Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс
Ferric (III) hydroxide sacharose complexРегистрационный номер
Торговое наименование
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
раствор для внутривенного введения
Состав
Состав на 1 мл:
Действующее вещество: Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс — 370,0 мг, в пересчёте на железо — 20,0 мг.
Вспомогательные вещества: натрия гидроксид — pH от 10,0 до 11,0; вода для инъекций — до 1 мл.
Описание
Жидкость коричневого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Механизм действия
Активный компонент препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс состоит из ядра многоядерного гидроксида железа (III), окружённого большим количеством нековалентно связанных молекул сахарозы. Средняя молекулярная масса этого комплекса примерно равна 43 кДа. Структура многоядерного железосодержащего ядра сходна со структурой ядра белка ферритина — физиологического депо железа. Этот комплекс предназначен для создания управляемого источника утилизируемого железа для белков, отвечающих за транспорт и депонирование железа в организме (соответственно трансферрина и ферритина).
После внутривенного введения многоядерное железосодержащее ядро этого комплекса захватывается преимущественно ретикулоэндотелиальной системой печени, селезёнки и костного мозга. На следующем этапе железо используется для синтеза гемоглобина, миоглобина и других железосодержащих ферментов, либо хранится преимущественно в печени в форме ферритина.
Фармакокинетика
Распределение
Кинетика Железа (III) гидроксид сахарозного комплекса, меченного 52Fe и 59Fe, оценивалась у пациентов с анемией и хронической почечной недостаточностью. В течение первых 6–8 часов Fe захватывался печенью, селезёнкой и костным мозгом.
После внутривенного введения однократной дозы препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, содержащей 100 мг железа, здоровым добровольцам, максимальные суммарные концентрации железа достигались в сыворотке через 10 минут после инъекции, средняя концентрация составила 538 ммоль/л. Объём распределения центральной камеры полностью соответствовал объёму плазмы (около 3 л).
Биотрансформация
После инъекции сахароза по большей части распадается, а многоядерное железосодержащее ядро захватывается преимущественно ретикулоэндотелиальной системой печени, селезёнки и костного мозга. Через 4 недели после введения утилизация железа эритроцитами составляет от 59 % до 97 %.
Выведение
Средняя молекулярная масса Железа (III) гидроксид сахарозного комплекса примерно равна 43 кДа, что достаточно много для предотвращения выведения через почки. Выделение железа почками первые 4 часа после инъекции составляет менее 5 % от общего клиренса. Спустя 24 часа уровень железа в сыворотке крови возвращается к первоначальному (до введения) значению. Выделение сахарозы почками составляло около 75 % от введённой дозы.
Показания
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс применяется для лечения железодефицитных состояний в следующих случаях:
Противопоказания
Применение препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс противопоказано в случае, если:
- анемия не связана с дефицитом железа;
- имеются признаки перегрузки железом (гемосидероз, гемохроматоз) или нарушение процесса его утилизации;
- имеется повышенная чувствительность к железо-сахарозному комплексу, раствору железо-сахарозного комплекса или к любому из компонентов лекарственного препарата;
- I триместр беременности.
С осторожностью
Пациентам с бронхиальной астмой, экземой, поливалентной аллергией, аллергическими реакциями на иные парентеральные препараты железа и лицам, имеющим низкую железосвязывающую способность сыворотки крови и/или дефицит фолиевой кислоты, Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс нужно назначать с осторожностью. Также осторожность требуется при введении препаратов железа пациентам с печёночной недостаточностью, с острыми или хроническими инфекционными заболеваниями и лицам, у которых повышены показатели ферритина сыворотки крови в связи с тем, что парентерально вводимое железо может оказывать неблагоприятное действие при наличии бактериальной или вирусной инфекции. Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс необходимо применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом и у детей в возрасте до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по безопасности и эффективности).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Беременность
Ограниченный опыт применения препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс у беременных пациенток во II и III триместрах показал отсутствие нежелательного влияния сахарата железа на течение беременности и здоровье плода/новорождённого. До настоящего времени не проводилось хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
Применение препарата в первом триместре беременности противопоказано.
Результаты исследований репродукции у животных не выявили прямых или опосредованных вредных воздействий на развитие эмбриона/плода, роды или постнатальное развитие. Тем не менее требуется оценка соотношения риск/польза.
Период грудного вскармливания
Количество данных по выведению железа с грудным молоком человека после внутривенного введения Железа (III) гидроксид сахарозного комплекса ограничено. В рамках небольшого клинического исследования здоровые, кормящие грудью матери с дефицитом железа получали 100 мг железа в виде железо-сахарозного комплекса. Через 4 дня после лечения содержание железа в грудном молоке не повышалось, и разницы в сравнении с контрольной группой не наблюдалось. Нельзя исключить тот факт, что железо из Железа (III) гидроксид сахарозного комплекса может поступать новорождённому/младенцу с молоком матери, поэтому следует проводить оценку соотношения риска и пользы.
Способ применения и дозы
Применение
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс вводится только внутривенно: путём капельной инфузии, или медленной инъекции, или непосредственно в венозный участок диализной системы. Препарат не предназначен для внутримышечного введения.
Перед применением ампулы препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс следует осмотреть на предмет отсутствия осадка или повреждений. Применять следует только ампулы с однородным, не содержащим осадка раствором коричневого цвета. Каждая ампула препарата Железа (III) гидроксид сахарозного комплекса предназначена исключительно для одноразового применения. Любые остатки не применённого лекарственного препарата или его отходы следует утилизировать в соответствии с локальными требованиями.
Введение препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс должно осуществляться под наблюдением медицинского персонала, имеющего опыт диагностики и лечения анафилактических реакций, в условиях специализированного отделения. Должна быть обеспечена возможность проведения противошоковой терапии, включающая 0,1 % раствор эпинефрина (адреналина), антигистаминные и/или кортикостероидные препараты. Тест-доза не является надёжным прогностическим фактором развития в последующем реакций гиперчувствительности, в связи с чем её предварительное введение не рекомендуется.
Во время введения препарата и непосредственно после введения пациенты должны находиться под наблюдением врача. При появлении первых признаков анафилактических реакций применение препарата должно быть немедленно прекращено.
Необходимо наблюдать за каждым пациентом в течение как минимум 30 минут после каждого введения препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс в терапевтической дозе на предмет отсутствия нежелательных явлений.
Внутривенная капельная инфузия
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс разводится только стерильным 0,9 % (масса/объём) раствором натрия хлорида (NaCl). Разведённый раствор должен быть прозрачным, коричневого цвета. Разведение следует производить непосредственно перед инфузией, а полученный раствор следует вводить следующим образом:
| Доза препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (мг железа) | Доза препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (мл препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс) | Максимальный объём разведения стерильного 0,9 % (масса/объём) раствора NaCl | Минимальное время инфузии |
|---|---|---|---|
| 100 мг | 5 мл | 100 мл | 15 минут |
| 200 мг | 10 мл | 200 мл | 30 минут |
| 300 мг | 15 мл | 300 мл | 1,5 часа |
| 400 мг | 20 мл | 400 мл | 2,5 часа |
| 500 мг | 25 мл | 500 мл | 3,5 часа |
Разведение препарата до более низких концентраций железа недопустимо по причинам, связанным со стабильностью раствора.
Внутривенная инъекция
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс может вводиться путём медленной внутривенной инъекции со скоростью 1 мл неразведённого раствора в минуту. Доза не должна превышать 10 мл (200 мг железа) на инъекцию.
Инъекция в венозный участок диализной системы
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс можно вводить во время сеанса гемодиализа непосредственно в венозный участок диализной мембраны при соблюдении тех же условий, что и для внутривенной инъекции.
Дозы
Для каждого пациента следует индивидуально рассчитывать кумулятивную дозу препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, которую нельзя превышать.
Расчёт дозы
Общая кумулятивная доза препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, эквивалентная общему дефициту железа (мг), определяется на основании содержания гемоглобина (Нb) и массы тела (МТ). Дозу препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс следует рассчитывать индивидуально для каждого пациента в соответствии с общим дефицитом железа по нижеприведённой формуле Ганзони:
Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) × (целевое содержание гемоглобина — фактическое содержание гемоглобина) (г/л) × 0,24* + депонированное железо (мг).
При массе тела менее 35 кг: целевое содержание гемоглобина = 130 г/л, количество депонированного железа = 15 мг/кг массы тела.
При массе тела 35 кг и более: целевое содержание гемоглобина = 150 г/л, количество депонированного железа = 500 мг.
* Коэффициент 0,24 = 0,0034 (содержание железа в гемоглобине = 0,34 %) × 0,07 (масса крови около 7 % от массы тела) × 1000 (перевод г в мг).
Общее количество препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, которое следует ввести (в мл) = Общий дефицит железа (мг) / 20 мг железа/мл
Общее количество препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, которое необходимо ввести, в зависимости от массы тела, фактического содержания гемоглобина и целевого содержания гемоглобина:
| Масса тела [кг] | Кумулятивная терапевтическая доза препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (20 мг железа на мл), которое следует ввести | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Нb 60 г/л | Нb 75 г/л | Нb 90 г/л | Нb 105 г/л | |||||
| мг Fe | мл | мг Fe | мл | мг Fe | мл | мг Fe | мл | |
| 5 | 160 | 8 | 140 | 7 | 120 | 6 | 100 | 5 |
| 10 | 320 | 16 | 280 | 14 | 240 | 12 | 220 | 11 |
| 15 | 480 | 24 | 420 | 21 | 380 | 19 | 320 | 16 |
| 20 | 640 | 32 | 560 | 28 | 500 | 25 | 420 | 21 |
| 25 | 800 | 40 | 700 | 35 | 620 | 31 | 520 | 26 |
| 30 | 960 | 48 | 840 | 42 | 740 | 37 | 640 | 32 |
| 35 | 1260 | 63 | 1140 | 57 | 1000 | 50 | 880 | 44 |
| 40 | 1360 | 68 | 1220 | 61 | 1080 | 54 | 940 | 47 |
| 45 | 1480 | 74 | 1320 | 66 | 1140 | 57 | 980 | 49 |
| 50 | 1580 | 79 | 1400 | 70 | 1220 | 61 | 1040 | 52 |
| 55 | 1680 | 84 | 1500 | 75 | 1300 | 65 | 1100 | 55 |
| 60 | 1800 | 90 | 1580 | 79 | 1360 | 68 | 1140 | 57 |
| 65 | 1900 | 95 | 1680 | 84 | 1440 | 72 | 1200 | 60 |
| 70 | 2020 | 101 | 1760 | 88 | 1500 | 75 | 1260 | 63 |
| 75 | 2120 | 106 | 1860 | 93 | 1580 | 79 | 1320 | 66 |
| 80 | 2220 | 111 | 1940 | 97 | 1660 | 83 | 1360 | 68 |
| 85 | 2340 | 117 | 2040 | 102 | 1720 | 86 | 1420 | 71 |
| 90 | 2440 | 122 | 2120 | 106 | 1800 | 90 | 1480 | 74 |
* При массе тела менее 35 кг: целевое содержание гемоглобина = 130 г/л При массе тела 35 кг и более: целевое содержание гемоглобина = 150 г/л
Для перевода гемоглобина (ммоль) в гемоглобин (г/л) умножьте первое значение на 16. Если общая необходимая доза превышает максимальную дозволенную однократную дозу, её следует разделить на несколько введений.
Если спустя 1–2 недели после начала лечения препаратом Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс не происходит улучшения гематологических показателей, необходимо пересмотреть первоначальный диагноз.
Расчёт дозы для восполнения запасов железа после кровопотери или сдаче аутологичной крови.
Доза препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, необходимая для компенсации дефицита железа, подсчитывается по следующей формуле:
Если количество потерянной крови известно:
внутривенное введение 200 мг железа (= 10 мл препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс) приводит к такому же повышению концентрации гемоглобина, как и переливание 1 порции крови (400 мл с концентрацией гемоглобина 150 г/л).
Количество железа, которое необходимо восполнить (мг) = количество порций потерянной крови × 200 мг
или
Необходимый объём препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (мл) = количество порций потерянной крови × 10 мл
Если содержание гемоглобина ниже желаемого:
используйте предыдущую формулу при условии, что депо железа пополнять не требуется.
Количество железа, которое нужно восполнить (мг) = масса тела (кг) × 0,24 × (целевое содержание гемоглобина — фактическое содержание гемоглобина) (г/л).
Например: масса тела 60 кг, дефицит Нb = 10 г/л => необходимое количество железа = 150 мг => необходимый объём препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс = 7,5 мл.
Стандартные дозы
Взрослые и пожилые пациенты: 5–10 мл Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (100–200 мг железа) 1–3 раза в неделю в зависимости от уровня гемоглобина. Время введения препарата и способ разведения см. раздел «Применение».
Дети: Имеются лишь ограниченные данные о применении препарата у детей в рамках исследований. Рекомендуемая доза для детей — не более 0,15 мл препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (3 мг железа) на кг массы тела 1–3 раза в неделю в зависимости от уровня гемоглобина. Время введения препарата и способ разведения см. раздел «Применение».
Максимально переносимая разовая и недельная дозы
Взрослые и пожилые пациенты.
Максимальная переносимая доза в сутки, вводимая в виде инъекции не чаще 3 раз в неделю:
- 10 мл препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (200 мг железа), продолжительность введения не менее 10 минут.
Максимальная переносимая доза в сутки, вводимая в виде инфузии не чаще 1 раза в неделю:
- Пациенты с массой тела более 70 кг: 500 мг железа (25 мл препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс), вводимые в течение минимум 3,5 часов.
- Пациенты с массой тела 70 кг и менее: 7 мг железа на 1 кг массы тела, вводимые в течение минимум 3,5 часов.
Побочное действие
Наиболее частой нежелательной лекарственной реакцией (НЛР), регистрировавшейся в рамках клинических исследований препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, являлось изменение вкусовых ощущений, которое наблюдалось с частотой 4,5 явления на 100 субъектов. Наиболее важными серьёзными нежелательными лекарственными реакциями, связанными с применением препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, являлись реакции гиперчувствительности, которые наблюдались в рамках клинических исследований с частотой 0,25 явления на 100 субъектов.
В таблице ниже представлены нежелательные лекарственные реакции, зарегистрированные на препарат Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс в рамках клинических исследований, а также в пострегистрационном периоде.
| Системно-органный класс | Частые (>1/100, <1/10) | Нечастые (>1/1 000, <1/100) | Редкие (>1/10 000, <1/1 000) | Частота неизвестна1) |
|---|---|---|---|---|
| Инфекции и инвазии | Пневмония | |||
| Нарушения со стороны крови и лимфатической системы | Полицитемия2) | |||
| Нарушения со стороны иммунной системы | Гиперчувствительность | Анафилактоидные реакции, ангионевротический отёк | ||
| Нарушения метаболизма и питания | Перегрузка железом | |||
| Нарушения со стороны нервной системы | Нарушение вкусовых ощущений | Головная боль, головокружение, ощущение жжения, парестезия, гипестезия | Обморок, мигрень, сонливость | Сниженный уровень сознания, спутанность сознания, потеря сознания, тревога, тремор |
| Нарушения со стороны сердца | Ощущение сердцебиения | Брадикардия, тахикардия | ||
| Нарушения со стороны сосудов | Снижение артериального давления, артериальная гипертензия | Тромбофлебит, флебит | Гиперемия | Сосудистый коллапс, тромбоз поверхностных вен |
| Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | Одышка | Бронхоспазм | ||
| Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта | Тошнота | Рвота, боль в животе, запор | Сухость во рту | |
| Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей | Кожный зуд, кожная сыпь | Крапивница, эритема, нарушение пигментации | ||
| Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани | Мышечные судороги, миалгия, артралгия, боль в конечностях, боль в спине | Ощущение дискомфорта в конечностях, мышечные спазмы | Мышечная гипотония | |
| Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей | Хроматурия | |||
| Общие расстройства и нарушения в месте введения | Боль в месте инъекции | Озноб, реакции в месте инъекции, раздражение в месте инъекции, экстравазация в месте инъекции, изменение цвета кожи в месте инъекции, ощущение жжения в месте инъекции, отёк в месте инъекции, астения, утомляемость, боль | Ощущение жара, боль в груди, пирексия, зуд в месте инъекции, кровоподтёк в месте инъекции | Гипергидроз, холодный пот, общее недомогание, бледность |
| Лабораторные и инструментальные данные | Повышение активности гамма-глутамилтрансферазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, патологические изменения в результатах «печёночных проб» | Повышение концентрации ферритина в сыворотке крови2), повышение концентрации креатинина в крови, повышение активности лактатдегидрогеназы в крови |
1) Спонтанные сообщения, полученные в пострегистрационном периоде.
2) Возможно как последствие передозировки железом или перегрузки железом.
Передозировка
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс не рекомендуется назначать одновременно с пероральными формами железа, так как уменьшается всасывание железа из желудочно-кишечного тракта. Лечение пероральными препаратами железа можно начинать не ранее, чем через 5 дней после последней инъекции.
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс можно смешивать в одном шприце только со стерильным 0,9 % (масса/объём) раствором натрия хлорида. Никаких других растворов для внутривенного введения и терапевтических препаратов добавлять не разрешается, поскольку существует риск преципитации и/или иного фармацевтического взаимодействия. Совместимость с контейнерами из других материалов, помимо стекла, полиэтилена и поливинилхлорида, не изучена.
Особые указания
В 1 мл препарата содержится от 260 мг до 340 мг сахарозы. Эти данные необходимо учитывать у пациентов с сахарным диабетом. При капельном введении препарата в зависимости от показаний максимально переносимая доза может достигать 500 мг железа, что соответствует введению 8,5 г сахарозы. При пересчёте данного количества углеводов в хлебные единицы (ХЕ) (1 ХЕ = 12 г углеводов), оно соответствует 0,7 ХЕ.
Следует строго соблюдать скорость введения препарата (при быстром введении препарата может снижаться АД). Более высокая частота развития нежелательных побочных реакций (в особенности — снижения АД), в том числе и тяжёлых, ассоциируется с увеличением дозы. Таким образом, время введения препарата, приводимое в разделе «Способ применения и дозы», должно строго соблюдаться, даже если пациент не получает препарат в максимально переносимой разовой дозе. В период введения препарата необходимо контролировать параметры гемодинамики.
Парентерально вводимые препараты железа могут вызывать аллергические или анафилактоидные реакции, которые потенциально могут быть летальными, поэтому в наличии должны иметься противоаллергические препараты, а также оборудование для проведения сердечно-лёгочной реанимации и соответствующих процедур. После предшествовавших неосложнённых введений парентеральных комплексов железа также отмечались реакции гиперчувствительности. После каждой инъекции препарата Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс за всеми пациентами следует наблюдать на предмет отсутствия нежелательных явлений в течение как минимум 30 минут.
Пациентам, имеющим в анамнезе бронхиальную астму, экзему, другие виды атопических аллергий или аллергические реакции на другие парентеральные препараты железа, препарат Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс следует применять с осторожностью, поскольку такие пациенты в особенности могут иметь риск развития аллергической реакции.
Пациентам с нарушением функции печени парентеральное железо следует применять только после тщательной оценки соотношения риска и пользы. Пациентам с нарушением функции печени, когда перегрузка железом является провоцирующим фактором, не следует применять парентеральное железо. Для того чтобы избежать перегрузки железом, рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня железа в организме.
Железо стимулирует рост большинства микроорганизмов, в связи с чем парентеральные препараты железа следует применять с осторожностью при острых и хронических инфекциях. Пациентам с бактериемией рекомендуется прекратить применение препарата. У пациентов с хронической инфекцией перед применением препарата следует оценить соотношение пользы и риска.
Следует избегать проникновения препарата в околовенозное пространство, поскольку это может привести к появлению боли, развитию воспаления, некрозу тканей и окрашиванию кожи в коричневый цвет. В случаях непреднамеренного проникновения препарата в околовенозное пространство лечение следует проводить в соответствии со стандартами медицинской практики.
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс следует применять только в тех случаях, когда показание к применению подтверждено результатами соответствующих исследований (например, уровень ферритина в сыворотке крови, уровень насыщения трансферрина, содержание гемоглобина, эритроцитарные показатели — MCV, МСН, МСНС).
Срок годности после первого вскрытия ампулы
С микробиологической точки зрения, препарат следует применять незамедлительно.
Срок годности после разведения 0,9 % раствором натрия хлорида
Химическая и физическая стабильность после разведения при комнатной температуре (15–25 °C) составляет 12 часов. С микробиологической точки зрения, препарат следует применить сразу после разведения. Если препарат не был применён сразу же после разведения, пользователь несёт ответственность за условия и время хранения, которое в любом случае не должно превышать 3 часов при комнатной температуре, кроме тех случаев, когда разведение было выполнено в контролируемых и надлежащих асептических условиях.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Данных о влиянии на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами не имеется. Однако, некоторые нежелательные реакции (головокружение, спутанность сознания и прочие (см. раздел «Побочное действие»)) могут оказывать негативное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Пациентам, у которых отмечаются данные нежелательные реакции, рекомендовано воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами до полного исчезновения данных симптомов.
Форма выпуска
Раствор для внутривенного введения, 20 мг/мл.
По 2 мл или по 5 мл препарата в ампулы из бесцветного или светозащитного стекла I гидролитического класса.
5 ампул в контурной ячейковой упаковке из плёнки поливинилхлоридной. Одна контурная ячейковая упаковка вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.
Хранение
При температуре не выше 25 °C. Не замораживать.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
Отпускают по рецепту
Производитель
Фармстандарт-УфаВИТА, ОАО, Российская Федерация
Подробнее по теме
Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о препарате Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс: