Гидроморфон

Гидроморфон — болеутоляющее средство класса опиоидов, производное фенантрена, является полусинтетическим производным морфина. Анальгезирующий эффект гидроморфона превосходит морфин. Оказывает фармакологическое действие главным образом на центральную нервную систему и гладкую мускулатуру, включая желудочно-кишечный тракт. Гидроморфон является преимущественно агонистом μ-рецепторов и обладает слабым аффинитетом к κ-рецепторам. Анальгезирующий эффект обусловлен связыванием гидроморфона с μ-рецепторами центральной нервной системы. При приёме внутрь гидроморфон примерно в 5 раз (по некоторым оценкам в 2–10 раз) сильнее морфина (при одинаковых по массе дозах).

Гидроморфон оказывает прямое влияние на дыхательный центр в центральной нервной системе и поэтому способен вызывать угнетение дыхания.

Вследствие прямой стимуляции хеморецепторов рвотного центра в заднем отделе продолговатого мозга гидроморфон способен вызывать тошноту и рвоту.

Гидроморфон замедляет моторику желудочно-кишечного тракта, что связано с увеличением тонуса гладкой мускулатуры, вследствие этого может возникать запор.

После приёма внутрь максимальная плазменная концентрация и биодоступность гидроморфона зависят от применяемой лекарственной формы. Подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Связь с белками плазмы составляет 8–19 %. После приёма внутрь или внутривенного введения плазменный период полувыведения составляет около 2,5 часов. Широко распределяется в тканях организма. Проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком. Интенсивно метаболизируется в печени путём глюкуронизации. Выводится с мочой главным образом в виде конъюгированного гидроморфона, дигидроизоморфина и дигидроморфина.

Сильная боль.

• Повышенная чувствительность к гидроморфону;
• заболевания, которые могут вызвать нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта;
• синдром слепой кишечной петли;
• непроходимость желудочно-кишечного тракта;
• тяжёлые нарушения функции печени;
• дыхательная недостаточность;
• острая боль в животе неясной этиологии;
• астматический статус;
• кома;
• лечение ингибиторами МАО, а также период менее 14 дней после их отмены;
• сопутствующее лечение бупренорфином, налбуфином или пентазоцином;
• детский возраст;
• применение во время родов и родоразрешения.

• Значительно сниженный дыхательный резерв;
• угнетение дыхания;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• травмы головы;
• хронический запор;
• воспалительные или обструктивные заболевания кишечника;
• острый вторичный панкреатит вследствие заболевания желчевыводящих путей, в случае планируемой операции на желчевыводящих путях;
• почечная недостаточность;
• лёгкая и умеренная печёночная недостаточность;
• недостаточность функции коры надпочечников;
• микседема;
• гипотиреоз;
• гипертрофия предстательной железы и сужение уретры;
• угнетение функций центральной нервной системы;
• кифосколиоз;
• токсический психоз;
• алкоголизм;
• лекарственная зависимость;
• делирий;
• судороги;
• пожилой возраст.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения гидроморфона при беременности не проведено. Риск тератогенного действия на плод не изучен.

Не наблюдалось признаков тератогенности в экспериментальных исследованиях на крысах и кроликах. Тератогенность отмечалась у мышей и хомяков, связь с применением гидроморфона не изучена.

Гидроморфон проникает через плацентарный барьер.

Гидроморфон не рекомендуется применять при беременности и при родах из-за нарушения сократительной способности матки и риска угнетения дыхания новорождённого. У новорождённых, матери которых получали длительное лечение опиоидами, может наблюдаться абстинентный синдром.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения гидроморфона в период грудного вскармливания не проведено.

Гидроморфон экскретируется в грудное молоко.

Необходимо прекратить грудное вскармливание в случае применения препарата.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, клинической ситуации, схемы терапии, лекарственной формы и от анальгезирующего препарата, который пациент получал перед гидроморфоном, а также от препаратов, который пациент получает одновременно.

В зависимости от эффективности, дозу можно увеличивать, учитывая значение максимальной терапевтической дозы гидроморфона для применяемой лекарственной формы.

Отмена гидроморфона проводится постепенно. У пациентов, которые имеют физическую зависимость от опиоидов и ежедневно принимают гидроморфон, резкая отмена может привести к развитию синдрома отмены. Поэтому при необходимости прекращения лечения дозу следует снижать на 50 % каждые 2 дня до достижения минимальной дозы, после этого лечение можно безопасно прекратить. При появлении симптомов отмены дозу следует немного увеличить до исчезновения симптомов отмены опиоидов. После этого снижение дозы гидроморфона следует возобновить с более длительными интервалами, или предварительно перевести пациента на эквивалентную анальгетическую дозу другого опиоида и затем продолжить снижение дозы.

Симптомы от прекращения употребления гидроморфона

Слезящиеся глаза; насморк; зевота; потеря аппетита; раздражительность; толчки; паническое состояние; колики; тошнота; озноб и потение.

Со стороны пищеварительной системы

Запор, тошнота, рвота, сухость во рту, диарея, боль в животе, диспепсия, дисфагия, метеоризм, вздутие живота, геморрой, гематохезия, нарушения стула, кишечная непроходимость, дивертикул, отрыжка, нарушение моторики ЖКТ, перфорация толстой кишки, повышение активности ферментов поджелудочной железы, анальная трещина, безоар, дуоденит, непроходимость кишечника, нарушение опорожнения желудка, болезненные дефекации, гастроэнтерит, дивертикулит, желчная колика.

Со стороны нервной системы

Сонливость, головная боль, головокружение, ухудшение памяти, гипестезия, парестезии, миоклонус, нарушение координации, тремор или непроизвольные мышечные сокращения, седативный эффект, нарушение внимания, дисгевзия, дискинезия, обмороки, дизартрия, нарушение равновесия, затемнение сознания, гиперестезия, энцефалопатия, когнитивные расстройства, психомоторная гиперактивность, судороги, гиперрефлексия.

Со стороны психики

Бессонница, тревога, спутанность сознания, нервозность, нарушения сна, депрессия, изменение настроения, беспокойство, галлюцинации, снижение либидо, паническая атака, паранойя, агрессия, плач, апатия, толерантность к гидроморфону, дисфория, эйфория, зависимость.

Со стороны органа зрения

Зрительные расстройства, такие как ухудшение зрения, миоз, диплопия сухость глаз.

Со стороны органа слуха и равновесия

Зрительные расстройства, такие как ухудшение зрения, головокружение.

Со стороны дыхательной системы

Одышка, дыхательная недостаточность, ринорея, гипоксия, бронхоспазм, гипервентиляция, чиханье, угнетение дыхания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Тахикардия, сердцебиение, экстрасистолия, брадикардия, артериальная гипотензия, покраснение, артериальная гипертензия.

Со стороны обмена веществ

Уменьшение массы тела, анорексия, обезвоживание, повышенный аппетит, задержка жидкости, гиперурикемия.

Со стороны мочевыделительной системы

Задержка мочи, дизурия, нарушение мочеиспускания, затрудненное начало мочеиспускания, поллакиурия.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Гипергидроз, зуд, сыпь, экзема, покраснение лица/эритема.

Со стороны костно-мышечной системы

Мышечные спазмы, боль в спине, боль в суставах, боль в конечностях, боль в мышцах.

Со стороны эндокринной системы

Гипогонадизм.

Со стороны репродуктивной системы

Эректильная дисфункция/импотенция, сексуальная дисфункция.

Со стороны лабораторных показателей

Снижение насыщения крови кислородом, снижение концентрации калия в крови, повышение активности печёночных ферментов, повышение уровня амилазы в крови, снижение уровня тестостерона в крови.

Общие реакции

Астения, отёки, синдром отмены, гипертермия, боль, дискомфорт в груди, озноб, недомогание, чувство дискомфорта, затруднение при ходьбе, ощущение беспокойства, абстиненция, ощущение опьянения, ощущение жара и холода, гипотермия.

Прочие

Падения, ушибы.

Медленное и поверхностное дыхание; липкая кожа; конвульсии; кома; возможна смерть.

При одновременном применении опиоидных анальгетиков с ингибиторами МАО возможно возбуждение или угнетение центральной нервной системы, артериальная гипотензия или артериальная гипертензия.

Применение гидроморфона совместно с агонистами/антагонистами морфина (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) может приводить к ослаблению анальгезирующего действия за счёт конкурентной блокады рецепторов, это может повышать риск развития симптомов отмены. Данные комбинации противопоказаны.

Применение гидроморфона одновременно с препаратами, угнетающими центральную нервную систему, в частности, снотворными, седативными средствами, общими анестетиками, антипсихотическими средствами (нейролептиками), этанолом может оказывать аддитивное угнетающее действие, в том числе на дыхание. Кроме того, может наблюдаться падение артериального давления, выраженное седативное действие вплоть до развития комы. При необходимости применения подобных комбинаций следует уменьшить дозу одного или обоих препаратов.

Гидроморфон, как и другие опиоиды, способен усиливать блокаду нервно-мышечной передачи, вызываемую миорелаксантами, при данной комбинации возможно усиление угнетающего действия на дыхание.

Угнетение дыхания является наиболее серьёзным побочным эффектом опиоидных анальгетиков, который чаще развивается при передозировке, у пациентов пожилого возраста, инвалидов, при заболеваниях, сопровождающихся гипоксией или гиперкапнией, когда даже средние дозы опиоидов могут вызывать опасное угнетение дыхания. Хотя сильная боль противодействует вызываемому опиоидами угнетению дыхания, этот эффект может быстро проявиться, если боль внезапно значительно уменьшится.

Вызываемое опиоидными анальгетиками угнетение дыхания с накоплением диоксида углерода и вторичным повышением давления спинномозговой жидкости может быть усилено при наличии травмы головы или повышенного внутричерепного давления. Эффекты опиоидов могут маскировать неврологические симптомы дальнейшего повышения внутричерепного давления у больных с травмой головы.

Одновременное применение гидроморфона и других опиоидных анальгетиков сопровождается повышением риска развития дыхательной недостаточности. Поэтому при одновременном применении других анальгетиков важно уменьшить дозу гидроморфона.

Гидроморфон, как и другие опиоидные анальгетики, способен вызывать тяжёлую артериальную гипотензию у пациентов с нестабильной гемодинамикой из-за уменьшения объёма циркулирующей крови или сопутствующего применения таких препаратов, как фенотиазин и общие анестетики.

У пациентов, у которых предполагается проведение местной анестезии или использование других методов, нарушающих проведение болевых импульсов, не следует применять гидроморфон за 24 часа до процедуры.

При плановой хордотомии или других хирургических вмешательствах с целью уменьшения боли гидроморфон не следует применять в течение 24 часа после операции. В последующем, при необходимости, новая доза гидроморфона должна быть подобрана в соответствии с изменившейся потребностью в обезболивании.

При применении гидроморфона возможны запоры, поэтому в период лечения следует рассмотреть возможность профилактического применения слабительных. Клинические состояния или лекарственные препараты, которые резко и сильно сокращают время прохождения пищи через кишечник, могут приводить к ослаблению всасывания гидроморфона при приёме внутрь, вследствие этого у пациентов, имеющих физическую зависимость от опиоидов, могут появляться симптомы отмены. При подозрении на развитие паралитической кишечной непроходимости в период применения гидроморфона, его следует отменить.

Прием гидроморфона может маскировать симптомы и затруднять диагностику при симптомокомплексе «острый живот». Поэтому перед началом лечения важно убедиться в отсутствии у пациента кишечной непроходимости.

Гидроморфон также может повышать давление в желчевыводящих путях из-за спазма сфинктера Одди.

Лечение больных с печёночной или почечной недостаточностью средней степени тяжести следует начинать со сниженной дозы и с тщательным наблюдением за больным в период повышения дозы. При почечной недостаточности тяжёлой степени также следует рассмотреть возможность увеличения интервала между применением гидроморфона. При применении гидроморфона в поддерживающих дозах таким пациентам требуется тщательный клинический контроль.

У пациентов пожилого возраста, так как в этой возрастной группе повышен риск развития побочных реакций со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания), со стороны пищеварительной системы, со стороны функции почек. Одновременное применение других лекарственных препаратов, особенно трициклических антидепрессантов, повышает риск развития спутанности сознания и запоров. У этой категории пациентов часто имеются заболевания предстательной железы и мочевыводящих путей, что повышает риск задержки мочи. У пациентов пожилого возраста начальную дозу гидроморфона следует уменьшить.

Физическая зависимость — это состояние адаптации, характеризующееся появлением специфических симптомов отмены опиоидов при резкой отмене или снижении дозы препарата, уменьшении концентрации препарата в крови и/или при введении антагониста. Опиоидная абстиненция, или синдром отмены, проявляется некоторыми или всеми из следующих симптомов: беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потливость, озноб, расширение зрачков, боль в мышцах, мидриаз, раздражительность, тревожность, боль в пояснице, боль в суставах, слабость, спазмы в животе, бессонница, тошнота, потеря аппетита, рвота, диарея, повышение артериального давления, увеличение частоты дыхания или сердцебиение. В целом, опиоиды нельзя отменять резко.

У пациентов с алкоголизмом, с лекарственной зависимостью повышена частота развития толерантности к опиоидам и психической зависимости.

Этанол усиливает седативный эффект гидроморфона, поэтому пациенты должны избегать употребления алкоголя и приёма лекарственных препаратов, содержащих этанол, во время лечения гидроморфоном.

Применение гидроморфона даёт положительную реакцию при допинг-контроле у спортсменов.

Передозировка опиоидами проявляется угнетением дыхания, сонливостью, которая усиливается до ступора и комы, мышечной вялостью, холодной кожей, узкими зрачками и, иногда, тахикардией и артериальной гипотензией. При тяжёлой передозировке возникают апноэ, циркуляторный коллапс, остановка сердца, которые могут вызвать смерть пациента. При лечении передозировки основное внимание необходимо уделять восстановлению нормального дыхания, скорейшему выведению лекарственного вещества из организма и устранению его активности.

Антагонисты опиоидов не следует применять при отсутствии вызванного опиоидами, клинически значимого угнетения дыхания или падения артериального давления. Антагонисты опиоидов следует с осторожностью применять у пациентов с физической зависимостью от гидроморфона, так как быстрое устранение действия опиоида, включая гидроморфон, может вызвать симптомы отмены.

Гидроморфон способен существенно повлиять на способность к управлению транспортными средствами и движущимися механизмами. Это влияние особенно вероятно в начале лечения, после повышения дозы или смены препарата.

Гидроморфон может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Гидроморфон относится к классу S7 «Наркотики» запрещённого списка WADA.

Глоссарий

• АТХ

  N02AA03

• Фармакологическая группа

  Опиоидные наркотические анальгетики

• Коды МКБ 10

  R52 Боль, не классифицированная в других рубриках

  R52.0 Острая боль

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)