Фентанил

Фентанил — опиоидный анальгетик, мощный агонист μ-опиоидных рецепторов, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры n.vagus и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в том числе мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), улучшает всасывание воды из желудочно-кишечного тракта. Снижает артериальное давление, кишечную перистальтику и почечный кровоток. В крови повышает концентрацию амилазы и липазы; снижает концентрацию СТГ, катехоламинов, АДГ, кортизола, пролактина.

Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгезирующему действию имеет значительные индивидуальные различия.

В отличие от других опиодных анальгетиков значительно реже вызывает гистаминовые реакции.

Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация фентанила должна достигать 15–20 нг/мл. При внутривенном введении эффект наступает через 1–3 минуты, достигает максимума через 5–7 минут и продолжается 20–60 минут, при внутримышечном — через 7–15 минут. С белками крови связывается до 79 %. Клиренс составляет 0,4–0,5 л/мин, период полувыведения (T_½) — 10–30 минут, объём распределения (V_d) — 60–80 л. Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Биотрансформируется в печени (N-деалкилирование и гидроксилирование), почках, кишечнике и надпочечниках. Выводится с мочой (75 % — в виде метаболитов и 10 % в неизменённом виде) и фекалиями (9 % в виде метаболитов). Проникает в грудное молоко.

Из трансдермальной системы (после аппликации пластыря) высвобождение фентанила происходит с постоянной скоростью в течение 72 часов, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12–24 часа, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода (T_½ после четвертой аппликации — около 17 часов). Удаление пластыря приводит к постепенному снижению уровня.

• Болевой синдром сильной и средней интенсивности: послеоперационная боль, стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных;
• премедикация перед хирургическими операциями;
• как дополнительное обезболивающее средство при операциях под местной анестезией;
• послеоперационная анестезия;
• нейролептанальгезия (в комбинации с дроперидолом);
• болевой синдром, связанный со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (при установленном диагнозе его используют в сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами);
• некупирующиеся боли (аппликация пластыря).

• Повышенная чувствительность к фентанилу;
• бронхиальная астма;
• угнетение дыхательного центра;
• черепно-мозговая гипертензия;
• нарушения сознания;
• опухоли головного мозга;
• акушерские операции;
• наркомания;
• беременность;
• лактация (кормление грудью).

• Пожилой возраст;
• печёночная и/или почечная колика;
• одновременный приём инсулина, глюкокортикостероидов и гипотензивных препаратов;
• гипотиреоз;
• ослабленные больные;
• гипертрофия предстательной железы;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• склонность к суициду;
• гипертермия;
• приём ингибиторов МАО.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения фентанила при беременности не проведено.

Исследования животных не выявили признаков тератогенности; однако сообщалось о некоторой репродуктивной токсичности.

В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.

При внутривенном введении для анестезии наблюдалось прохождение фентанила через плаценту у беременных женщин. Отмечались случаи синдрома «отмены» у новорождённых детей, матери которых хронически применяли фентанил во время беременности.

Фентанил не следует применять при беременности.

Роды

Не рекомендуется использовать фентанил при родах, так как данный препарат противопоказан для снятия острой боли или послеоперационной боли. Фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорождённого.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения фентанила в период грудного вскармливания не проведено.

Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седацию/угнетение дыхания у детей.

Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от клинической ситуации и лекарственной формы.

Для медикаментозной подготовки к наркозу (премедикации) фентанил вводят в дозе 0,05–0,1 мг (1–2 мл 0,005 % раствора) внутримышечно за полчаса до операции.

При операциях под местной анестезией фентанил (обычно в комбинации с нейролептиком) может быть применён как дополнительное обезболивающее средство. Вводят внутривенно или внутримышечно 0,5–1 мл 0,005 % раствора фентанила (при необходимости введение препарата можно повторять через каждые 20–40 минут).

Фентанил может быть использован для снятия острых болей при инфаркте миокарда, стенокардии, инфаркте лёгкого, почечных и печёночных коликах. Вводят внутримышечно или внутривенно 0,5–1–2 мл 0,005 % раствора. Фентанил часто применяют для этой цели в сочетании с нейролептическими препаратами.

Инъекции фентанила повторяют через 20–40 минут, а после операции через 3–6 часов.

При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона.

При непродолжительных внеполостных операциях, когда не требуется применения мышечных релаксантов и нейролептанальгезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, фентанил вводят из расчёта 1 мл 0,005 % раствора на каждые 10–20 кг массы тела. При этом надо следить за адекватностью спонтанного дыхания. Необходимо иметь возможность произвести, если надо, интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких. При отсутствии условий для искусственной вентиляции лёгких использование фентанила для нейролептанальгезии недопустимо.

Могут наблюдаться двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5—1 мл 0,1 % раствора).

Больным, леченным инсулином, кортикостероидами и гипотензивными средствами, вводят в меньших дозах.

К фентанилу могут развиться привыкание и болезненное пристрастие (физиологическая зависимость).

При накожном применении дозу устанавливают в зависимости от состояния пациента и эффективности лечения.

Со стороны дыхательной системы

Более часто — угнетение дыхания, гиповентиляция, вплоть до остановки дыхания.

Со стороны нервной системы и органов чувств

Более часто — головная боль, сонливость (в том числе у новорождённых); менее часто — угнетение центральной нервной системы (в том числе после операции), парадоксальное возбуждение центральной нервной системы, делирий, судороги; менее часто — нечёткость зрительного восприятия, диплопия, необычайные сновидения, потеря памяти; частота не установлена — спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, головная боль, внутричерепная гипертензия.

Со стороны пищеварительной системы

Более часто — тошнота, рвота; менее часто — метеоризм, спазм сфинктера Одди, замедление опорожнения желудка, запор, желчная колика (у больных имевших их в анамнезе).

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Более часто — брадикардия, снижение артериального давления, менее часто — угнетение деятельности сердечно-сосудистой системы, вплоть до остановки сердца.

Со стороны мочевыводящей системы

Спазм мочеточников, задержка мочи.

Аллергические реакции

Менее часто — аллергический дерматит, ларингоспазм, озноб, кожный зуд, бронхоспазм.

Местные реакции (при применении пластыря)

Зуд, высыпания, гиперемия кожи (исчезают в течение 24 часов после удаления пластыря), жжение.

Прочие

Кратковременная ригидность мышц (в том числе грудных), усиленное потоотделение, лекарственная зависимость, синдром «отмены» (неясные боли, диарея, сердцебиение, ринит, чиханье, гусиная кожа, потливость, анорексия, тошнота, рвота, нервозность, усталость, раздражительность, дрожание, расширение зрачков, общая слабость), толерантность.

Симптомы

Головокружение, сонливость, нервозность, общая слабость, угнетение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления, брадикардия, липкий пот, миоз, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, брадипноэ, апноэ.

Лечение

Введение специфического антагониста — налоксона; симптоматическая и поддерживающая жизненно важные функции терапия (в том числе введение миорелаксантов, искусственная вентиляция лёгких, при брадикардии — введение атропина, при выраженном снижении артериального давления — восполнение объёма циркулирующей крови). Следует учитывать возможность развития синдрома отмены при введении налоксона или налорфина больным с зависимостью к морфину или фентанилу; в таких случаях дозы антагонистов следует увеличивать постепенно.

Динитрогена оксид усиливает мышечную ригидность; трициклические антидепрессанты, опиаты, седативные и снотворные средства, фенотиазины, анксиолитические препараты (транквилизаторы), лекарственные средства для общей анестезии, периферические миорелаксанты, антигистаминные средства, обладающие седативным эффектом, этанол и другие депримирующие препараты повышают вероятность побочных эффектов (угнетения центральной нервной системы, гиповентиляции, артериальной гипотензии, брадикардии, подавления дыхательного центра и др.).

Приём фентанила усиливает эффект гипотензивных средств.

Бета-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в том числе при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии.

Бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, налоксон, налтрексон снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют угнетающее его влияние на дыхательный центр.

Бензодиазепины удлиняют выход из нейролептанальгезии.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, глюкокортикостероидами, гипотензивными средствами.

Ингибиторы МАО повышают риск тяжёлых осложнений.

Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; миорелаксанты с ваголитической активностью (в том числе панкурония бромид) снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и гипертензии; миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в том числе сукцинилхолин) не снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне отягощённого кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжёлых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Препарат должен использоваться только высококвалифицированным персоналом в условиях специализированного стационара. В послеоперационном периоде за больным необходимо тщательное наблюдение.

У пациентов со сниженной массой тела при длительных операциях или в случае частого повторного применения фентанила возможно увеличение длительности его действия.

Увеличивает активность плазменных амилазы и липазы вследствие спазма сфинктера Одди и повышения давления в желчевыводящей системе (исследование этих энзимов следует проводить либо за несколько часов до применения препарата, либо через 24 часа после его введения).

При радионуклидном исследовании замедляет визуализацию гепатобилиарного тракта вследствие спазма сфинктера Одди.

При необходимости назначения Фентанила в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Применение пластыря не рекомендуется при острых или послеоперационных болях (из-за невозможности подбора дозы за короткий период лечения и риска возникновения гиповентиляции), у женщин репродуктивного возраста и требует осторожности при хронических заболеваниях лёгких, в том числе хронической обструктивной болезни лёгких (возможно угнетение дыхательного центра), нарушении сознания, коме, опухолях мозга, брадиаритмиях, печёночной и почечной недостаточности, в пожилом и детском возрасте.

При использовании пластыря рекомендуется избегать прямого воздействия внешних источников тепла (грелки, сауны, солнечные ванны и др.).

Отмену препарата производят постепенно.

Во время лечения не рекомендуется заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими концентрации внимания и психомоторных реакций.

Спортсмены должны быть информированы о том, что фентанил может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Фентанил относится к классу S7 «Наркотики» запрещённого списка WADA.

Глоссарий

• АТХ

  N01AH01, N02AB03

• Фармакологическая группа

  Опиоидные наркотические анальгетики

• Коды МКБ 10

  I21 Острый инфаркт миокарда

  K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

  N23 Почечная колика неуточнённая

  R52.0 Острая боль

  R52 Боль, не классифицированная в других рубриках

  R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

  Z40 Профилактическое хирургическое вмешательство

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)