналов и тиазидоподобный диуретик.

Одновременное применение амлодипина и индапамида не изменяет их фармакокинетические свойства по сравнению с их раздельным применением.

Амлодипин

Амлодипин представлен в комбинации амлодипина и индапамида в форме с немедленным высвобождением.

Абсорбция, распределение, связывание с белками плазмы

Амлодипин хорошо всасывается при приёме внутрь в терапевтических дозах, при этом максимальная концентрация в плазме крови достигается через 6–12 часов после приёма. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80 %. Объём распределения составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что приблизительно 97,5 % циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови.

Одновременный приём пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Метаболизм и выведение

Терминальный период полувыведения амлодипина из плазмы крови составляет около 35–50 часов, что согласуется с его приёмом один раз в сутки. Амлодипин активно метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, при этом 10 % исходного лекарственного средства в неизменном виде и 60 % метаболитов выводятся с мочой.

Тяжёлое нарушение функции печени

Имеются очень ограниченные клинические данные по применению амлодипина у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени. У пациентов с печёночной недостаточностью клиренс амлодипина уменьшается, что приводит к увеличению периода полувыведения и AUC приблизительно на 40–60 %.

Пожилые пациенты

T_max амлодипина в плазме крови не различается у пожилых и молодых людей. Клиренс амлодипина у пожилых пациентов имеет тенденцию к уменьшению, в результате чего увеличиваются AUC и период полувыведения. Увеличение AUC и периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали ожидаемым величинам для данных возрастных групп пациентов.

Индапамид

Индапамид в комбинации амлодипин + индапамид модифицированного высвобождения распределён в специальном матриксе-носителе, что позволяет постепенно высвобождать индапамид.

Всасывание

Высвободившийся индапамид быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Приём пищи незначительно повышает скорость всасывания, но не влияет на полноту всасывания.

Максимальная концентрация индапамида в плазме крови достигается приблизительно через 12 часов после перорального приёма однократной дозы; при повторных приёмах колебания концентрации индапамида в плазме крови в промежуток между 2 приёмами сглаживаются. Наблюдается внутрииндивидуальная вариабельность показателей всасывания индапамида.

Распределение

Связывание индапамида с белками плазмы крови составляет 79 %. Период полувыведения составляет 14–24 часа (в среднем — 18 часов). Равновесная концентрация достигается через 7 дней. Повторный приём не приводит к накоплению.

Выведение

Выведение индапамида происходит в основном с мочой (70 % дозы) и калом (22 %) в форме неактивных метаболитов.

Почечная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические показатели не изменяются.

Артериальная гипертензия у пациентов, которым требуется терапия амлодипином и индапамидом.

Гиперчувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина, индапамиду и другим сульфонамидам; тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин); тяжёлая печёночная недостаточность или печёночная энцефалопатия; гипокалиемия; выраженная гипотензия; шок (включая кардиогенный); обструкция выносящего тракта левого желудочка (например аортальный стеноз высокой степени); сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда с нестабильной гемодинамикой; период кормления грудью; возраст до 18 лет.

Сниженный объём циркулирующей крови (приём диуретиков, бессолевая диета, рвота, диарея); пациенты с лёгкими и умеренными нарушениями функции печени; пациенты с периферическими отёками и асцитом; ишемическая болезнь сердца; пациенты с удлинённым интервалом QT; брадикардия; хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса по классификации NYHA; сахарный диабет; стеноз почечной артерии (в том числе двусторонний); единственная функционирующая почка; почечная недостаточность; подагра; пожилой возраст.

Учитывая действие отдельных компонентов комбинации амлодипин + индапамид при беременности и кормлении грудью её не рекомендуется применять во время беременности, и она противопоказана для применения во время кормления грудью.

Безопасность применения амлодипина у беременных женщин не установлена. В экспериментальных исследованиях на животных токсическое действие в отношении репродуктивной системы установлено при использовании амлодипина в высоких дозах.

В настоящий момент нет достаточного количества данных по применению индапамида во время беременности (описано менее 300 случаев). Длительное воздействие тиазидов во время III триместра беременности может вызвать гиповолемию у матери, а также уменьшить маточно-плацентарный кровоток, что может привести к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. Кроме того, были зарегистрированы редкие случаи гипогликемии и тромбоцитопении у новорождённых на фоне приёма диуретиков незадолго до родов. Исследования на животных не выявили прямого или непрямого токсического воздействия на репродуктивную функцию.

Способность амлодипина проникать в грудное молоко не изучена.

Неизвестно, выделяется ли индапамид или его метаболиты с грудным молоком. Приём тиазидных диуретиков вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У новорождённого при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамида и гипокалиемия. Риск для новорождённого/младенца не может быть исключён.

У некоторых пациентов, получавших БКК, наблюдались обратимые биохимические изменения в головках сперматозоидов. Нет достаточных клинических данных, касающихся потенциального эффекта амлодипина на репродуктивную функцию. В исследовании на крысах было выявлено нежелательное влияние амлодипина на фертильность у самцов.

Исследования репродуктивной токсичности индапамида не показали влияние на репродуктивную функцию у крыс обоего пола. Можно предположить отсутствие влияния индапамида на фертильность у человека.

Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки предпочтительно утром. Таблетку необходимо проглатывать, не разжёвывая и запивая водой.

При тяжёлом поражении почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) приём препарата противопоказан.

Коррекция дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек лёгкой и умеренной степени не требуется.

Применение у пожилых пациентов должно быть с учётом функции почек.

При тяжёлом поражении печени терапия противопоказана.

Рекомендации по дозированию амлодипина не установлены для пациентов с лёгким и умеренным нарушением функции печени, поэтому дозу следует подбирать с осторожностью, и лечение следует начинать с наименьшей дозы.

В настоящее время нет данных по безопасности и эффективности применения препарата у детей и подростков.

Наиболее часто наблюдаемые нежелательные реакции во время лечения амлодипином и индапамидом включают сонливость, головокружение, головную боль, сердцебиение, покраснение лица, боль в животе, тошноту, отёки, в том числе голени, и утомляемость.

Во время лечения амлодипином и индапамидом наблюдались нижеследующие нежелательные реакции. Частота классифицируется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1 000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1 000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (частоту невозможно оценить на основе имеющихся данных).

Со стороны крови и лимфатической системы

Амлодипин: очень редко — лейкоцитопения, тромбоцитопения.

Индапамид: очень редко — лейкоцитопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

Со стороны иммунной системы

Амлодипин: очень редко — аллергические реакции.

Со стороны обмена веществ и питания

Амлодипин: очень редко — гипергликемия.

Индапамид: часто — гипокалиемия; очень редко — гиперкальциемия; частота неизвестна — гипонатриемия с гиповолемией¹.

Со стороны психики

Амлодипин: нечасто — бессонница, изменения настроения (включая тревогу), депрессия, спутанность сознания.

Со стороны нервной системы

Амлодипин: часто (особенно в начале лечения) — сонливость, головокружение, головная боль; нечасто — тремор, изменение вкуса, обморок, снижение чувствительности, парестезии; очень редко — гипертонус, периферическая нейропатия.

Индапамид: редко — головная боль, парестезии, вертиго, частота неизвестна — обморок.

Со стороны органа зрения

Амлодипин: нечасто — нарушение зрения (включая диплопию).

Индапамид: частота неизвестна — миопия, нечёткое зрение, снижение остроты зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Амлодипин: нечасто — шум в ушах.

Со стороны сердца

Амлодипин: часто — сердцебиение; очень редко — инфаркт миокарда, аритмия (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий).

Индапамид: частота неизвестна — тахикардия типа «пируэт» (потенциально с летальным исходом).

Со стороны сосудов

Амлодипин: часто — приливы крови к коже лица; нечасто — артериальная гипотензия; очень редко — васкулит.

Индапамид: очень редко — артериальная гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Амлодипин: нечасто — одышка, ринит; очень редко — кашель.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Амлодипин: часто — боль в животе, тошнота; нечасто — рвота, диспепсия, изменение функции кишечника (в том числе диарея, запор), сухость во рту; очень редко — панкреатит, гастрит, гиперплазия дёсен; нечасто — запор.

Индапамид: редко — тошнота; нечасто — рвота; редко — сухость во рту, запор; очень редко — панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Амлодипин: очень редко — гепатит, желтуха, повышение активности печёночных ферментов².

Индапамид: частота неизвестна — гепатит, повышение активности печёночных ферментов, возможно развитие печёночной энцефалопатии; очень редко — нарушение функции печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Амлодипин: нечасто — пурпура, алопеция, изменение цвета кожи, гипергидроз, зуд, кожная сыпь, экзантема; очень редко — ангионевротический отёк, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, отёк Квинке, фоточувствительность.

Индапамид: часто — макулопапулёзная сыпь; нечасто — пурпура; очень редко — ангионевротический отёк, крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона; описаны случаи реакции фоточувствительности.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

Амлодипин: часто — отёк голеней; нечасто — артралгия, миалгия, спазмы мышц, боль в спине.

Со стороны почек и мочевыводящих путей

Амлодипин: нечасто — нарушение мочеиспускания, никтурия, учащение мочеиспускания.

Индапамид: очень редко — почечная недостаточность.

Со стороны половых органов и молочной железы

Амлодипин: нечасто — импотенция, гинекомастия.

Общие расстройства и симптомы

Амлодипин: часто — отёк, повышенная утомляемость; нечасто — боль в грудной клетке, астения, боль, недомогание.

Индапамид: редко — повышенная утомляемость.

Лабораторные и инструментальные данные

Амлодипин: нечасто — увеличение массы тела, снижение массы тела.

Индапамид: частота неизвестна — удлинение интервала QT на ЭКГ, повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы во время лечения.

¹Приводит к дегидратации и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может приводить к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и степень выраженности этого эффекта незначительны.

²Наиболее часто в сочетании с холестазом.

При применении амлодипина наблюдались исключительно редкие случаи экстрапирамидного синдрома.

Информация о передозировке комбинации амлодипин + индапамид отсутствует.

Симптомы передозировки амлодипина

Чрезмерная периферическая вазодилатация, приводящая к рефлекторной тахикардии; выраженное и стойкое снижение артериального давления, в том числе с развитием шока и летального исхода.

Лечение передозировки амлодипина

Приём активированного угля сразу или в течение 2 часов после приёма амлодипина в дозе 10 мг приводит к значительной задержке всасывания. В некоторых случаях может быть эффективным промывание желудка. Выраженное снижение артериального давления, вызванное передозировкой амлодипина, требует проведения активных мероприятий, направленных на поддержание функции сердечно-сосудистой системы, включая перевод пациента в положение с приподнятыми конечностями, контроль показателей работы сердца и лёгких, объёма циркулирующей крови и диуреза. Для восстановления артериального давления и тонуса сосудов может быть полезным применение сосудосуживающего лекарственного средства, если нет противопоказаний к его назначению. Для устранения последствий блокады кальциевых каналов — внутривенное введение кальция глюконата. Гемодиализ неэффективен.

Симптомы передозировки амлодипина

Чрезмерная периферическая вазодилатация, приводящая к рефлекторной тахикардии; выраженное и стойкое снижение артериального давления, в том числе с развитием шока и летального исхода.

Лечение передозировки амлодипина

Приём активированного угля сразу или в течение 2 часов после приёма амлодипина в дозе 10 мг приводит к значительной задержке всасывания. В некоторых случаях может быть эффективным промывание желудка. Выраженное снижение артериального давления, вызванное передозировкой амлодипина, требует проведения активных мероприятий, направленных на поддержание функции сердечно-сосудистой системы, включая перевод пациента в положение с приподнятыми конечностями, контроль показателей работы сердца и лёгких, объёма циркулирующей крови и диуреза. Для восстановления артериального давления и тонуса сосудов может быть полезным применение сосудосуживающего лекарственного средства, если нет противопоказаний к его назначению. Для устранения последствий блокады кальциевых каналов — внутривенное введение кальция глюконата. Гемодиализ неэффективен.

Симптомы передозировки индапамидом

Признаками острого отравления являются главным образом водно-электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия). В клинической картине могут отмечаться тошнота, рвота, гипотензия, спазмы мышц, вертиго, сонливость, спутанность сознания, полиурия или олигурия, возможно, вплоть до анурии (вследствие гиповолемии).

Лечение передозировки индапамидом

Начальные меры неотложной помощи включают быстрое выведение принятого индапамида посредством промывания желудка и/или назначения активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса до нормы в специализированном отделении.

Амлодипин

Амлодипин может безопасно применяться одновременно с антибиотиками и гипогликемическими средствами для приёма внутрь.

Ингибиторы изофермента CYP3A4. При одновременном применении дилтиазема в дозе 180 мг и амлодипина в дозе 5 мг у пожилых пациентов (от 69 до 87 лет) с артериальной гипертензией, отмечается повышение системной экспозиции амлодипина на 57 %. Одновременное применение амлодипина и эритромицина у здоровых добровольцев (от 18 до 43 лет) не приводит к значительным изменениям экспозиции амлодипина (увеличение AUC на 22 %). Несмотря на то что клиническое значение этих эффектов до конца неясно, они могут быть более ярко выражены у пожилых пациентов.

Сильные ингибиторы изофермента CYP3A4 (например кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут приводить к увеличению концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Следует с осторожностью применять амлодипин и ингибиторы изофермента CYP3A4.

Кларитромицин. Кларитромицин является ингибитором изофермента CYP3A4. Существует повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов, получающих кларитромицин одновременно с амлодипином. При одновременном применении амлодипина с кларитромицином рекомендуется тщательно наблюдать за состоянием пациентов.

Индукторы изофермента CYP3A4. Данных о влиянии индукторов изофермента CYP3A4 на фармакокинетику амлодипина нет. Одновременное применение индукторов изофермента CYP3A4 (например рифампицин, зверобой продырявленный) и амлодипина может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Следует с осторожностью применять амлодипин и индукторы изофермента CYP3A4.

Циметидин. При одновременном применении амлодипина с циметидином фармакокинетика амлодипина не меняется.

Грейпфрутовый сок. Одновременный однократный приём 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина, однако следует учитывать возможность генетического полиморфизма изофермента CYP3A4. В связи с этим, одновременное применение комбинации амлодипина и аторвастатина и грейпфрута или грейпфрутового сока не рекомендуется в виду возможного повышения биодоступности амлодипина у некоторых пациентов, что может приводить к усилению антигипертензивного эффекта амлодипина.

НПВС. В отличие от других БКК, клинически значимое взаимодействие амлодипина не было обнаружено при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами, особенно индометацином.

Алюминий/магнийсодержащие антациды. Однократный приём этих антацидов не оказывает существенное влияние на фармакокинетику амлодипина.

Силденафил. Однократный приём 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не оказывает влияние на параметры фармакокинетики амлодипина. При одновременном применении каждое из этих лекарственных средств снижает артериальное давление.

Дигоксин. При одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев сывороточная концентрация и почечный клиренс дигоксина не изменяются.

Этанол (алкогольные напитки). При однократном и повторном применении в дозе 10 мг амлодипин не оказывает существенное влияние на фармакокинетику этанола.

Варфарин. Амлодипин не влияет на изменение ПВ, вызванное варфарином.

Циклоспорин. Исследования взаимодействия амлодипина и циклоспорина проводились только у пациентов после трансплантации почки. Эти исследования показали, что амлодипин может либо не влиять на C_min циклоспорина в плазме крови, либо повышать её вплоть до 40 %. Следует рассмотреть возможность контроля концентрации циклоспорина в плазме крови у пациентов после трансплантации почки при применении такой комбинации.

Такролимус. Существует риск повышения концентрации такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Во избежание развития токсичности такролимуса при применении амлодипина у пациентов, получающих лечение такролимусом, требуется мониторинг его концентрации в крови и коррекция дозы при необходимости.

Дантролен. В опытах на животных при одновременном применении верапамила и дантролена внутривенно отмечались случаи летальной фибрилляции предсердий и сердечно-сосудистой недостаточности в связи с развитием гиперкалиемии. В связи с риском гиперкалиемии рекомендуется избегать применения БКК, таких как амлодипин, у пациентов с подозрением или подтверждённой злокачественной гипертермией, а также во время лечения данного состояния.

Симвастатин. Многократное одновременное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводит к повышению концентрации симвастатина на 77 % по сравнению с монотерапией симвастатином. Следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг/сут.

Влияние на результаты лабораторных тестов. Неизвестно.

Другие лекарственные средства. Возможно усиление антиангинального и антигипертензивного действия БКК при совместном применении с тиазидными и петлевыми диуретиками, верапамилом, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами, а также усиление их антигипертензивного действия при совместном применении с альфа1-адреноблокаторами, нейролептиками. Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного эффекта обычно не наблюдали, тем не менее, некоторые БКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических лекарственных средств, вызывающих удлинение интервала QT (например амиодарон и хинидин). При совместном применении БКК с препаратами лития возможно усиление нейротоксичности лития (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Амлодипин не влияет in vitro на степень связывания с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина.

Индапамид

Комбинации ЛС, применение которых не рекомендуется

Литийсодержащие ЛС. При одновременном применении индапамида и литийсодержащих ЛС может наблюдаться повышение уровня лития в плазме крови с признаками передозировки, как при бессолевой диете (пониженная экскреция лития с мочой). Однако если применение диуретиков является необходимым, требуется тщательный мониторинг лития в плазме и коррекция дозировки.

Комбинации, при применении которых требуется соблюдение мер предосторожности

ЛС, вызывающие тахикардию типа «пируэт»: антиаритмические средства IА класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); антиаритмические средства III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид); некоторые антипсихотические препараты — фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин); бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд); бутирофеноны (дроперидол, галоперидол); другие — бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для внутривенного введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамицин для внутривенного введения.

Существует повышенный риск желудочковых аритмий, особенно тахикардии типа «пируэт», при сочетанном применении этих лекарственных средств с индапамидом (гипокалиемия как фактор риска).

Перед назначением препаратов, вызывающих тахикардию типа «пируэт», на фоне приёма комбинации амлодипин + индапамид следует провести исследование с целью выявления гипокалиемии и провести коррекцию при необходимости. Требуется мониторинг клинического состояния, электролитов плазмы и ЭКГ.

При наличии гипокалиемии следует применять лекарственные средства, не вызывающие тахикардию типа «пируэт».

НПВС (системное применение), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокие дозы салициловой кислоты (≥3 г/сут). Возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида.

Риск развития острой почечной недостаточности у пациентов с дегидратацией (сниженной КФ). В начале лечения следует проводить гидратацию и мониторинг функции почек.

Ингибиторы АПФ. Риск внезапной гипотензии и/или острой почечной недостаточности в начале лечения ингибитором АПФ на фоне уже имеющегося снижения уровня натрия (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии).

При артериальной гипертензии, если предшествующее лечение диуретиками могло вызвать уменьшение уровня натрия, необходимо:

• за 3 дня до начала лечения ингибитором АПФ прекратить приём диуретиков. В дальнейшем, при необходимости, приём диуретиков можно возобновить;
• или назначить ингибитор АПФ в низкой начальной дозе и постепенно повышать дозу.

При хронической сердечной недостаточности лечение ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.

Во всех случаях следует проводить мониторинг функции почек (уровня креатинина в плазме крови) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Другие лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию — амфотерицин В (внутривенно), глюко- и минералокортикоиды (системное назначение), тетракозактид, слабительные, стимулирующие моторику кишечника: повышенный риск развития гипокалиемии (аддитивный эффект).

Следует проводить мониторинг концентрации калия в плазме крови и при необходимости — её коррекцию. Это особенно актуально при сопутствующем лечении сердечными гликозидами. Следует использовать слабительные препараты, не стимулирующие моторику кишечника.

Сердечные гликозиды. Гипокалиемия усиливает токсические эффекты сердечных гликозидов.

Следует проводить мониторинг концентрации калия в плазме крови и показателей ЭКГ, а также коррекцию лечения при необходимости.

Баклофен: усиление антигипертензивного эффекта. В начале лечения следует проводить гидратацию и мониторинг функции почек.

Аллопуринол. Одновременное применение с индапамидом может увеличивать риск возникновения реакций повышенной чувствительности к аллопуринолу.

Комбинации лекарственных средств, требующие внимания

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен). Хотя у некоторых пациентов применение комбинаций является целесообразным, может возникать гипокалиемия или гиперкалиемия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом). Следует наблюдать за концентрацией калия в плазме крови и показателями ЭКГ и, если необходимо, пересматривать лечение.

Метформин. Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодсодержащие контрастные препараты. При дегидратации, вызванной диуретиками, имеется повышенный риск развития острой почечной недостаточности, в особенности при использовании высоких доз йодсодержащих контрастных лекарственных средств.

Перед введением йодсодержащего лекарственного средства следует компенсировать потерю жидкости.

Трициклические антидепрессанты, нейролептики: наблюдается повышенный риск ортостатической гипотензии и усиления антигипертензивного эффекта (аддитивный эффект).

Кальцийсодержащие лекарственные средства. Вследствие снижения выведения кальция с мочой имеется риск гиперкальциемии.

Циклоспорин, такролимус. Наблюдается риск повышения уровня креатинина в плазме крови без каких-либо изменений концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при отсутствии потери воды/натрия.

Кортикостероиды, тетракозактид (системное применение). Снижение антигипертензивного эффекта (задержка воды/натрия вследствие приёма кортикостероидов).

Печёночная энцефалопатия

При нарушении функции печени тиазидоподобные диуретики могут вызвать печёночную энцефалопатию, особенно в случае электролитного дисбаланса. В связи с наличием индапамида, при развитии этого явления применение комбинации амлодипин + индапамид следует немедленно прекратить.

Фоточувствительность

Описаны случаи реакций фоточувствительности при приёме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Если реакция фоточувствительности возникла во время лечения, рекомендуется прекратить лечение. Если повторное назначение диуретика считается необходимым, рекомендуется защищать открытые части тела от воздействия солнца или искусственных УФ-лучей.

Гипертонический криз

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлены.

Водно-электролитный баланс

Содержание ионов натрия в плазме крови

До начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приёма комбинации амлодипин + индапамид следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические препараты способны вызвать гипонатриемию, которая иногда приводит к серьёзным осложнениям. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени.

Содержание ионов калия в плазме крови

Истощение запасов калия с развитием гипокалиемии представляет собой основной риск, связанный с приёмом тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Необходимо предотвращать развитие гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) у пациентов с высоким риском, а именно — пожилого возраста, ослабленных и/или получающих сочетанную медикаментозную терапию, пациентов с циррозом печени, периферическими отёками и асцитом, с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью. У таких пациентов гипокалиемия усиливает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск развития аритмии.

Лица с удлинённым интервалом QT также относятся к группе риска, независимо от происхождения этого нарушения — врождённого или ятрогенного. Гипокалиемия, а также брадикардия являются факторами, способствующими возникновению тяжёлой аритмии, в частности потенциально фатальной тахикардии типа «пируэт».

Во всех указанных выше ситуациях необходимо чаще измерять концентрацию калия в плазме крови. Первое измерение уровня ионов калия в плазме крови следует провести в течение первой недели от начала лечения.

При появлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.

Содержание кальция в плазме крови

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочой и вызывать незначительное и временное повышение уровня кальция в плазме крови. Истинная гиперкальциемия может быть связана с ранее не диагностированным гиперпаратиреозом.

До исследования функции паращитовидной железы лечение следует прекратить.

Содержание глюкозы в плазме крови

В связи с наличием индапамида в комбинации необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Сердечная недостаточность

У пациентов с сердечной недостаточностью лечение следует проводить с осторожностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью (III и IV класса по классификации NYHA) частота развития отёка лёгких была выше в группе, получавшей амлодипин, чем в группе плацебо. БКК, в том числе амлодипин, следует с осторожностью применять у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут увеличивать риск сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода.

Функция почек

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в полной мере эффективны только при нормальной или незначительно нарушенной функции почек (уровень креатинина в плазме крови ниже 25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых пациентов). У пожилых пациентов нормальный уровень креатинина в плазме следует рассчитывать в зависимости от возраста, массы тела и пола.

В начале лечения у пациентов может наблюдаться снижение скорости КФ, обусловленное гиповолемией, которая, в свою очередь, вызвана потерей воды и ионов натрия на фоне приёма диуретических препаратов. Это может привести к повышению концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет клинического значения при нормальной функции почек, однако может усилить уже существующую почечную недостаточность.

У пациентов с почечной недостаточностью амлодипин можно применять в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функции почек. Амлодипин не выводится из организма посредством диализа.

Эффекты комбинации амлодипин + индапамид при нарушении функции почек не изучались. При нарушении функции почек дозу комбинации следует подбирать с учётом содержания отдельных компонентов.

Мочевая кислота

В связи с наличием индапамида у пациентов с гиперурикемией может увеличиться риск развития приступов подагры.

Функция печени

У пациентов с нарушением функции печени период полувыведения и AUC амлодипина увеличиваются. Рекомендации по дозированию для таких пациентов не установлены. Приём амлодипина необходимо начать с наиболее низких доз и соблюдать меры предосторожности, как в начале лечения, так и при увеличении дозы.

Эффекты приёма комбинации амлодипин + индапамид при нарушении функции печени не изучались. Принимая во внимание эффекты раздельного применения индапамида и амлодипина, комбинация амлодипин + индапамид противопоказана для применения у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени, и следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с лёгким и умеренным нарушением функции печени.

Пациенты пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста могут принимать комбинацию амлодипин + индапамид с учётом функции почек.

Комбинация амлодипин + индапамид оказывает небольшое либо умеренное влияние на способность к управлению автотранспортом и работе с механизмами.

Амлодипин оказывает незначительное либо умеренное влияние на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами. Если у пациентов, получающих амлодипин, наблюдается головокружение, головная боль, утомляемость или тошнота, способность к реагированию может быть нарушена. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Индапамид не влияет на внимательность, но в отдельных случаях могут возникать различные реакции, связанные со снижением артериального давления, особенно в начале лечения или при добавлении другого антигипертензивного лекарственного средства.

В результате может нарушаться способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Индапамид может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Индапамид относится к классу S5 «Диуретики и маскирующие агенты» запрещённого списка WADA.

Индапамид не следует применять для повышения спортивных результатов, поскольку это представляет собой серьёзный риск для здоровья.

ПРИМЕЧАНИЕ: обнаружение в пробе спортсмена в любое время или в соревновательный период, в зависимости от ситуации, любого количества субстанций, разрешённых к применению при соблюдении порогового уровня концентрации, например: формотерола, сальбутамола, катина, эфедрина, метилэфедрина и псевдоэфедрина, в сочетании с диуретиком или маскирующим агентом, будет считаться неблагоприятным результатом анализа (AAF), если только у спортсмена нет одобренного разрешения на терапевтическое использование (ТИ) этой субстанции в дополнение к разрешению на терапевтическое использование диуретика.

Глоссарий

• АТХ

  C08GA02

• Фармакологические группы

  Блокаторы кальциевых каналов в комбинации с другими препаратами

  Диуретики в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I15 Вторичная гипертензия

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)