Индапамид + Эналаприл

Комбинированный препарат, суммирующий эффект которого обусловлен всходящими в его состав компонентами.

Индапамид

Производное сульфонамида с индольным кольцом, относящееся к фармакологической группе тиазидоподобных диуретиков, которое действует путём уменьшения реабсорбции натрия в кортикальном сегменте петли нефрона. Индапамид повышает экскрецию натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени — экскрецию калия и магния, тем самым повышая диурез и оказывая антигипертензивное действие.

Антигипертензивная активность индапамида связана с улучшением эластических свойств артерий и снижением артериолярного сопротивления и общего периферического сопротивления сосудов.

В клинических исследованиях II и III фаз при использовании индапамида в режиме монотерапии в дозах, не оказывающих выраженного диуретического эффекта, был продемонстрирован 24-часовой гипотензивный эффект.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца.

Увеличение дозы тиазидных диуретиков выше определённых сопровождается достижением плато терапевтического эффекта, но сопровождается возникновением побочных реакций. Если терапия не приводит к желаемому терапевтическому эффекту, дозу лекарственного средства увеличивать не следует.

Было также показано, что при кратковременном, средней продолжительности и длительном применении у пациентов с артериальной гипертензией индапамид:

• не влияет на показатели липидного обмена, в том числе на уровень триглицеридов, Хс, ЛПНП и ЛПВП;
• не влияет на показатели обмена углеводов, в том числе у пациентов сахарным диабетом.

Эналаприл

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента АПФ. Пролекарственный препарат, из которого в организме образуется активный метаболит эналаприлат. Антигипертензивное действие обусловлено конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников).

В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счёт устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Оказывает влияние на кинин-калликреиновую систему, препятствуя распаду брадикинина.

Благодаря сосудорасширяющему действию, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (постнагрузку), давление заклинивания в лёгочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в лёгочных сосудах; повышает минутный объём сердца и толерантность к нагрузке.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью при длительном применении повышает толерантность к физической нагрузке и снижает степень тяжести сердечной недостаточности (оценённые по критериям NYHA). Эналаприл у пациентов с сердечной недостаточностью лёгкой и средней степени замедляет её прогрессирование, а также замедляет развитие дилатации левого желудочка. При дисфункции левого желудочка эналаприл снижает риск развития основных ишемических исходов (в том числе частоту развития инфаркта миокарда и число госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии).

Индапамид

Всасывание

Высвободившийся индапамид быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Приём пищи незначительно повышает скорость всасывания, но не влияет на полноту всасывания.

Максимальная концентрация индапамида в плазме крови (C_max) достигается приблизительно через 12 часов после перорального приёма однократной дозы; при повторных приёмах колебания концентрации индапамида в плазме крови в промежуток между 2 приёмами сглаживаются. Наблюдается внутрииндивидуальная вариабельность показателей всасывания индапамида.

Распределение

Связывание индапамида с белками плазмы крови составляет 79 %. период полувыведения составляет 14–24 часа (в среднем — 18 часов). Равновесная концентрация достигается через 7 дней. Повторный приём не приводит к накоплению.

Выведение

Выведение индапамида происходит в основном с мочой (70 % дозы) и калом (22 %) в форме неактивных метаболитов.

Почечная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические показатели не изменяются.

Эналаприл

При приёме внутрь около 60 % абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Одновременный приём пищи не влияет на всасывание.

Связывание с белками плазмы составляет 50–60 %.

Метаболизируется в печени путём гидролиза с образованием эналаприлата, благодаря фармакологической активности которого реализуется гипотензивное действие.

Период полувыведения эналаприлата составляет 11 часов и увеличивается при почечной недостаточности. После приёма внутрь 60 % дозы выводится почками (20 % в виде эналаприла, 40 % в виде эналаприлата), 33 % выводится через кишечник (6 % в виде эналаприла, 27 % в виде эналаприлата). После внутривенного введения эналаприлата 100 % выводится почками в неизменённом виде.

Артериальная гипертензия.

Индапамид

• Повышенная чувствительность к индапамиду и другим производным сульфонамида.
• анурия;
• гипокалиемия;
• выраженная печёночная (в том числе с энцефалопатией) и/или почечная недостаточность;
• одновременный приём препаратов, удлиняющих интервал QT;
• беременность;
• лактация;
• возраст до 18 лет.

Эналаприл

• Повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам АПФ;
• ангионевротический отёк в анамнезе;
• двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки;
• гиперкалиемия;
• порфирия;
• одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин);
• беременность;
• лактация;
• возраст до 18 лет.

• Сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• гиперурикемия (особенно, сопровождающейся подагрой и уратным нефролитиазом).

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения комбинации Индапамид + Эналаприл при беременности не проведено.

Применение комбинации Индапамид + Эналаприл в период беременности противопоказано.

В период лечения комбинацией Индапамид + Эналаприл женщины репродуктивного возраста должны пользоваться надёжными методами контрацепции.

В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.

Если комбинация Индапамид + Эналаприл применяется в период беременности или беременность наступила во время лечения, пациентка должна быть предупреждена о потенциальной опасности для плода.

Индапамид

Исследования на животных не выявили признаков тератогенности или нарушения фертильности.

Во время беременности не следует назначать диуретические препараты. Нельзя применять эти препараты для лечения физиологических отёков при беременности. Диуретические препараты могут вызывать фетоплацентарную ишемию и приводить к нарушению развития плода (гипотрофии).

Эналаприл

Ингибиторы АПФ при назначении их беременным женщинам могут вызывать патологию плода и новорождённого, а также приводить к их гибели. В мировой литературе сообщено о нескольких таких случаях. Если наличие беременности установлено, ингибиторы АПФ должны быть как можно скорее отменены.

Применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности сопровождалось развитием патологии плода и новорождённого, включая артериальную гипотензию, гипоплазию черепа у новорождённых, анурию, обратимую и необратимую почечную недостаточность, и летальный исход. Также описано маловодие, предположительно обусловленное нарушением функции почек плода; маловодие в таких случаях сопровождалось развитием у плода контрактур суставов конечностей, деформацией лицевого черепа и гипоплазией лёгких. Кроме того, сообщалось о преждевременных родах, замедлении внутриутробного развития плода и преждевременном закрытии артериального протока, хотя в этих случаях связь патологических явлений с применением ингибиторов АПФ неясна.

Применение в период грудного вскармливания

Индапамид выделяется с грудным молоком. Приём тиазидных диуретиков вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У новорождённого при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха.

Эналаприл выделяется с материнским молоком.

В случае применения комбинации Индапамид + Эналаприл необходимо отказаться от кормления грудью.

Планирование беременности

При планировании беременности или её наступлении на фоне приёма комбинации Индапамид + Эналаприл следует немедленно прекратить приём и назначить альтернативную гипотензивную терапию с доказанным профилем безопасности.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, схемы терапии, переносимости препарата и лекарственной формы.

Индапамид

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Возможны тошнота, анорексия, сухость во рту, гастралгия, рвота, диарея, запор, чувство дискомфорта в области живота.

Со стороны центральной нервной системы

Астения, нервозность, головная боль, головокружение, сонливость, вертиго, бессонница, депрессия; редко — повышенная утомляемость, общая слабость, недомогание, спазм мышц, напряжённость, раздражительность, тревога.

Со стороны органов чувств

Конъюнктивит, нарушение зрения.

Со стороны дыхательной системы

Кашель, фарингит, синусит; редко — ринит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Ортостатическая гипотензия, изменения на электрокардиограмме, характерные для гипокалиемии, аритмии, сердцебиение.

Со стороны мочевыделительной системы

Увеличение частоты развития инфекций, никтурия, полиурия.

Аллергические реакции

Кожная сыпь, крапивница, зуд, геморрагический васкулит.

Лабораторные показатели

Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, повышение азота мочевины в плазме крови, гиперкреатининемия, глюкозурия, гиперкальциемия.

Прочие

Гриппоподобный синдром, боль в грудной клетке, боль в спине, инфекции, снижение потенции, снижение либидо, ринорея, потливость, снижение массы тела, парестезии, панкреатит, обострение системной красной волчанки.

Эналаприл

Со стороны центральной нервной системы

Головная боль, головокружение, слабость, бессонница, тревога, спутанность сознания, утомляемость, сонливость (2–3 %), очень редко при применении высоких доз нервозность, депрессия, парестезии.

Со стороны дыхательной системы

Непродуктивный сухой кашель, интерстициальный пневмонит, бронхоспазм/бронхиальная астма, одышка, ринорея, фарингит.

Со стороны органов чувств

Нарушения вестибулярного аппарата, нарушения слуха и зрения, шум в ушах.

Со стороны пищеварительного тракта

Сухость во рту, анорексия, диспептические расстройства (тошнота, диарея или запор, рвота, боли в области живота), кишечная непроходимость, панкреатит, нарушение функции печени и желчевыделения, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), желтуха, стоматит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Чрезмерное снижение артериального давления, ортостатический коллапс; редко — загрудинная боль, стенокардия, инфаркт миокарда (обычно связаны с выраженным снижением артериального давления), аритмии (предсердная бради- или тахикардия, мерцание предсердий), сердцебиение, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, боли в области сердца, обморок.

Со стороны лабораторных показателей

Гиперкреатининемия, повышение содержания мочевины, повышение активности «печёночных» ферментов, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Отмечается в редких случаях снижение гематокрита и концентрации гемоглобина, повышение СОЭ, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз (у больных с аутоиммунными заболеваниями), эозинофилия. Гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом).

Аллергические реакции

Кожная сыпь, ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, дисфония, полиморфная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, зуд, крапивница, фотосенсибилизация, серозит, васкулит, миозит, артралгия, артрит, стоматит, глоссит, интестинальный ангионевротический отёк (очень редко).

Со стороны мочевыделительной системы

Нарушение функции почек, протеинурия.

Прочие

Алопеция, снижение либидо, приливы, снижение потенции.

Индапамид

Симптомы

Тошнота, рвота, слабость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные нарушения, в некоторых случаях — чрезмерное снижение артериального давления, головокружение, сонливость, спутанность сознания, угнетение дыхания. У пациентов с циррозом печени возможно развитие печёночной комы.

Лечение

Промывание желудка и/или назначение активированного угля, коррекция водно-электролитного баланса, симптоматическая терапия. Специфического антидота нет.

Эналаприл

Симптомы

Выраженное снижение артериального давления вплоть до развития коллапса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или тромбоэмболических осложнений, судороги, ступор.

Лечение

Пациента переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем. В лёгких случаях показано промывание желудка и приём внутрь солевого раствора. В более тяжёлых случаях рекомендованы мероприятия, направленные на стабилизацию артериального давления: внутривенное введение физиологического раствора, плазмозаменителей, а при необходимости — ангиотензина II, гемодиализ (скорость выведения эналаприлата в среднем составляет 62 мл/мин).

Индапамид

Салуретики, сердечные гликозиды, глюко- и минералокортикоиды, тетракозактид, амфотерицин B (внутривенное введение), слабительные средства при одновременном приёме с индапамидом повышают риск развития гипокалиемии.

Сочетание индапамида с сердечными гликозидами повышает риск развития дигиталисной интоксикации.

Сочетание индапамида с препаратами кальция увеличивает риск развития гиперкальциемии.

При одновременном приёме индапамида с метформином возможно усугубление молочнокислого ацидоза.

Сочетание индапамида с литием повышает концентрацию последнего в плазме крови (за счёт снижения выведения с мочой), что увеличивает риск развития нефротоксического действия.

При одновременном приёме индапамида с астемизолом, эритромицином (внутривенное введение), пентамидином, сультопридом, терфенадином, винкамином, антиаритмическими препаратами IA класса (хинидин, дизопирамид) и III класса (амиодарон, бретилиум, соталол) возможно развитие аритмии типа «torsades de pointes» (пируэт).

При одновременном приёме индапамида с нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами, тетракозактидом, симпатомиметиками снижается гипотензивный эффект.

При сочетанном приёме индапамида с баклофеном отмечается усиление гипотензивного действия.

Комбинация индапамида с калийсберегающими диуретиками может быть эффективна у некоторой категории больных, однако, при этом полностью не исключается возможность развития гипо- или гиперкалиемии, особенно у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

При одновременном приёме индапамида с йодсодержащими контрастными средствами в высоких дозах (за счёт обезвоживания организма) увеличивается риск развития нарушений функции почек. Поэтому перед применением йодсодержащих контрастных средств больным необходимо восстановить потерю жидкости.

При одновременном приёме индапамида с имипраминовыми (трициклическими) антидепрессантами и антипсихотическими средствами (нейролептиками) усиливается гипотензивное действие и увеличивается риск развития ортостатической гипотензии.

При сочетанном приёме индапамида с циклоспорином повышается риск развития гиперкреатининемии.

Индапамид снижает эффект непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индандиона) вследствие повышения концентрации факторов свертывания крови в результате уменьшения объёма циркулирующей крови и повышения их продукции печенью (может потребоваться коррекция дозы).

Индапамид усиливает блокаду нервно-мышечной передачи, развивающуюся под действием недеполяризующих миорелаксантов.

Эналаприл

При одновременном применении с НПВС (в том числе с индометацином) уменьшается антигипертензивное действие эналаприла, по-видимому, вследствие ингибирования под влиянием НПВС синтеза простагландинов (которые, как полагают, играют определённую роль в развитии гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ). Повышается риск развития нарушений функции почек; редко наблюдается гиперкалиемия.

Сочетание эналаприла с иммунодепрессантами, цитостатиками повышает риск развития лейкопении.

При одновременном применении калийсберегающих диуретиков (в том числе спиронолактона, триамтерена, амилорида), препаратов калия, заменителей соли и БАД к пище, содержащих калий, возможно развитие гиперкалиемии (особенно у пациентов с нарушениями функции почек), так как ингибиторы АПФ уменьшают содержание альдостерона, что приводит к задержке калия в организме на фоне ограничения выведения калия или его дополнительного поступления в организм.

Сочетание опиоидных анальгетиков и средств для наркоза усиливает антигипертензивное действие эналаприла.

При сочетании с кломипрамином сообщается об усилении действия кломипрамина и развитии токсических эффектов.

При сочетанном применении с ко-тримоксазолом описаны случаи развития гиперкалиемии.

При одновременном применении с лития карбонатом увеличивается концентрация лития в сыворотке крови, которая сопровождается симптомами интоксикации литием.

При одновременном применении «петлевых» диуретиков, тиазидных диуретиков усиливается антигипертензивное действие. Имеется риск развития гипокалиемии. Повышение риска нарушения функции почек.

При сочетании с азатиоприном возможно развитие анемии, что обусловлено угнетением активности эритропоэтина под влиянием ингибиторов АПФ и азатиоприна.

Описан случай развития анафилактической реакции и инфаркта миокарда при применении аллопуринола у пациента, получающего эналаприл.

При сочетании с клозапином имеются сообщения о развитии синкопе.

Ацетилсалициловая кислота в высоких дозах может уменьшать антигипертензивное действие эналаприла.

Окончательно не установлено, уменьшает ли ацетилсалициловая кислота терапевтическую эффективность ингибиторов АПФ у пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Характер этого взаимодействия зависит от течения заболевания.

Ацетилсалициловая кислота, ингибируя ЦОГ и синтез простагландинов, может вызывать вазоконстрикцию, что приводит к уменьшению сердечного выброса и ухудшению состояния пациентов с сердечной недостаточностью, получающих ингибиторы АПФ.

При одновременном применении β-адреноблокаторов, метилдопы, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, гидралазина, празозина возможно усиление антигипертензивного действия.

При одновременном применении инсулина, гипогликемических средств производных сульфонилмочевины возможно развитие гипогликемии.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и интерлейкина-3 существует риск развития артериальной гипотензии.

При сочетании с орлистатом уменьшается антигипертензивное действие эналаприла, что может привести к значительному повышению артериального давления, развитию гипертонического криза.

Сочетание с прокаинамидом — возможно повышение риска развития лейкопении.

При одновременном применении с эналаприлом уменьшается действие препаратов, содержащих теофиллин.

Имеются сообщения о развитии острой почечной недостаточности у пациентов после пересадки почки при одновременном применении с циклоспорином.

При сочетании с циметидином увеличивается период полувыведения эналаприла и повышается его концентрация в плазме крови.

Возможно уменьшение эффективности антигипертензивных средств при одновременном применении с эритропоэтинами.

С этанолом — увеличивается риск развития артериальной гипотензии.

Одновременное применение Индапамида и Эналаприла приводит к усилению антигипертензивного эффекта Эналаприла.

Эналаприл

Симптоматическая артериальная гипотензия

Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложнённой артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, принимающих эналаприл, артериальная гипотензия развивается чаще на фоне обезвоживания, возникающего, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления поваренной соли, у пациентов, находящихся па диализе, а также у пациентов с диареей или рвотой.

Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдалась и у пациентов с сердечной недостаточностью с или без почечной недостаточности. Артериальная гипотензия развивается чаще у пациентов с тяжёлой хронической сердечной недостаточностью с гипонатриемией или нарушениями функции почек, у которых применяются более высокие дозы «петлевых» диуретиков. У данных пациентов лечение эналаприлом следует начинать под врачебным контролем, который должен быть особенно тщательным при изменении дозы эналаприла и/или диуретика. Аналогичным образом следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить и в случае необходимости ввести 0,9 % раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приёме эналаприла не является противопоказанием к дальнейшему применению и увеличению дозы препарата, которое может быть продолжено после восполнения объёма жидкости и нормализации артериального двления.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и с нормальным или сниженным артериальным давлением эналаприл может вызвать дополнительное снижение артериального давления. Данная реакция на приём препарата ожидаема и не является основанием для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипотензия принимает стабильный характер, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или эналаприлом,

Реноваскулярная гипертензия

Применение ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у пациентов с реноваскулярной гипертензией, как ожидающих хирургического вмешательства, так и при невозможности проведения операции. Лечение следует начинать с низких доз препарата, в условиях стационара, оценивая одновременно функциональную активность почек и содержание калия в плазме крови. У некоторых пациентов может развиться функциональная недостаточность почек, которая быстро исчезает после отмены препарата.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующим действием, ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией пути оттока из левого желудочка.

Нарушение функции почек

У некоторых пациентов артериальная гипотензия, развивающаяся после начала лечения ингибиторами АПФ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, обычно обратимого характера.

У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и/или частоты приёма препарата. У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки наблюдалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. Изменения обычно носили обратимый характер. Данный характер изменений наиболее вероятен у пациентов с нарушением функции почек.

У некоторых пациентов, у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала лечения, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал обычно незначительное и транзиторное повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или эналаприла.

Трансплантация почки

Нет опыта применения препарата у пациентов после трансплантации почки, поэтому лечение эналаприлом не рекомендуется у пациентов после трансплантации почки.

Печёночная недостаточность

Применение ингибиторов АПФ редко было связано с развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. При появлении желтухи или значительном повышении активности «печёночных» трансаминаз на фоне применения ингибиторов АПФ следует отменить препарат и назначить соответствующую вспомогательную терапию, пациент должен находиться под соответствующим наблюдением.

Нейтропения/Агранулоцитоз

Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия наблюдались у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факторов. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.), принимающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, или комбинацией указанных осложняющих факторов, особенно если есть нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьёзные инфекционные заболевания, которые в ряде случаев не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. Если у таких пациентов применяется эналаприл, рекомендуется проведение регулярного контроля количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови и пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфекционного заболевания.

Реакции гиперчувствительности / ангионевротический отёк

При применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл, наблюдались редкие случаи ангионевротического отёка лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани, возникавшие в разные периоды лечения. В очень редких случаях сообщалось о развитииинтестинального отёка. В таких случаях следует немедленно прекратить приём эналаприла и тщательно наблюдать за состоянием пациента с целью контроля и коррекции клинических симптомов. Даже в тех случаях, когда наблюдается только отёк языка без развития респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами и кортикостероидами может быть недостаточной.

Очень редко сообщалось о летальном исходе по причине ангионевротического отёка, связанного с отёком гортани или отёком языка. Отёк языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенёсших хирургические вмешательства на органах дыхания. В тех случаях, когда отёк локализуется в области языка, голосовых складок или гортани и может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно назначить соответствующее лечение, которое может включать подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина) (0,3–0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.

У пациентов негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отёк наблюдался чаще, чем у пациентов других рас. Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отёк, не связанный с приёмом ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени подвержены риску развития ангионевротического отёка на фоне терапии ингибиторами АПФ.

Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации ядом переnoнчатокрылых насекомых

В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчёлы, осы).

Нежелательных реакций можно избежать, если до начала проведения десенсибилизации временно прекратить приём ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции во время проведения ЛПНП-афереза

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата, редко наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакций можно избежать, если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

Анафилактоидные реакции наблюдались у пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных мембран (таких как AN69) и одновременно получающих терапию ингибиторами АПФ. У таких пациентов необходимо применять диализные мембраны другого типа или гипотензивные средства других классов.

Кашель

Наблюдались случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ, должен учитываться при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические вмешательства/общая анестезия

Во время больших хирургических вмешательств или проведения общей анестезии с применением средств, вызывающих антигипертензивный эффект, эналаприлат блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторным высвобождением ренина. Если при этом развивается выраженное снижение артериального давления, объясняемое подобным механизмом, его можно корректировать увеличением объёма циркулирующей крови.

Гиперкалиемия

Риск развития гиперкалиемии наблюдается в пожилом возрасте, при почечной недостаточности, сахарном диабете, некоторых сопутствующих состояниях (сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), а также при одновременном применении калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), калиевых добавок или калийсодержащих солей.

Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солен, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови, Гиперкалиемия может приводить к серьёзным, иногда смертельным, аритмиям.

При необходимости одновременного применения эналаприла и перечисленных выше лекарственных средств следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Гипогликемия

Пациенты с сахарным диабетом, принимающие гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин, перед началом применения ингибиторов АПФ должны быть проинформированы о необходимости регулярного контроля концентрации глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца одновременного применения данных лекарственных средств.

Препараты лития

Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития и эналаприла.

Двойная блокада РААС

Сообщалось о развитии артериальной гипотензии, обморока, инсульта, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) у восприимчивых пациентов, особенно если применяется комбинированная терапия лекарственными средствами, влияющими на РААС. Не рекомендуется проведение двойной блокады РААС комбинированным применением ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов к ангиотензину II или алискирена.

Противопоказано одновременное применение эналаприла с алискиреном или алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или с нарушением функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²).

Не рекомендуется одновременное применение ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов к ангиотензину II у пациентов с диабетической нефропатией.

Применение у пожилых пациентов

У пожилых пациентов перед началом приёма препарата следует оценить функцию почек и содержание калия в организме.

Этнические различия

Как и при применении других ингибиторов АПФ, эналаприл, по- видимому, менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, что может объясняться более высокой распространенностью состояний с низкой активностью ренина плазмы крови в популяции пациентов негроидной расы с АГ.

Индапамид

При назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у пациентов с нарушениями функции печени возможно развитие печёночной энцефалопатии, особенно в случае нарушения водно-электролитного баланса. В этом случае приём диуретиков следует немедленно прекратить.

Фоточувствительность

На фоне приёма тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакций фоточувствительности. В случае развития реакций фоточувствительности на фоне приёма препарата следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Водно-электролитный баланс

Содержание ионов натрия в плазме крови

До начала лечения необходимо определить содержание натрия в плазме крови. На фоне приёма препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические препараты могут вызывать гипонатриемию, приводящую иногда к крайне тяжёлым последствиям.

Необходим регулярный контроль содержания натрия, так как первоначально снижение содержание натрия в плазме крови может и не сопровождаться появлением патологических симптомов. Наиболее тщательный контроль содержания натрия необходим пациентам с циррозом печени и пациентам пожилого возраста.

Содержание ионов калия в плазме крови

При терапии тиазидными и тиазидоподобными диуретиками основной риск заключается в резком снижении содержания калия в плазме крови и развитии гипокалиемии. Необходимо избегать риска развития гипокалиемии (содержания калия менее 3,4 ммоль/л) у следующих групп пациентов: пациенты пожилого возраста, ослабленные пациенты или пациенты, получающие сочетанную медикаментозную терапию с другими антиаритмическими препаратами и препаратами, которые могут увеличить интервал QT, пациенты с циррозом печени, периферическими отёками или асцитом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у пациентов данных групп усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.

Кроме того, к группе повышенного риска относятся пациенты с увеличенным интервалом QT, при этом не имеет значения, вызвано это увеличение врождёнными причинами или действием лекарственных средств. Гипокалиемия, так же, как и брадикардия, является состоянием, способствующим развитию тяжёлых аритмий и, особенно, аритмии типа «пируэт», которые могут приводить к летальному исходу. Во всех описанных выше случаях необходимо регулярно контролировать содержание калия в плазме крови. Первое измерение содержания калия в крови необходимо провести в течение первой недели от начала лечения. При появлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.

Содержание ионов кальция в плазме крови

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение кальция почками, тем самым вызывая умеренную и преходящую гиперкальциемию. Гиперкальциемия на фоне приёма индапамида может быть следствием ранее недиагностированного гиперпаратиреоза.

Следует прекратить приём диуретических препаратов перед исследованием функции паращитовидных желёз.

Концентрация глюкозы в плазме крови

У пациентов с сахарным диабетом крайне важно контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно при наличии гипокалиемии.

Мочевая кислота

У пациентов с подагрой может увеличиваться частота возникновения приступов или обостряться течение подагры.

Диуретические препараты и функция почек

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина в плазме крови у взрослых пациентов ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста концентрацию креатинина в плазме крови рассчитывают с учётом возраста, массы тела и пола.

Следует учитывать, что в начале лечения у пациентов может наблюдаться снижение СКФ, обусловленное гиповолемией, которая, в свою очередь, вызвана потерей жидкости и натрия на фоне приёма диуретических препаратов. Как следствие, в плазме крови может увеличиваться концентрация мочевины и креатинина. Если функция почек не нарушена, такая временная функциональная почечная недостаточность, как правило, проходит без последствий, однако при уже имеющейся почечной недостаточности состояние пациента может ухудшиться. Производные сульфонамидов могут обострять течение системной красной волчанки (необходимо иметь в виду при назначении индапамида).

Следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Индапамид может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Индапамид относится к классу S5 «Диуретики и маскирующие агенты» запрещённого списка WADA.

Индапамид не следует применять для повышения спортивных результатов, поскольку это представляет собой серьёзный риск для здоровья.

ПРИМЕЧАНИЕ: обнаружение в пробе спортсмена в любое время или в соревновательный период, в зависимости от ситуации, любого количества субстанций, разрешённых к применению при соблюдении порогового уровня концентрации, например: формотерола, сальбутамола, катина, эфедрина, метилэфедрина и псевдоэфедрина, в сочетании с диуретиком или маскирующим агентом, будет считаться неблагоприятным результатом анализа (AAF), если только у спортсмена нет одобренного разрешения на терапевтическое использование (ТИ) этой субстанции в дополнение к разрешению на терапевтическое использование диуретика.

Глоссарий

• АТХ

  C09BA02

• Фармакологические группы

  Диуретики в комбинации с другими препаратами

  Ингибиторы АПФ в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I15 Вторичная гипертензия

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)