Винпоцетин + Индапамид + Метопролол + Эналаприл

Комбинированный препарат, оказывает гипотензивное действие.

Винпоцетин

Улучшает метаболизм головного мозга, увеличивая потребление глюкозы и кислорода тканью головного мозга. Повышает устойчивость нейронов к гипоксии; усиливая транспорт глюкозы к головному мозгу, через гематоэнцефалический барьер; переводит процесс распада глюкозы на энергетически более экономный, аэробный путь; селективно блокирует Ca²⁺ — зависимую фосфодиэстеразу (PDE); повышает уровни аденозинмонофосфата (АМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) головного мозга. Повышает концентрацию АТФ и соотношение АТФ/АМФ в тканях головного мозга; усиливает обмен норадреналина и серотонина головного мозга; стимулирует восходящую ветвь норадренергической системы, оказывает антиоксидантное действие.

Снижает агрегацию тромбоцитов и повышенную вязкость крови; увеличивает деформирующую способность эритроцитов и блокирует утилизацию эритроцитами аденозина; способствует повышению отдачи кислорода эритроцитами. Усиливает нейропротективное действие аденозина.

Увеличивает церебральный кровоток; снижает резистентность сосудов головного мозга без существенного изменения показателей системного кровообращения (артериальное давление, минутный объём, частота сердечных сокращений, общая периферическая резистентность), не только не оказывает эффекта «обкрадывания», но и усиливает кровоснабжение, прежде всего, в ишемизированных участках мозга с низкой перфузией.

Индапамид

Производное сульфонамида с индольным кольцом, относящееся к фармакологической группе тиазидоподобных диуретиков, которое действует путём уменьшения реабсорбции натрия в кортикальном сегменте петли нефрона. Индапамид повышает экскрецию натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени — экскрецию калия и магния, тем самым повышая диурез и оказывая антигипертензивное действие.

Антигипертензивная активность индапамида связана с улучшением эластических свойств артерий и снижением артериолярного сопротивления и общего периферического сопротивления сосудов.

В клинических исследованиях II и III фаз при использовании индапамида в режиме монотерапии в дозах, не оказывающих выраженного диуретического эффекта, был продемонстрирован 24-часовой гипотензивный эффект.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца.

Увеличение дозы тиазидных диуретиков выше определённых сопровождается достижением плато терапевтического эффекта, но сопровождается возникновением побочных реакций. Если терапия не приводит к желаемому терапевтическому эффекту, дозу лекарственного средства увеличивать не следует.

Было также показано, что при кратковременном, средней продолжительности и длительном применении у пациентов с артериальной гипертензией индапамид:

• не влияет на показатели липидного обмена, в том числе на уровень триглицеридов, Хс, ЛПНП и ЛПВП;
• не влияет на показатели обмена углеводов, в том числе у пациентов сахарным диабетом.

Метопролол

Кардиоселективный бета₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности.

Оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Понижает автоматизм синусового узла, уменьшает частоту сердечных сокращений, замедляет AV-проводимость, снижает сократимость и возбудимость миокарда, уменьшает минутный объём сердца, снижает потребность миокарда в кислороде. Подавляет стимулирующее влияние катехоламинов на сердце при физической и психоэмоциональной нагрузке.

Вызывает гипотензивный эффект. При стенокардии напряжения метопролол снижает частоту и тяжесть приступов. Нормализует сердечный ритм при наджелудочковой тахикардии и мерцании предсердий. При инфаркте миокарда способствует ограничению зоны ишемии сердечной мышцы и уменьшает риск развития фатальных аритмий, снижает возможность возникновения рецидивов инфаркта миокарда. При применении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий, чем неселективные бета-адреноблокаторы.

Эналаприл

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит эналаприлат. Полагают, что механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности ангиотензинпревращающего фермента, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников).

В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счёт устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Кроме того, эналаприлат, по-видимому, оказывает влияние на кинин-калликреиновую систему, препятствуя распаду брадикинина.

Благодаря сосудорасширяющему действию, уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузку), давление заклинивания в лёгочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в лёгочных сосудах; повышает минутный объём сердца и толерантность к нагрузке.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью при длительном применении эналаприл повышает толерантность к физической нагрузке и снижает степень тяжести сердечной недостаточности (оценённые по критериям NYHA). Эналаприл у пациентов с сердечной недостаточностью лёгкой и средней степени замедляет её прогрессирование, а также замедляет развитие дилатации левого желудочка. При дисфункции левого желудочка эналаприл снижает риск развития основных ишемических исходов (в том числе частоту развития инфаркта миокарда и число госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии).

Винпоцетин

Быстро и полностью адсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет 57 %. Значение терапевтической концентрации винпоцетина в плазме крови составляет от 10 до 20 нг/мл. винпоцетин легко проходит через гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический и плацентарный), проникает в грудное молоко.

В организме интенсивно метаболизируется, основными метаболитами являются аповинкаминовая кислота и гидроксивинпоцетин.

Период полувыведения около 5 часов. Большая часть винпоцетина выводится почками в виде метаболитов. В неизменённом виде выводится только несколько процентов препарата.

Метопролол

После приёма внутрь метопролол быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. После всасывания метопролол в значительной степени подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Интенсивно метаболизируется в печени при участии изоферментов системы цитохрома P450 с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения метопролола из плазмы составляет 3–4 часа и во время курса лечения не изменяется. Более 95 % принятой дозы выделяется почками, из них только 3 % — в неизменённом виде.

Индапамид

Быстро и полностью адсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность — высокая (93 %). Максимальная концентрация индапамида создаётся через 1–2 часа после приёма внутрь. В плазме крови на 71–79 % связывается с белками крови, может сорбироваться и эритроцитами.

Имеет высокий объём распределения, проходит через гистогематические (в том числе плацентарный) барьеры, проникает в грудное молоко.

Почти полностью метаболизируется в печени. Единственный фармакологически активный метаболит образуется в результате гидролиза индольного кольца.

Период полувыведения около 14 часов. До 80 % выводится почками в виде неактивных метаболитов и 20 % — через кишечник.

Эналаприл

Около 60 % эналаприла адсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Объём всасывания составляет 60 %. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 3–4 часа после приёма, равновесная концентрация — через 4 дня. Снижение артериального давления проявляется через 1 час после приёма, достигает максимума к 6 часов и продолжается в течение 1 суток. Легко проходит через гистогематические барьеры, исключая гематоэнцефалический, проникает через плацентарный барьер.

Подвергается биотрансформации в печени с образованием метаболита — эналаприлата, максимальная концентрация которого определяется через 4 часа.

Период полувыведения составляет 11 часов. Выводится преимущественно почками (до 40 % выводится в виде эналаприлата). В течение 24 часов выводится до 90 % введённого количества.

Артериальная гипертензия I и II степени тяжести у пациентов старше 45 лет.

• Артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная);
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии);
• эссенциальная гипертензия;
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии);
• профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (в составе комбинированной терапии);
• профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка с целью уменьшения частоты развития инфаркта миокарда и снижения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

• Повышенная чувствительность к эналаприлу или другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента;
• ангионевротический отёк в анамнезе, связанный с предыдущим применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отёк;
• одновременное применение с алискиреном или алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²);
• наследственная непереносимость лактозы;
• дефицит лактазы;
• синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не изучены).

Применение при беременности

Адекватных и хорошо контролируемых исследований о применении препарата у беременных женщин не проведено.

Противопоказан к применению при беременности.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований о применении препарата в период грудного вскармливания не проведено.

При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Внутрь, натощак, по 1 таблетке 1 раз в сутки утром. При необходимости доза может быть увеличена до 3-х таблеток с интервалом в 8 часов.

Высшая суточная доза: 3 таблетки.

Высшая разовая доза: 1 таблетка.

Побочные реакции подразделяются по следующей частоте: очень часто — более 1/10, часто — более 1/10, менее 1/10; нечасто — более 1/1 000, менее 1/100; редко — более 1/10 000, менее 1/1 000; очень редко — менее 1/10 000; неуточнённой частоты (не может быть посчитана по доступным данным).

Винпоцетин

• Со стороны нервной системы и органов чувств: редко — головокружение, головная боль, бессонница, сонливость, слабость.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — замедление внутрижелудочковой проводимости, депрессия сегмента ST и удлинение интервала QT, выраженное снижение артериального давления, тахикардия, экстрасистолия.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: редко — сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, изжога.
• Со стороны кожных покровов: редко — повышенное потоотделение, аллергические реакции.

Индапамид

Большинство побочных реакций носят дозозависимый характер.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — выраженное снижение артериального давления; неуточнённой частоты — аритмия типа «пируэт» (возможно со смертельным исходом).
• Со стороны органов кроветворения: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, гемолитическая анемия.
• Со стороны мочевыделительной системы: очень редко — почечная недостаточность.
• Со стороны пищеварительной системы: нечасто — рвота; редко — тошнота, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко — панкреатит, нарушение функции печени; неуточнённой частоты — возможность развития печёночной энцефалопатии в случае печёночной недостаточности, гепатит.
• Со стороны кожных покровов: реакции повышенной чувствительности, в основном дерматологические, у пациентов с предрасположенностью к аллергическим реакциям: часто — макулопапулёзная сыпь; нечасто — геморрагический васкулит; очень редко — ангионевротический отёк и/или крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; неуточнённой частоты — гипонатриемия, сопровождающаяся гиповолемией, приводящей к дегидратации и ортостатической гипотензии; одновременная гипохлоремия может привести к метаболическому алкалозу — у пациентов с острой формой системной красной волчанки возможно ухудшение течения заболевания.

Описаны случаи реакций фоточувствительности.

• Лабораторные показатели: очень редко — гиперкальциемия; неуточнённой частоты — увеличение интервала QT на ЭКГ, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови, повышение активности «печёночных» трансаминаз, снижение содержания калия и развитие гипокалиемии, особенно значимое для пациентов, относящихся к группе компенсаторного характера (вероятность и тяжесть данного эффекта низка).

Метопролол

• Со стороны органов кроветворения: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — синусовая брадикардия, постуральные нарушения (очень редко сопровождающиеся обмороком), «похолодание» конечностей, ощущение сердцебиения; нечасто — временное усиление симптомов сердечной недостаточности, AV-блокада I степени; кардиогенный шок у пациентов с острым инфарктом миокарда, периферические отёки, боли в области сердца; редко — гангрена у пациентов с предшествующими тяжёлыми нарушениями периферического кровообращения.
• Со стороны нервной системы: очень часто — повышенная утомляемость; часто — головная боль, головокружение; нечасто — парастезии, судороги, депрессия, снижение концентрации внимания, сонливость или бессонница, ночные кошмары; редко — повышенная нервная возбудимость, тревожность, импотенция/сексуальная дисфункция, болезнь Пейрони; очень редко — амнезия/нарушение слуха и шум в ушах.
• Со стороны органов чувств: редко — нарушения зрения, сухость и/или раздражение глаз, конъюнктивит, нарушение слуха и шум в ушах.
• Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, боли в животе, диарея, запор; нечасто — рвота; редко — сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко — нарушение вкусовых ощущений.
• Со стороны печени: редко — нарушения функции печени, повышение активности «печёночных» трансаминаз; очень редко — гепатит.
• Со стороны кожных покровов: нечасто — крапивница, повышенное потоотделение; редко — алопеция; очень редко — фотосенсибилизация, обострение симптомов тиреотоксикоза.
• Со стороны дыхательной системы: часто — одышка при физическом усилии; нечасто — бронхоспазм; редко — ринит.
• Со стороны эндокринной системы: редко — гипо-, гипергликемия у пациентов сахарным диабетом I типа, маскировка симптомов тиреотоксикоза.
• Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко — артралгия.
• Со стороны обмена веществ: нечасто — увеличение массы тела; редко — усугубление течения латентнопротекающего сахарного диабета.
• Лабораторные показатели: очень редко — снижение концентрации холестерина высокой плотности и повышение триглицеридов в плазме крови.

Эналаприл

• Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: редко — снижение гемоглобина и гематокрита; очень редко — угнетение функции костного мозга, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, эозинофилия, аутоиммунные заболевания.
• Со стороны эндокринной системы: редко — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
• Со стороны центральной нервной системы: часто — головная боль, головокружение, обморок; нечасто — бессонница, тревожность, паническое состояние, растерянность, депрессия, нарушения сна, «кошмарные» сновидения, сонливость; редко — парастезии, нарушение памяти, периферическая невропатия, тремор, мигрень, спутанность сознания.
• Со стороны органа зрения: редко — нарушения зрения, конъюнктивит, снижение остроты зрения, сухость и жжение глаз.
• Со стороны органа слуха: нечасто — вертиго, шум в ушах.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — выраженное снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия; нечасто — ощущение сердцебиения, боль в груди, аритмии (фибрилляция предсердий, синусовая брадикардия, тахикардия, фибрилляция желудочков), стенокардия, AV-блокада II степени, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда.
• Со стороны дыхательной системы: часто — кашель; нечасто — ринит, заложенность носа; очень редко — синусит, фарингит, ларингит, боль в горле, охриплость, одышка, бронхит, инфильтраты в лёгких, бронхоспазм/бронхиальная астма.
• Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, диарея; нечасто — боль в животе, запор; редко — сухость слизистой оболочки полости рта, стоматит, метеоризм, рвота, гастрит, нарушение вкуса, язвенная болезнь, афтозные язвы; очень редко — панкреатит, кишечная непроходимость, интестициальный ангионевротический отёк.
• Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — повышение активности «печёночных» трансаминаз, повышение концентрации билирубина; очень редко — нарушение функции печени, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, желтуха.

Аллергические реакции: нечасто — кожная сыпь, зуд; редко — ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани, дисфония, крапивница; очень редко — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, фотосенсибилизация.

• Со стороны кожных покровов: редко — алопеция, псориаз, дерматит, сухость кожи; очень редко — псевдолимфома, пузырчатка.
• Со стороны мочеполовой системы: часто — нарушение функции почек; редко — уремия, острая почечная недостаточность, протеинурия; очень редко — олигурия, анурия.
• Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто — мышечные спазмы, боль в спине, боль в ногах, миалгия; нечасто — боль в руках, артралгия, костно-мышечная боль, тугоподвижность и припухлость суставов.
• Со стороны репродуктивной системы: нечасто — импотенция; редко — гинекомастия.
• Прочие: часто — астения, повышенная утомляемость, гиперкалиемия; нечасто — повышение температуры тела, незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина; редко — гипергликемия, носовое кровотечение, васкулит, синдром Рейно, «приливы» крови к коже лица. Описан симптомокомплекс, который может включать лихорадку, миалгию и артралгию, серозит, васкулит, повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз и эозинофилию, кожную сыпь, положительный тест на антинуклеарные антитела.

Винпоцетин

Сведений о передозировке нет.

Лечение

Промывание желудка, приём активированного угля; симптоматическое лечение.

Индапамид

Симптомы

Возможны нарушения водно-электролитного баланса (гипонатриемия, гипокалиемия), тошнота, рвота, выраженное снижение артериального давления, судороги, головокружение, сонливость, спутанность сознания, полиурия или олигурия, приводящая к анурии (вследствие гопиволемии).

Лечение

Неотложные меры, направленные на удаление препарата из организма: промывание желудка и/или назначение активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса, симптоматическая терапия. Специфического антидота нет.

Метопролол

Симптомы

Выраженная синусовая брадикардия, головокружение, тошнота, рвота, цианоз, выраженное снижение артериального давления, аритмия, желудочковая экстрасистолия, бронхоспазм, обморок, при острой передозировке — кардиогенный шок, потеря сознания, кома, AV-блокада (вплоть до развития полной поперечной блокады и остановки сердца), кардиалгия, гипогликемия, гиперкалиемия, судороги, остановка дыхания.

Признаки передозировки проявляются от 20 минут до 2 часов после приёма препарата.

Лечение

Промывание желудка и назначение адсорбирующих средств; симптоматическая терапия: при выраженном снижении артериального давления — пациент должен находиться в положении Тренделенбурга; в случае чрезмерного снижения артериального давления, брадикардии и сердечной недостаточности — внутривенно, с интервалом в 2–5 минут, бета-адреномиметики — до достижения желаемого эффекта или внутривенно 0,5–2 мг атропина. При отсутствии положительного эффекта — допамин, добутамин или норэпинефрин (норадреналин).

В качестве последующих мер, возможно, постановка искусственного водителя ритма. При бронхоспазме следует ввести внутривенно бета₂-адреномиметики. Метопролол плохо выводится с помощью гемодиализа.

Эналаприл

Симптомы

Усиленный диурез, выраженное снижение артериального давления с брадикардией или другими нарушениями сердечного ритма, судороги, нарушения сознания (включая кому), острую почечную недостаточность, нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса крови.

Лечение

Промывание желудка и приём внутрь активированного угля; в более серьёзных случаях — пациента перевести в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, далее проводить мероприятия, направленные на стабилизацию артериального давления — внутривенное введение плазмозаменителей, инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида. У пациента необходимо контролировать показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоту дыхания, сывороточную концентрацию мочевины, креатинина, электролитов и диурез, при необходимости — гемодиализ (скорость выведения эналаприлата — 62 мл/мин).

Винпоцетин

Возможно усиление антигипертензивного действия при одновременном применении с метилдопой (необходим контроль артериального давления). Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих возможность взаимодействия, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении с антиаритмиками и антикоагулянтами.

Индапамид

Не рекомендуемое сочетание лекарственных препаратов

При одновременном применении индапамида и препаратов лития возможно повышение концентрации лития в плазме крови, сопровождающееся появлением признаков передозировки, (вследствие уменьшения выведения лития). При необходимости применения данной комбинации следует контролировать концентрацию лития в плазме крови.

Сочетание препаратов, требующее особого внимания

Препараты, способные вызывать аритмию типа «пируэт»:

• антиаритмические препараты IA класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты III класса (амиодарон, дофетилид, ибутилид) и соталол;
• некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левопромазин, тиоридазин, трифтоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
• другие: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (внутривенно), галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, астемизол, винкамин (внутривенно).

Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно аритмии типа «пируэт» (фактор риска — гипокалиемия).

Необходимо контролировать содержания калия в плазме крови и, при необходимости, корректировать его до начала комбинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами. Необходим контроль клинического состояния пациента, содержание электролитов плазмы крови, ЭКГ.

НПВС (при системном применении), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокие дозы салицилатов (≥3 г/сут):

• возможно снижение антигипертензивного действия индапамида;
• при значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации). Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и регулярно контролировать функцию почек, как в начале лечения, так и в процессе терапии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с гипонатриемией в крови (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии) сопровождается риском развития внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности.

Пациентам с артериальной гипертензией и возможно сниженным, вследствие приёма диуретиков, содержанием натрия в плазме крови необходимо:

• за 3 дня до начала лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента прекратить приём диуретиков. В дальнейшем, при необходимости, приём диуретиков можно возобновить;
• или начинать терапию ингибитором ангиотензинпревращающего фермента с низких доз, с последующим постепенным увеличением дозы в случае необходимости.

При хронической сердечной недостаточности лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.

Во всех случаях в первую неделю приёма ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у пациентов необходимо контролировать функцию почек (концентрацию креатинина в плазме крови).

Другие препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (внутривенно), глюко- и минералкортикоиды (при системном применении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника.

Увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект).

Необходим регулярный контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости — его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды. Рекомендуется применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.

• Баклофен:

Отмечается усиление антигипертензивного эффекта.

Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.

• сердечные гликозиды:

Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов.

При одновременном применении индапамида и сердечных клигозидов следует контролировать содержания калия в плазме крови, ЭКГ, и, при необходимости, корректировать терапию.

Сочетание препаратом, требующее внимания

• калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен):

Комбинированная терапия индапамидом и калийсберегающими диуретиками целесообразна у некоторых пациентов, однако при этом не исключается возможность развития гипокалиемии (особенно у пациентов с сахарным диабетом и пациентов с почечной недостаточностью) или гиперкалиемии.

Необходимо контролировать содержания калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

• метформин:

Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно «петлевых», при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза.

Не следует принимать метформин, если концентрация креатинина превышает 15 мг/г (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/г (100 мкмоль/л) у женщин.

• йодсодержащие контрастные вещества:

Обезвоживание организма на фоне приёма диуретических препаратов увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных веществ.

Перед применение йодсодержащих контрастных веществ пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости.

• трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики):

Препараты этих классов усиливают антигипертензивное действие индапамида и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

• соли кальция:

При одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.

• циклоспорин, такролимус:

Возможно увеличение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании жидкости и ионов натрия.

• кортикостероидные препараты (минерало- и глюкокортикостероиды), тетракозактид (при системном назначении):

Снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).

Метопролол

Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО вследствие значительного усиления антигипертензивного действия. Перерыв в лечении между приёмом ингибиторов МАО и метопролола должен составлять не менее 14 дней.

Бета-адреноблокаторы, теофиллин, кокаин, эстрогены (задержка натрия), индометацин и другие НПВС (задержка натрия и блокирование синтеза простагландина почками) ослабляют антигипертензивный эффект метопролола.

При одновременном применении с гипогликемическими средствами для приёма внутрь возможно снижение их эффекта; с инсулином — повышение риска развития гипогликемии, усиление её выраженности и продолжительности, маскировка некоторых симптомов гипогликемия (тахикардия, повышенное потоотделение, повышенное артериальное давление).

При одновременном применении с гипотензивными средствами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, нитроглицерином или блокаторами «медленных» кальциевых каналов может развиться резкое снижение артериального давления (особая осторожность необходима при сочетании с празозином); увеличивается риск брадикардии при сочетании с эпинефрином; выраженное урежение частоты сердечных сокращений и угнетение AV-проводимости вплоть до полной блокады — при применении метопролола с верапамилом, дилтиаземом, резерпином, метилдопой, клонидином, гуанфацином и сердечными гликозидами, средствами для общей анестезии (наряду с кардиодепрессивным и антигипертензивным эффектами).

Одновременное внутривенное введение верапамила может спровоцировать остановку сердца.

Лекарственные препараты, индуцирующие или ингибирующие изофермент CYP2D6, могут оказывать влияние на концентрацию метопролола в плазме крови. Концентрация метопролола в плазме крови может возрасти при одновременном приёме с другими препаратами, являющимися субстратом для CYP2D6, например, антиаритмическими прапратами, антигистаминными препаратами, антагонистами H2-рецепторов, антидепрессантами (селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина, например, пароксетин, флуоксетин, сертралин), нейролептиками и ингибиторами ЦОГ-2.

Антиаритмические препараты I класса могут приводить к суммированию отрицательного инотропного эффекта с развитием выраженных гемодинамических побочных эффектов у пациентов с нарушением функции левого желудочка (следует избегать данной комбинации у пациентов с синдромом слабости синусового узла и нарушением AV-проводимости). Хинидин ингибирует метаболизм метаболизм метопролола у пациентов с «быстрым» метаболизмом, приводя к значительному повышению концентрации метопролола в плазме крови и усилению его бета-адреноблокирующего действия.

Сочетание с амиодароном повышает риск развития выраженной синусовой брадикардии (в том числе через продолжительное время после отмены амиодарона, вследствие его длительного периода полувыведения).

Если метопролол и клонидин принимают одновременно, то при отмене метопролола клонидин отменяют через несколько дней (в связи с риском возникновения синдрома «отмены»).

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, барбитураты) приводят к усилению метаболизма и уменьшению эффекта. Ингибиторы (циметидин, пероральные контрацептивы, фенотиазины) — повышают концентрацию метопролола в плазме крови.

Дифенгидрамин снижает клиренс метопролола, усиливая его действие.

Одновременное применение с высокими дозами фенилпропаноламина может привести к парадоксальному повышению артериального давления (вплоть до гипертонического криза).

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб при совместном применении с метопрололом повышают риск возникновения системных аллергических реакций или анафилаксии; йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для в/в введения повышают риск развития анафилактических реакций.

Снижает клиренс ксантинов (кроме дифиллина), особенно у пациентов с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения. Снижает клиренс лидокаина, повышает концентрацию лидокаина в плазме крови.

Усиливает и пролонгирует действие антидеполяризующих миорелаксантов; удлиняет антикоагуляционный эффект кумаринов.

При совместном применении с анксиолитиками и препаратами, обладающими снотворной активностью, антигипертензивный эффект усиливается, с этанолом — увеличивается риск выраженного снижения артериального давления и усиливается угнетающее действие на центральную нервную систему.

Отмечается увеличение риска нарушений периферического кровообращения — с алкалоидами спорыньи.

Эналаприл

Одновременное применение не рекомендуется

• Калийсберегающие диуретики (спироналактон, эплеренон, триамтерен, амилорид) или калийсодержащих солей, калиевых добавок: при одновременном применении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента возможно развитие гиперкалиемии. Если вследствие диагностированной гипокалиемии все же показано одновременное применение этих препаратов, то их следует применять с осторожностью, при регулярном контроле содержания калия в сыворотке крови и электрокардиограммы.

Одновременное применение с осторожностью

• Тиазидные или «петлевые» диуретики: предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может в начале терапии эналаприлом привести к снижению ОЦК и способствовать развитию артериальной гипотензии. Антигипертензивный эффект можно уменьшить, если отменить диуретик, увеличить поступление жидкости или солей в организм или начать терапию с низких доз эналаприла;
• препараты для общей анестезии: при применении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента могут привести к усугублению ортостатичесой гипотензии;
• наркотические средства/трициклические антидепрессанты/психотропные препараты/барбитураты: может иметь место развитие ортостатической гипотензии;
• другие гипотензивные препараты (альфа- и бета-адреноблокаторы, блокаторы «медленных» кальциевых каналов): антигипертензивный эффект может суммироваться или потенцироваться. Требуется осторожность при лечении нитроглицерином в различных лекарственных формах и другими нитратами или другими вазодилататорами;
• циметидин: повышенный риск развития коллапса;
• циклоспорин: при одновременном применении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента повышается риск развития нарушения функции почек;
• аллопуринол, прокаинамид, цитостатики или иммунодепрессанты: при одновременном применении с ингибиторами АПФ повышается риск развития реакций повышенной чувствительности, лейкопении;
• гипогликемические средства: в редких случаях ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут усиливать гипогликемическое действие инсулина и гипогликемических средств для приёма внутрь (например, производных сульфонилмочевины) у пациентов сахарным диабетом. В этих случаях при одновременном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента может потребоваться снижение дозы гипогликемического средства;
• симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Для подтверждения антигипертензивного действия таким пациентам следует находиться под тщательным медицинским контролем;
• анатциды уменьшают биодоступность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при одновременном применении;
• при одновременном применении с препаратом золота (натрия ауротиомалат) для внутривенного введения у пациентов наблюдались: «приливы» крови к коже лица, тошнота, рвота, а также артериальная гипотензия. Артериальную гипотензию можно расценить как усиление эффекта ингибиторов АПФ под влиянием препарата золота.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

В литературе сообщалось, что блокада РААС у пациентов с установленным диагнозом атеросклероза, сердечной недостаточностью, или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней, ассоциирована с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушением функции почек (в том числе развитием острой почечной недостаточности) по сравнению с применением однокомпонентной блокадой РААС. Вопрос о применении двойной блокады РААС (например, путём одновременного применения ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов к ангиотензину II) должен решаться в каждом случае индивидуально при тщательном контроле функции почек.

При одновременном применении с препаратами удлиняющими интервал QT, необходим периодический контроль электрокардиограммы.

Наиболее тщательный контроль показан у пациентов, с тяжёлой сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и заболеваниями сосудов мозга, у которых резкое снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда, инсульту или нарушению функции почек, а также у пациентов с циррозом печени.

У пациентов сахарным диабетом крайне важно контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно при наличии гипокалиемии. При сахарном диабете может маскировать тахикардию, вызванную гипогликемией.

У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, слабительные средства, на фоне гиперальдостеронизма, а также у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) показан тщательный контроль содержания калия и креатинина.

Возможно появление ортостатической гипотензии, которая может провоцироваться приёмом алкоголя, барбитуратами, наркотическими препаратами и одновременным приёмом других гипотензивных средств.

Может маскировать некоторые клинические проявления тиреотоксикоза (например, тахикардию).

Гиперкальциемия на фоне приёма препарата может быть следствием ранее не диагностированного гиперпаратиреоза.

Значительная дегидратация может привести к развитию острой почечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации). Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек. Препарат может дать положительный результат при проведении допинг-контроля (в состав препарата входит индапамид).

Больным с артериальной гипертензией и гипонатриемией (вследствие приёма диуретиков) необходимо за 3 дня до начала приёма ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента прекратить приём диуретиков (при необходимости приём диуретиков можно возобновить несколько позже), либо им назначают начальные низкие дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Производные сульфонамида могут обострять течение системной красной волчанки (необходимо иметь в виду при назначении лекарственного препарата).

Пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы, не следует вводить внутривенно БМКК типа верапамила. Контроль состояния пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, включает регулярное наблюдение за частотой сердечных сокращений и артериальным давлением, концентрацией глюкозы крови у пациентов сахарным диабетом. При необходимости, для пациентов сахарным диабетом, дозу инсулина или гипогликемических средств, назначаемых внутрь, следует подобрать индивидуально. Следует обучить пациента методике подсчёта частоты сердечных сокращений и проинструктировать о необходимости врачебной консультации при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин.

Пациентам со стенокардией Принцметала, не рекомендуется назначать неселективные бета-адреноблокаторы.

У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, анафилактический шок протекает в более тяжёлой форме.

Возможно усиление выраженности реакций гиперчувствительности (на фоне отягощённого аллергологического анамнеза) и отсутствие эффекта от введения обычных доз эпинефрина (адреналина).

Может усилить симптомы нарушения периферического артериального кровообращения. Отмену препарата проводят постепенно, сокращая дозу в течение 14 дней. При резком прекращении лечения может возникнуть синдром «отмены» (усиление приступов стенокардии, повышение артериального давления). Особое внимание при отмене препарата необходимо уделить пациентам со стенокардией.

Пациенты, пользующиеся контактными линзами, должны учитывать, что на фоне лечения бета-адреноблокаторами возможно уменьшение продукции слёзной жидкости.

Метопролол может маскировать некоторые клинические проявления гипертиреоза (например, тахикардию). Резкая отмена у пациентов с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику.

При сахарном диабете может маскировать тахикардию, вызванную гипогликемией. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов практически не усиливает вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает восстановление концентрации глюкозы крови до нормального уровня.

При необходимости назначения пациентам с бронхиальной астмой, в качестве сопутствующей терапии должна быть назначена терапия бета₂-адреномиметиком. Необходимо назначать минимально эффективную дозу метопролола, при этом может потребоваться увеличение дозы бета₂-адреномиметика.

Пациентам с феохромоцитомой, параллельно с метопрололом, следует назначать альфа-адреноблокатор.

При необходимости проведения хирургического вмешательства необходимо предупредить врача-анестезиолога о проводимой терапии (выбор средства для общей анестезии с минимальным отрицательным инотропным действием), отмена препарата не рекомендуется.

Препараты, снижающие запасы катехоламинов (например, резерпин), могут усилить действие бета-адреноблокаторов, поэтому пациенты, принимающие такие сочетания препаратов, должны находиться под постоянным наблюдением врача на предмет выявления чрезмерного снижения артериального давления и брадикардии.

У пожилых пациентов рекомендуется регулярно осуществлять контроль функции печени.

Пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью рекомендуется осуществлять контроль функции почек.

Следует проводить особый контроль состояния пациентов с депрессивными расстройствами, принимающими метопролол; в случае развития депрессии, вызванной приёмом бета-адреноблокаторов, рекомендуется прекратить терапию.

Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчёлы, осы). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента необходимо применять с осторожностью у больных с отягощённым аллергологическим анамнезом или склонностью к аллергическим реакциям, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, анафилактоидной реакции можно избежать путём временной отмены ингибитора ангиотензинпревращающего фермента не менее чем за 24 часа до начала процедуры десенсибилизации.

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, при проведении афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекращать терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента перед каждой процедурой афереза.

У пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять гипотензивное средство другой фармакотерапевтической группы.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента должны с осторожностью назначаться больным с обструкцией выходного отверстия левого желудочка.

Гиперкалиемия может развиваться во время лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, в том числе и периндоприлом. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, нарушение функции почек, пожилой возраст (старше 60 лет), сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, метаболический ацидоз), одновременный приём калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, а также применение других средств, способствующих повышению содержания ионов калия в плазме крови (например, гепарин). Применение препаратов калия, калийсберегающих заменителей пищевой соли может привести к значительному повышению содержания ионов калия в крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьёзным, иногда фатальным нарушениям ритма сердца. Если необходим комбинированный приём указанных выше средств, лечение должно проводиться с осторожностью, на фоне регулярного контроля содержания калия в сыворотке крови.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Индапамид может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Индапамид относится к классу S5 «Диуретики и маскирующие агенты» запрещённого списка WADA.

Индапамид не следует применять для повышения спортивных результатов, поскольку это представляет собой серьёзный риск для здоровья.

ПРИМЕЧАНИЕ: обнаружение в пробе спортсмена в любое время или в соревновательный период, в зависимости от ситуации, любого количества субстанций, разрешённых к применению при соблюдении порогового уровня концентрации, например: формотерола, сальбутамола, катина, эфедрина, метилэфедрина и псевдоэфедрина, в сочетании с диуретиком или маскирующим агентом, будет считаться неблагоприятным результатом анализа (AAF), если только у спортсмена нет одобренного разрешения на терапевтическое использование (ТИ) этой субстанции в дополнение к разрешению на терапевтическое использование диуретика.

Глоссарий

• АТХ

  C07FB02

• Фармакологическая группа

  Бета-адреноблокаторы в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I50.0 Застойная сердечная недостаточность

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)