Севофлуран

С осторожностью

Севофлуран должен вводиться только лицами, обученными должным образом проведению общей анестезии. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции лёгких, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному использованию. Следует осуществлять постоянное наблюдение за всеми пациентами, получающими наркоз севофлураном, включая мониторинг ЭКГ, артериального давления, насыщения кислородом и содержания углекислого газа (ССЬ) в конце выдоха.

Общее наблюдение за пациентом

Концентрация севофлурана, поставляемого испарителем, должна быть точно известна. Поскольку ингаляционные анестетики отличаются по своим физическим свойствам, следует использовать испарители, специально калиброванные для севофлурана.

Применение общей анестезии должно быть индивидуализировано и учитывать реакцию пациента. По мере углубления наркоза усиливаются гипотензия и угнетение дыхания.

По мере повышения концентрации севофлурана и, как следствие, углубления общей анестезии снижается артериальное давление и подавляется дыхательная активность. Вследствие нерастворимости севофлурана в крови гемодинамические изменения могут наступать быстрее, чем при применении других ингаляционных анестетиков. Чрезмерное снижение артериального давления или угнетение дыхания могут зависеть от глубины общей анестезии, и их можно устранить уменьшением вдыхаемой концентрации севофлурана. Следует провести тщательную оценку выхода из общей анестезии до того, как пациент будет переведен из послеоперационной палаты в отделение.

Особое внимание следует уделять подбору доз для пациентов с гиповолемией, гипотензией или иными нарушениями гемодинамики, например, вследствие сопутствующей терапии.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата для анестезии в акушерстве вследствие расслабляющего действия севофлурана на миометрий и усиления маточного кровотечения.

Пациенты, перенёсшие повторные воздействия галогенизированных анестетиков за сравнительно короткий период времени, могут иметь повышенный риск повреждения печени.

Как при применении всех анестетиков, у пациентов с патологией коронарных артерий большое значение имеет поддержание стабильной гемодинамики с целью профилактики ишемии миокарда.

Злокачественная гипертермия

У предрасположенных индивидуумов сильные ингаляционные анестетики могут провоцировать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к высокому потреблению кислорода и развитию клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Сообщалось о редких случаях развития злокачественной гипертермии при применении севофлурана. Клинический синдром проявляется гиперкапнией и может включать мышечную ригидность, тахикардию, тахипноэ, цианоз, аритмию и/или нестабильное артериальное давление. Некоторые из этих неспецифических признаков могут также возникать во время лёгкой анестезии, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии. Сообщалось о смертельном исходе злокачественной гипертермии, вызванной севофлураном.

Лечение злокачественной гипертермии включает отмену провоцирующего агента (например, севофлурана), внутривенное введение дантролена натрия и назначение поддерживающей терапии. Позже может развиться почечная недостаточность; следует контролировать и, по возможности, поддерживать мочеотделение.

Севофлуран не следует применять у лиц с известной или предполагаемой предрасположенностью к развитию злокачественной гипертермии.

В редких случаях применение средств для ингаляционного наркоза у детей сопровождалось увеличением сывороточных уровней калия, что приводило к аритмии сердца и летальному исходу в послеоперационном периоде.

Наиболее подвержены развитию гиперкалиемии пациенты с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности миодистрофией Дюшенна. Сообщалось также об остановке сердца при гиперкалиемии у ребёнка с миодистрофией Дюшенна после наркоза севофлураном. В большинстве, но не во всех этих случаях, имелась связь с сопутствующим применением сукцинилхолина. У этих пациентов также наблюдалось существенное повышение уровня креатинкиназы в сыворотке, а в некоторых случаях изменения в моче, соответствующие миоглобинурии. Несмотря на схожесть этих проявлений со злокачественной гипертермией, ни у одного из пациентов не отмечены признаки или симптомы мышечной ригидности или гиперметаболического статуса.

Рекомендуется раннее и агрессивное лечение гиперкалиемии и резистентных аритмий, а также последующее обследование с целью выявления латентно протекающего нейромышечного заболевания.

Были получены единичные сообщения об удлинении интервала QT, очень редко связанного с развитием желудочковой тахикардии типа «пируэт». Необходимо соблюдать осторожность при назначении севофлурана пациентам, имеющим указанную предрасположенность.

У детей, страдающих болезнью Помпе, описаны единичные случаи желудочковой аритмии.

Следует соблюдать осторожность при применении общей анестезии, в том числе с использованием севофлурана, у пациентов, имеющих митохондриальные дисфункции.

У детей, получавших севофлуран для индукционной анестезии, наблюдались дистонические движения. Связь этого явления с севофлураном не подтверждена.

Выход из общей анестезии севофлураном обычно происходит быстро, поэтому пациентам может потребоваться обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

Сообщалось о случаях лёгкой, умеренной или серьёзной послеоперационной дисфункции печени или гепатита с желтухой, или без неё, включая некроз печени и печёночную недостаточность со смертельным исходом.

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении севофлурана у пациентов с имеющимися нарушениями функции печени или получающих препараты, заведомо вызывающие нарушения функции печени. У пациентов, имеющих в анамнезе поражение печени, желтуху, лихорадку неясного генеза или эозинофилию после проведённой ингаляционной анестезии любым препаратом, кроме севофлурана, следует воздержаться от применения севофлурана, если есть возможность проведения внутривенной или регионарной анестезии.

Замена пересушенных поглотителей ССЬ

При контакте севофлурана с поглотителем ССЬ происходит экзотермическая реакция. Если поглотитель пересушен, например, после длительного периода прохождения сухого газа через резервуар с поглотителем, экзотермическая реакция усиливается. Описаны редкие случаи чрезмерного нагревания, задымления и/или самовозгорания наркозного аппарата при применении севофлурана вместе с пересушенным поглотителем СО2. Неожиданная задержка повышения или неожиданное снижение вдыхаемой концентрации севофлурана по сравнению с теми значениями, на которые настроен испаритель, могут быть связаны с перегревом резервуара с поглотителем СОо.

При контакте севофлурана со щелочными поглотителями СО? при определённых условиях может произойти деградация севофлурана.

Деградация и образование продуктов деградации (метанол, формальдегид, окись углерода, и вещества А, В, С, D и Е) повышается при применении высохших поглотителей ССЬ (особенно поглотителей, содержащих гидроксид калия), при повышении температуры поглотителей и при повышенных концентрациях севофлурана.

Севофлуран нельзя использовать с пересушенными поглотителями ССЬ

Поглотители СО2, содержащие гидроксид калия, не рекомендованы для совместного

применения с севофлураном.

Если лечащий врач подозревает, что поглотитель ССЬ пересушен, то его следует заменить перед применением севофлурана. Цветовой индикатор большинства поглотителей ССЬ не обязательно изменяет цвет при их высыхании. В этой связи, отсутствие заметных изменений цвета индикатора не может служить надёжным показателем достаточной увлажненности поглотителя. Поглотители СО2 необходимо регулярно менять

в соответствии с требованиями инструкций по применению анестезиологического оборудования, независимо от цвета индикатора.

Применение препарата у пациентов с нарушением функции почек

Клинический опыт применения севофлурана у пациентов с почечной недостаточностью (креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл) ограничен, и безопасность севофлурана у этой

категории пациентов не установлена. У пациентов с почечной недостаточностью севофлуран следует применять с осторожностью. В послеоперационном периоде следует регулярно контролировать функцию почек.

Повреждение почек

Хотя данные контролируемых клинических исследований по применению севофлурана при низкопоточной анестезии ограничены, имеющиеся факты из экспериментальных исследований и исследований у человека заставляют предположить потенциальную возможность повреждения почек за счёт воздействия вещества А. Исследования, проведённые на животных и людях, показывают, что севофлуран, применяемый более 2 MAC часов при скорости потока свежего газа менее 2 л/мин может быть связан с протеинурией и глюкозурией.

Уровень Вещества А, при котором можно было бы ожидать развития клинических проявлений нефротоксичности, не установлен. Следует учитывать все факторы, приводящие к воздействию Вещества А у человека, особенно длительность воздействия, скорость потока свежего газа и концентрацию севофлурана.

Концентрацию вдыхаемого севофлурана и скорость подачи свежего газа следует подбирать таким образом, чтобы свести до минимума воздействие Вещества А. Воздействие севофлурана не должно превышать 2 МАК часов при скоростях подачи свежего газа от 1 до 2 л/мин. Скорость подачи свежего газа < 1 л/мин не рекомендуется. Нейрохирургия

У пациентов с риском повышения внутричерепного давления (ВЧД) севофлуран следует применять с осторожностью и в сочетании с мерами, направленными на снижение ВЧД, такими как гипервентиляция.

Судороги

Сообщалось о редких случаях судорог при применении севофлурана.

Применение севофлурана сопровождалось судорогами, которые наблюдались у пациентов детского возраста, взрослых лиц молодого и более старшего возраста, как имевших, так и не имевших предрасполагающие факторы риска. По всей видимости, эпилептиформный эффект носит дозозависимый характер и усиливается по мере увеличения глубины анестезии. Принятие решения о применении севофлурана у пациентов, имеющих риск развития судорог, следует осуществлять исходя из оценки соотношения пользы и риска. У детей глубина анестезии должна быть ограничена. Мониторинг функциональной активности головного мозга (электроэнцефалография) позволяет оптимизировать дозу севофлурана и помогает избежать развития судорожной активности у предрасположенных пациентов.

Применение у детей

Применение севофлурана может сопровождаться судорогами. Преимущественно они встречались у пациентов детского (старше 2 месяцев) и юношеского возраста, у большинства из которых отсутствовали предрасполагающие факторы риска. Принятие решения о применении севофлурана у пациентов, имеющих риск развития судорог, следует осуществлять исходя из оценки соотношения пользы и риска.

Быстрый выход из наркоза у детей может вызвать кратковременное состояние ажитации, что может привести к затруднению контакта с персоналом (примерно в 25 % случаев общей анестезии у детей).

Индукция и поддержание общей анестезии у пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет были изучены в контролируемых клинических исследованиях. Севофлуран не имеет резкого запаха и может применяться для масочной индукции у детей. Концентрация севофлурана, необходимая для поддержания общей анестезии, зависит от возраста. У детей при применении в комбинации с динитрогена оксидом МАК-эквивалентная доза севофлурана должна быть снижена. Определение МАК севофлурана у недоношенных детей не проводилось.

У детей с синдромом Дауна сообщалось о значительно более частой и выраженной брадикардии при индукционной анестезии севофлураном.

Применение у пациентов с гиповолемией, артериальной гипотензией, нарушениями гемодинамики

Севофлуран обладает дозозависимым кардиодепрессивным эффектом и вызывает дозозависимое снижение системного сосудистого сопротивления.

Побочные реакции, зафиксированные в клинических исследованиях и в пострегистрационном периоде

и

1 — в данном разделе представлено описание нежелательной реакции; ² — см. раздел «С осторожностью»;

² — см. подраздел «Нежелательные реакции при применении у детей»;

3 — имеются очень редкие сообщения об остановки сердца при применении севофлурана в пострегистрационном периоде;

4 — были отмечены случаи преходящих изменений показателей функции печени при применении севофлурана и аналогичных лекарственных препаратов;

5 — при применении препарата у пациентов детского возраста частота встречаемости данной нежелательной реакции классифицируется как «очень частые».

Описание отдельных нежелательных реакций

Временное повышение концентрации неорганических фторидов в сыворотке крови может возникать во время и после анестезии севофлураном. Концентрации неорганических фторидов достигают пика обычно в течение двух часов после окончания анестезии севофлураном и возвращаются к концентрациям, отмеченным в предоперационном периоде, в течение 48 часов. В клинических исследованиях повышенные концентрации фторидов не были связаны с нарушениями функции почек.

Имеются редкие сообщения о гепатите в послеоперационном периоде. Кроме того, в пострегистрационном периоде имелись редкие сообщения о печёночной недостаточности и некрозе печени, связанных с использованием сильнодействующих летучих анестетиков, включая севофлуран. Однако фактическая встречаемость и взаимосвязь севофлурана с данными явлениями не может быть достоверно установлена (см. раздел «С осторожностью»).

Имеются редкие сообщения о реакциях гиперчувствительности (проявляющихся контактным дерматитом, сыпью, одышкой, свистящим дыханием, дискомфортом в грудной клетке, отёком лица, отёком век, эритемой, крапивницей, зудом, бронхоспазмом, анафилактической или анафилактоидной реакцией), головной болью и повышенной активностью ферментов печени у лиц, профессиональная деятельность которых связана с долгосрочным контактом с ингаляционными анестетиками, в том числе севофлураном.

У восприимчивых лиц сильнодействующие летучие ингаляционные анестетики могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, приводящее к высокой потребности в кислороде и клинический синдром, известный как злокачественная гипертермия (см. раздел «С осторожностью»).

Нежелательные реакции при применении у детей

Пострегистрационные сообщения свидетельствуют о том, что применение севофлурана сопровождалось судорогами. Преимущественно они встречались у пациентов детского и юношеского возраста, в анамнезе большинства из которых судороги отсутствовали. В нескольких сообщённых случаях сопутствующая лекарственная терапия не применялась, и, по крайней мере, один случай был подтверждён электроэнцефалографией (ЭЭГ). Хотя во многих случаях присутствовали единичные судороги, которые разрешались спонтанно или после лечения, сообщалось также о случаях многократно повторяющихся судорог. Судороги возникали в ходе или вскоре после индукции наркоза севофлураном, во время выхода из наркоза, а также в период послеоперационного восстановления вплоть до следующего дня после общей анестезии. Необходимо провести клиническую оценку при применении севофлурана у пациентов с риском развития судорог (см. раздел «С осторожностью»).