Атенолол + Хлорталидон

Атенолол + Хлорталидон — комбинированное средство, оказывающее диуретическое и гипотензивное действие.

Суммирующий эффект взаимодействия комбинации атенолола и хлорталидона выражается в сочетании свойств бета₁-адреноблокатора и диуретика.

Атенолол

Атенолол — селективный бета₁-адреноблокатор, действует преимущественно на бета₁-адренорецепторы сердца. Селективность снижается с повышением дозы.

Не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью.

Основные фармакологические действия:

• антиадренергическое,
• антиангинальное,
• антиаритмическое,
• антигипертензивное,
• кардиопротективное.

Атенолол уменьшает частоту сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие); замедляет атриовентрикулярную проводимость (отрицательное дромотропное действие); снижает возбудимость миокарда (отрицательное батмотропное действие); снижает сократительную способность миокарда (отрицательное инотропное действие); снижает активность ренина; снижает артериальное давление за счёт перечисленных механизмов. Вследствие ингибирования бета₂-адренорецепторов атенолол может повышать тонус гладкой мускулатуры.

Атенолол эффективен и хорошо переносится представителями большинства этнических групп.

Сочетание атенолола с тиазидными диуретиками является совместимым и, как правило, более эффективным, чем применение каждого из данных лекарственных средств.

Хлорталидон

Хлорталидон является тиазидоподобным диуретиком — подавляет активную реабсорбцию натрия в почечных канальцах (начальная часть дистального извитого канальца нефрона), увеличивая выведение натрия и хлора и усиливая диурез; кроме того, хлорталидон увеличивает выведение калия, магния и бикарбоната, задерживает ионы кальция и мочевую кислоту. Диуретическое действие развивается через 2–3 часов после приёма внутрь и сохраняется в течение 24–48 часов.

Применение хлорталидона в высоких дозах сопровождается повышенным выведением бикарбонатов, что связано с ингибированием карбоангидразы, что приводит к ощелачиванию мочи. При продолжительном лечении хлорталидоном выведение кальция почками снижается, что приводит к гиперкальциемии. Механизмы антигипертензивного действия хлорталидона включают нарушение натриевого баланса, уменьшение объёма внеклеточной жидкости и плазмы крови, нарушение сопротивления почечных сосудов и снижение чувствительности к норэпинефрину (норадреналину) и ангиотензину II.

У пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) хлорталидон неэффективен.

Комбинация атенолола и хлорталидона является совместимой и, как правило, более эффективным, чем применение каждого из указанных лекарственных средств в отдельности.

Основное терапевтическое действие комбинации: диуретическое и антигипертензивное.

Одновременное применение хлорталидона и атенолола оказывает незначительное воздействие на фармакокинетику каждого из них.

Атенолол

После приёма атенолола внутрь абсорбция из желудочно-кишечного тракта — быстрая, неполная (50–60 %), биодоступность — 40–50 %. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови — 2–4 часа.

Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, проходит в незначительных количествах через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Атенолол не подвергается выраженному печёночному метаболизму. Элиминация почками путём клубочковой фильтрации (85–100 % в неизменённом виде).

Связь с белками плазмы крови составляет 6–16 %.

Период полувыведения составляет от 6 до 9 часов, увеличивается в случаях выраженной почечной недостаточности (поскольку выведение происходит, главным образом, через почки) и у пациентов пожилого возраста.

При гемодиализе выводится из плазмы крови.

Хлорталидон

После приёма внутрь хлорталидон всасывается из желудочно-кишечного тракта на 60 %. Максимальная концентрация в плазме крови отмечена примерно через 12 часов после приёма препарата внутрь.

Период полувыведения составляет около 50 часов, и выведение происходит, главным образом, через почки, большей частью в неизменённом виде.

Хлорталидон связывается с белками плазмы крови примерно на 75 %.

Артериальная гипертензия.

• Повышенная чувствительность к любому из компонентов комбинации;
• выраженная брадикардия;
• кардиогенный шок;
• выраженная артериальная гипотензия;
• метаболический ацидоз;
• выраженные нарушения периферического кровообращения;
• атриовентрикулярная блокада II и III степени;
• синдром слабости синусового узла;
• феохромоцитома;
• острая сердечная недостаточность;
• хроническая сердечная недостаточность;
• стенокардия Принцметала;
• бронхиальная астма,
• обструктивный бронхит;
• сахарный диабет;
• гипокалиемия; подагра;
• миастения;
• острый гепатит;
• острая почечная недостаточность;
• беременность;
• грудное вскармливание;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

• Атриовентрикулярная блокада I степени;
• хронический бронхит;
• эмфизема лёгких;
• подагра;
• облитерирующие заболевания артерий;
• нарушения водно-электролитного баланса.

Применение при беременности

Применение при беременности противопоказано.

Применение в период грудного вскармливания

При необходимости применения препарата в период грудного вскармливания, кормление грудью следует отменить.

Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, схемы лечения и клинической картины.

Взрослые

Принимается внутрь, не разжёвывая, по 1 таблетке один раз в сутки.

Пациенты пожилого возраста

Для данной возрастной группы часто требуется более низкая доза препарата (по атенололу), которая определяется лечащим врачом (то есть половина таблетки).

Пациенты с нарушением функции почек

Следует проявлять осторожностью при лечении больных с нарушением функции почек. Отмену препарата после продолжительного лечения проводить, по возможности, постепенно.

Лабораторные показатели

Гиперурикемия; гипонатриемия (связанная с хлорталидоном); гипокалиемия: изменение толерантности к глюкозе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

брадикардия, усиление симптомов сердечной недостаточности; ортостатическая гипотензия, которая может сопровождаться обмороком; похолодание конечностей. Возможно появление сердечных аритмий, в том числе атриовентрикулярной блокады; проявление симптома перемежающейся хромоты, возникновение синдрома Рейно.

Со стороны центральной нервной системы

Спутанность сознания; головокружение; головная боль; эмоциональная лабильность; острый психоз, галлюцинации, парестезии; нарушение сна, повышенная утомляемость, апатия; дезориентация.

Со стороны пищеварительной системы

Сухость во рту, редко — повышение уровня «печёночных» трансаминаз в сыворотке крови; редко — гепатотоксичность с явлениями внутрипечёночного холестаза; тошнота (связанная с хлорталидоном), запор, диарея, панкреатит, анорексия.

Гематологические реакции

Лейкопения; пурпура; тромбоцитопения; агранулоцитоз, эозинофилия.

Со стороны кожных покровов

Алопеция: псориазоподобные кожные реакции; обострение псориаза; кожная сыпь.

Со стороны дыхательной системы

Бронхоспазм может возникать у больных, страдающих бронхиальной астмой или имеющих в анамнезе указания на бронхоспазм.

Со стороны органов чувств

Нарушения зрения.

Прочие

Увеличение количества антиядерных антител, снижение потенции.

Симптомы

К симптомам передозировки можно отнести выраженную брадикардию, выраженное снижение артериального давления, острую сердечную недостаточность и бронхоспазм.

Лечение

Тщательное наблюдение; лечение в палате интенсивной терапии; промывание желудка, применение активированного угля и слабительных, с тем чтобы предотвратить абсорбцию препарата, всё ещё присутствующего в желудочно-кишечном тракте; применение плазмы или плазмозаменителей для лечения артериальной гипотензии и гиповолемического шока. Возможно применение гемодиализа или гемоперфузии.

При выраженной брадикардии — внутривенное введение 1–2 мг атропина и/или постановка временного искусственного водителя ритма. При необходимости далее можно ввести внутривенно болюсно 10 мг глюкагона, который показан при интоксикации бета-адреноблокаторами. Данную процедуру при необходимости можно либо повторить, либо вслед за ней проводить внутривенное введение глюкагона со скоростью 1–10 мг/час в зависимости от ответной реакции. При отсутствии реакции на глюкагон или при отсутствии, самого глюкагона можно ввести внутривенно бета₁-адреномиметик — добутамин в дозе 5–10 мкг/кг/мин. Вследствие положительного инотропного действия возможно применение добутамина для лечения артериальной гипотензии и острой сердечной недостаточности. Вероятно, данные дозы будут недостаточными для того, чтобы купировать симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с бета-адреноблокадой, в случаях большой передозировки. Поэтому, при необходимости доза добутамина должна быть увеличена для достижения терапевтического эффекта в соответствии с клиническим состоянием пациента.

Бронхоспазм обычно купируется с помощью бронходилататоров.

При значительном диурезе — введение жидкости и электролитов.

Сопутствующая терапия с применением дигидропиридинов, например, нифедипина, может увеличивать риск выраженного снижения артериального давления, у больных с латентной сердечной недостаточностью, могут появиться признаки нарушения кровообращения.

Сердечные гликозиды в сочетании с бета-адреноблокаторами могут увеличивать время атриовентрикулярной проводимости.

Бета-адреноблокаторы могут обострять «рикошетную» гипертензию, которая может возникать после отмены клонидина. Если назначены оба лекарственных средства, приём бета-адреноблокатора следует отменить за несколько дней до прекращения приёма клонидина. При необходимости замены клонидина на бета-адреноблокатор последний следует назначать через несколько дней после прекращения лечения клонидином. Необходимо с осторожностью назначать бета-адреноблокатор в комбинации с антиаритмическими средствами I класса, такими как дизопирамид (кардиодепрессивный эффект может суммироваться).

Сопутствующее применение симпатомиметических средств, например, эпинефрина, норэпинефрина может нейтрализовать эффект бета-адреноблокаторов (существенное повышение артериального давления).

Салицилаты и нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, индометацин), эстрогены могут снижать гипотензивное действие бета-адреноблокаторов, а при высокой дозировке салицилатов может наблюдаться усиление токсического эффекта салицилатов на центральную нервную систему.

Препараты, содержащие литий, не следует применять с диуретиками, так как они могут снизить его почечный клиренс.

Следует проявлять осторожность при применении средств для общей анестезии в сочетании с комбинацией атенолол + хлорталидон. Анестезиолога необходимо проинформировать о применении комбинации атенолол + хлорталидон и должен быть выбран общий анестетик, обладающий наименьшим, по мере возможности, отрицательным инотропным действием, Применение бета-адреноблокаторов вместе со средствами для наркоза может привести к увеличению риска артериальной гипотензии. Применение средств для общей анестезии, снижающих сократительную способность миокарда, следует избегать. Кроме того, усиливается действие курароподобных миорелаксантов.

Не следует применять препарат с ингибиторами моноаминоксидазы (возможно повышение артериального давления).

Следует проявлять осторожность при применении комбинации атенолол + хлорталидон с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), поскольку в начале терапии возможно резкое усиление антигипертензивного действия препарата.

При совместном применении с глюкокортикостероидами, карбеноксоланом, амфотерицином В, фуросемидом возможно усиление выведения калия.

Средства для общего наркоза: усиление гипотензивного эффекта и суммирование негативного инотропного эффекта обоих средств.

Инсулин и пероральные антидиабетические средства: действие последних может усиливаться.

Признаки гипогликемии: тахикардия, тремор, повышенная потливость, общая слабость, снижение тонуса глазного яблока. Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови.

Трициклические антидепрессанты, барбитураты, фенотиазины, диуретики, вазодилататоры и другие антигипертензивные средства, алкоголь — возможно усиление антигипертензивного действия комбинации атенолол + хлорталидон.

Применение бета-адреноблокаторов в сочетании с блокаторами «медленных» кальциевых каналов, оказывающими отрицательное инотропное действие, например, верапамилом, дилтиаземом может привести к усилению данного эффекта, особенно у больных с пониженной сократительной способностью миокарда и/или с нарушением синоатриальной или атриовентрикулярной проводимости. Это может стать причиной выраженного снижения артериального давления, выраженной брадикардии и сердечной недостаточности. Блокатор «медленных» кальциевых каналов не следует применять внутривенно в течение 48 часов после отмены бета-адреноблокатора.

При сочетании комбинации атенолол + хлорталидон с резерпином, клонидином, гуанфацином возможно возникновение выраженной брадикардии.

Обусловленные бета-адреноблокатором (атенолол), входящим в состав комбинации

Мониторинг пациентов, принимающих атенолол, должен включать наблюдение за частотой сердечных сокращений и артериальным давлением (в начале лечения — ежедневно, затем 1 раз в 3–4 месяца), концентрацией глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом (1 раз в 4–5 месяцев). У пожилых пациентов рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4–5 месяцев).

Следует обучить пациента методике подсчёта частоты сердечных сокращений и проинструктировать о необходимости врачебной консультации при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту.

При тиреотоксикозе атенолол может замаскировать определённые клинические признаки тиреотоксикоза (например, тахикардию). Резкая отмена у пациентов с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику. При сахарном диабете может замаскировать тахикардию, вызванную гипогликемией. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов практически не усиливает вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает восстановление концентрации глюкозы в крови до нормального уровня.

У пациентов с ишемической болезнью сердца резкая отмена бета-адреноблокаторов может вызывать увеличение частоты или тяжести ангинальных приступов, поэтому прекращение приёма атенолола у пациентов с ишемической болезнью сердца необходимо проводить постепенно.

Особого внимания также требует подбор доз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. По сравнению с неселективными бета-адреноблокаторами, кардиоселективные бета-адреноблокаторы обладают меньшим воздействием на функцию лёгких, тем не менее, при обструктивных заболеваниях дыхательных путей атенолол назначают только в случае абсолютных показаний. При необходимости их назначения в некоторых случаях можно рекомендовать применение бета₂-адреномиметиков.

Пациентам с бронхоспастическими заболеваниями можно назначать кардиоселективные адреноблокаторы в случае непереносимости и/или неэффективности других гипотензивных препаратов, но при этом следует строго следить за дозировкой. Передозировка опасна развитием бронхоспазма.

Особое внимание необходимо в случаях, если требуется хирургическое вмешательство под наркозом у пациентов, принимающих атенолол. Приём атенолола следует прекратить за 48 часов до вмешательства. В качестве анестетика следует выбирать препарат с возможно минимальным отрицательным инотропным действием.

При одновременном применении атенолола и клонидина приём атенолола прекращают на несколько дней раньше клонидина с целью предотвращения симптома отмены последнего.

Возможно усиление выраженности реакции повышенной чувствительности и отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощённого аллергологического анамнеза. Препараты, снижающие запасы катехоламинов (например, резерпин), могут усилить действие бета-адреноблокаторов, поэтому пациенты, принимающие такие сочетания препаратов, должны находиться под постоянным наблюдением врача на предмет выявления артериальной гипотензии или брадикардии.

В случае появления у пациентов пожилого возраста нарастающей брадикардии (менее 50 ударов в минуту), артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.), AV блокады, бронхоспазма, желудочковых аритмий, тяжёлых нарушений функции печени и почек необходимо уменьшить дозу или прекратить лечение.

Рекомендуется прекращать терапию при развитии депрессии, вызванной приёмом бета-адреноблокаторов.

В случае необходимости внутривенного введения верапамила это следует делать через не менее 48 часов после приёма атенолола.

При применении атенолола возможно уменьшение продукции слёзной жидкости, что имеет значение у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Прекращение лечения бета-адреноблокаторами следует проводить постепенно.

Следует отменять атенолол перед исследованием содержания в крови и моче катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты; титров антинуклеарных антител.

Курение снижает эффективность бета-адреноблокаторов.

Обусловленные действием хлорталидона, входящего в состав комбинации

Существует вероятность появления гипокалиемии. Необходимо регулярно контролировать уровень калия, особенно у больных пожилого возраста, у больных, принимающих сердечные гликозиды для лечения сердечной недостаточности, у пациентов с несбалансированной диетой (с низким содержанием калия) или у пациентов с жалобами на нарушение функции желудочно-кишечного тракта. У больных, принимающих сердечные гликозиды, гипокалиемия может предрасполагать к сердечным аритмиям; следует соблюдать осторожность при назначении больным с выраженной почечной недостаточностью; может возникать нарушение толерантности к глюкозе. С осторожностью применяют у больных с известной предрасположенностью к сахарному диабету; может возникать гиперурикемия. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови, в некоторых случаях, может потребовать применение средств, способствующих выведению мочевой кислоты.

С увеличением дозы препарата дальнейшего снижения артериального давления либо не происходит, либо оно незначительно, но, при необходимости, может быть дополнительно назначено другое гипотензивное средство.

Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Спортсмены должны быть информированы о том, что данный препарат содержит активные вещества, которые могут стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Хлорталидон относится к классу S5 «Диуретики и маскирующие агенты» запрещённого списка WADA.

ПРИМЕЧАНИЕ: обнаружение в пробе спортсмена в любое время или в соревновательный период, в зависимости от ситуации, любого количества субстанций, разрешённых к применению при соблюдении порогового уровня концентрации, например: формотерола, сальбутамола, катина, эфедрина, метилэфедрина и псевдоэфедрина, в сочетании с диуретиком или маскирующим агентом, будет считаться неблагоприятным результатом анализа (AAF), если только у спортсмена нет одобренного разрешения на терапевтическое использование (ТИ) этой субстанции в дополнение к разрешению на терапевтическое использование диуретика.

Атенолол относится к классу P1 «Бета-блокаторы» запрещённого списка WADA.

Глоссарий

• АТХ

  C07CB03

• Фармакологическая группа

  Бета-адреноблокаторы в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I15 Вторичная гипертензия

• Категория при беременности по FDA

  D (риск доказан)