Эноксапарин натрия

Эноксапарин натрия — препарат низкомолекулярного гепарина (молекулярная масса около 4 500 дальтон: менее 2 000 дальтон — <20 %, от 2 000 до 8 000 дальтон — >68 %, более 8 000 дальтон — <18 %). Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-О-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-О-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина натрия содержит около 20,0 % (в пределах от 15 до 25 %) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает высокой анти-Ха активностью (примерно 100 ME/мл) и низкой анти-IIa или антитромбиновой активностью (примерно 28 ME/мл). Эта антикоагулянтная активность действует через антитромбин III (AT-III), обеспечивая антикоагулянтную активность у людей. Кроме анти-Xa/IIa активности, также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия как у здоровых людей и пациентов, так и на моделях животных. Это включает AT-III-зависимое ингибирование других факторов свёртывания, таких как фактор Vila, активацию высвобождения ингибитора пути тканевого фактора (ПТФ), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарина натрия в целом.

При применении препарата в профилактических дозах, он незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время, практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.

Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xa активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3–4 часа после подкожного введения и достигает 0,13 ME/мл и 0,19 ME/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1,5 мг/кг массы тела пои однократном введении, соответственно.

Средняя максимальная анти-Xa активность плазмы наблюдается через 3–5 часов после подкожного введения препарата и составляет примерно 0,2; 0,4; 1,0 и 1,3 анти-Xa ME/мл после подкожного введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1,5 мг/кг соответственно.

Фармакокинетика эноксапарина натрия в указанных режимах дозирования носит линейный характер.

Всасывание и распределение

После повторного подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 40 мг и в дозе 1,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки у здоровых добровольцев равновесная концентрация достигается ко второму дню, причём AUC (Area under the plasma drug concentration-time curve — площадь под кривой «концентрация-время») в среднем на 15 % выше, чем после однократного введения. После повторных подкожных введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки равновесная концентрация достигается через 3–4 дня, причём AUC в среднем на 65 % выше, чем после однократного введения и средние значения максимальных концентраций составляют соответственно 1,2 ME/мл и 0,52 ME/мл. Биодоступность эноксапарина натрия при подкожном введении, оцениваемая на основании анти-Xa активности, близка к 100 %. Объём распределения (V_d) эноксапарина натрия (по анти-Xa активности) составляет примерно 5 л и приближается к объёму крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрия биотрансформируется в основном в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.

Выведение

Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После внутривенного введения в течение 6 часов в дозе 1,5 мг/кг массы тела среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляет 0,74 л/час.

Выведение препарата носит монофазный характер, с периодом полувыведения 4 часа (после однократного подкожного введения) и 7 часов (после многократного введения препарата). Выведение через почки активных фрагментов препарата примерно 10 % от введённой дозы, и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40 % от введённой дозы.

Фармакокинетика в особых группах пациентов

Возможна задержка скорости выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек.

У пациентов со сниженной функцией почек отмечается уменьшение клиренса эноксапарина натрия. У пациентов с лёгким (клиренс креатинина 50–80 мл/мин) и умеренным (клиренс креатинина 30–50 мл/мин) нарушением функции почек после повторного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия один раз в сутки происходит увеличение активности анти-Ха, представленной площадью под фармацевтической кривой. У пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) при повторном подкожном введении препарата в дозе 40 мг один раз в сутки, площадь под фармацевтической кривой в равновесном состоянии в среднем на 65 % выше.

У пациентов с избыточной массой тела при подкожном введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учётом массы тела больного, то после однократного подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 40 мг анти-Xa активность будет на 50 % выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27 % выше у мужчин с массой тела менее 57 кг, по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.

• Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно ортопедических и общехирургических операциях;
• профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний (острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации III или IV функционального класса по классификации NYHA, острая дыхательная недостаточность, тяжёлая острая инфекция, острые ревматические заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования);
• лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без тромбоэмболии лёгочной артерии;
• лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;
• лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству;
• профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно при продолжительности сеанса не более 4 часов).

• Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;
• активное большое кровотечение, а также состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением случаев проведения хирургического вмешательства по этому поводу), недавно перенесённый геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тромбоцитопения в сочетании с положительным тестом в условиях in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии эноксапарина натрия;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Состояния, при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения:

• нарушения гемостаза (в том числе гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), тяжёлый васкулит;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, или другие эрозивноязвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
• недавно перенесённый ишемический инсульт;
• неконтролируемая тяжёлая артериальная гипертензия;
• диабетическая или геморрагическая ретинопатия;
• тяжёлый сахарный диабет;
• недавно перенесённая или предполагаемая неврологическая, или офтальмологическая операции;
• проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесённая);
• недавние роды;
• эндокардит бактериальный (острый или подострый);
• перикардит или перикардиальный выпот;
• почечная и / или печёночная недостаточность;
• внутриматочная контрацепция (ВМК);
• тяжёлая травма (особенно центральной нервной системы), открытые раны на больших поверхностях;
• одновременный приём препаратов, влияющих на систему гемостаза;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения (в анамнезе) в сочетании с тромбозом или без него.

Отсутствуют данные по клиническому применению эноксапарина натрия при следующих заболеваниях: активный туберкулёз, лучевая терапия (недавно перенесённая).

Применение при беременности

Сведений о том, что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во время II триместра беременности у человека, нет. Отсутствует соответствующая информация относительно первого и третьего триместров беременности.

Так как отсутствуют адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин, а исследования на животных не всегда прогнозируют реакцию на введение эноксапарина натрия во время беременности у человека, применять во время беременности следует только в тех случаях, когда имеется настоятельная необходимость его применения, установленная врачом.

Применение в период грудного вскармливания

Неизвестно, выделяется ли неизменённый эноксапарин натрия в грудное молоко у человека. Всасывание эноксапарина натрия в желудочно-кишечном тракте у новорождённого маловероятно. Однако в качестве мер предосторожности, кормящим женщинам, получающим лечение эноксапарином натрия, следует рекомендовать прервать грудное вскармливание.

Режим дозирования индивидуальный. Вводят подкожно в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса.

Изучение побочных эффектов эноксапарина натрия проводилось у более чем 15 000 пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, из них у 1 776 пациентов — при профилактике венозных тромбозов и эмболии при общехирургических и ортопедических операциях; у 1 169 пациентов — при профилактике венозных тромбозов и эмболии у пациентов, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний; у 559 пациентов — при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без тромбоэмболии лёгочной артерии; у 1 578 пациентов — при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q; у 10 176 пациентов — при лечении инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Режим введения эноксапарина натрия отличался в зависимости от показаний. При профилактике венозных тромбозов и эмболии при общехирургических и ортопедических операциях или у пациентов, находящихся на постельном режиме, вводилось 40 мг подкожно один раз в сутки. При лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё пациенты получали эноксапарин натрия из расчёта 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 часов или 1,5 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки. При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q доза эноксапарина натрия составляла 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 часов, а в случае инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST проводилось внутривенное болюсное введение 30 мг с последующим введением 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 часов.

Нежелательные реакции были классифицированы по частоте возникновения следующим образом: очень частые (≥1/10), частые (≥1/100–<1/10), нечастые (≥1/1 000–<1/100), редкие (≥1/10 000–<1/1 000), очень редкие (<1/10 000), или частота неизвестна (по имеющимся данным частоту встречаемости нежелательной реакции оценить не представляется возможным). Нежелательные реакции, наблюдавшиеся после выхода препарата на рынок, были отнесены частоте «частота неизвестна».

Нарушения со стороны сосудов

Кровотечение

В клинических исследованиях кровотечения были наиболее часто встречающимися нежелательными реакциями. К ним относились большие кровотечения, наблюдавшиеся у 4,2 % пациентов (кровотечение считалось большим, если оно сопровождалось снижением содержания гемоглобина на 2 г/л и более, требовало переливания 2 или более доз компонентов крови; а также если было забрюшинным или внутричерепным). Некоторые из этих случаев были летальными.

Как и при применении других антикоагулянтов, при применении эноксапарина натрия возможно возникновение кровотечения, особенно при наличии факторов риска, способствующих развитию кровотечения, при проведении инвазивных процедур или применении препаратов, нарушающих гемостаз (см. разделы «Меры предосторожности» и «Взаимодействие»).

При описании кровотечений ниже знак «*» означает указание на следующие виды кровотечений: гематома, экхимозы (кроме развившихся в месте инъекции), раневые гематомы, гематурия, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения.

• Очень частые — кровотечения* при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё.
• Частые — кровотечения* при профилактике венозных тромбозов у пациентов, находящихся на постельном режиме, и при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
• Нечастые — забрюшинные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния у пациентов при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё, а также при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST.
• Редкие — забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q.

Тромбоцитопения и тромбоцитоз

• Очень частые — тромбоцитоз (количество тромбоцитов в периферической крови более 400 × 10⁹/л) при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё.
• Частые — тромбоцитоз при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST.

Тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё, а также при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST.

• Нечастые — тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у пациентов, находящихся на постельном режиме, и при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q.
• Очень редкие — иммунно-аллергическая тромбоцитопения при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST.

Другие клинически значимые нежелательные реакции вне зависимости от показаний

Эти нежелательные реакции, представленные ниже, сгруппированы по системно-органным классам, даны с указанием определённой выше частоты их возникновения и в порядке уменьшения их тяжести.

Со стороны иммунной системы

Частые — аллергические реакции; редкие — анафилактические и анафилактоидные реакции.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень частые — повышение активности «печёночных» ферментов, главным образом, повышение активности трансаминаз, более чем в три раза превышающее верхнюю границу нормы.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Частые — крапивница, кожный зуд, эритема; нечастые: буллёзный дерматит.

Общие расстройства и нарушения в месте инъекции

Частые — гематома в месте инъекции, боль в месте инъекции, отёк в месте инъекции, кровотечение, реакции повышенной чувствительности, воспаление, образование уплотнений в месте инъекции; нечастые — раздражение в месте инъекции, некроз кожи в месте инъекции.

Лабораторные и инструментальные данные

Редкие — гиперкалиемия.

Данные, полученные в пострегистрационный период

Следующие нежелательные реакции отмечались во время постмаркетингового применения эноксапарина натрия. Об этих побочных реакциях имелись спонтанные сообщения, и их частота была определена как «частота неизвестна» (не может быть установлена по имеющимся данным).

Со стороны иммунной системы

Анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.

Со стороны нервной системы

Головная боль.

Со стороны сосудов

При применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич (см. раздел «Меры предосторожности»).

Со стороны крови и лимфатической системы

Геморрагическая анемия. Случаи развития иммунно-аллергической тромбоцитопении с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся развитием инфаркта органов или ишемии конечностей (см. раздел «Меры предосторожности», подраздел «Контроль качества тромбоцитов в периферической крови»).

Эозинофилия.

Со стороны кожи и подкожных тканей

В месте инъекции может развиться кожный васкулит, некроз кожи, которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию эноксапарином натрия следует прекратить. Возможно образование твёрдых воспалительных узелков-инфильтратов в месте инъекций препарата, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.

Алопеция.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Гепатоцеллюлярное поражение печени.

Холестатическое поражение печени.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Остеопороз при длительной терапии (более трёх месяцев).

Симптомы

Случайная передозировка при внутривенном, экстракорпоральном или подкожном введении может привести к геморрагическим осложнениям. При приёме внутрь даже в больших дозах всасывание препарата маловероятно.

Лечение

В качестве нейтрализующего средства показано медленное внутривенное введение протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введённого эноксапарина натрия. При этом необходимо принимать во внимание, что 1 мг a href="/protamine-sulfate">протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия, если эноксапарин натрия был введён не более чем за 8 часов до введения протамина. 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия, если он был введён более 8 часов назад или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения препарата эноксапарина натрия прошло более 12 часов, то введение протамина не требуется. Однако, даже при введении a href="/protamine-sulfate">протамина сульфата в высоких дозах анти-Xa активность эноксапарина натрия полностью не нейтрализуется (максимально на 60 %).

Эноксапарин натрия нельзя смешивать с другими препаратами!

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз (салицилатами системного действия, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами [включая кеторолак], декстраном с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидином и клопидогрелом, системными глюкокортикостероидами, тромболитиками или антикоагулянтами, другими антитромбоцитарными препаратами [включая антагонисты гликопротеина IIb/IIIа]), возрастает риск развития кровотечения (см. раздел «Меры предосторожности»).

Общие

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, так как они различаются по процессу производства, молекулярной массе, специфической анти-Xa активности, единицам дозирования и режиму дозирования, с чем связаны различия в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Поэтому требуется строго выполнять рекомендации по применению для каждого препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов.

Кровотечение

Как и при применении других антикоагулянтов, при введении эноксапарина натрия возможно развитие кровотечений любой локализации. При развитии кровотечения необходимо найти его источник и назначить соответствующее лечение.

Кровотечения у пациентов пожилого возраста

При применении эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не отмечено увеличения риска развития кровотечений.

При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (особенно в возрасте 80 лет и старше) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием таких пациентов.

Одновременное применение других препаратов, влияющих на гемостаз

Рекомендуется, чтобы применение препаратов, влияющих на гемостаз (салицилатов, в том числе ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидина, клопидогрела; глюкокортикостероидных препаратов, тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа), было прекращено до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является необходимым. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.

Почечная недостаточность

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.

У пациентов с тяжёлыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) отмечается значительное увеличение экспозиции эноксапарина натрия, поэтому рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с лёгким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30–50 мл/мин или 50–80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Низкая масса тела

Отмечалось увеличение экспозиции эноксапарина натрия при его профилактическом применении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг, что может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Пациенты с ожирением

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития тромбозов и эмболий. Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м²) до конца не определена и нет общего мнения по коррекции дозы. Этих пациентов следует внимательно наблюдать на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови

Риск развития антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении существует и при применении низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то её обычно выявляют между 5-м и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови до начала лечения эноксапарином натрия и во время его применения. При наличии подтверждённого значительного снижения количества тромбоцитов (на 30–50 % по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия при одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии с развитием длительно существующего или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при применении более высоких доз эноксапарина натрия, а также при использовании постоянных катетеров после операции, или при одновременном применении дополнительных препаратов, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (см. раздел «Взаимодействие»). Риск также повышается при травматически проведённой или повторной спинномозговой пункции или у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесённые операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.

Для снижения возможного риска кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии / анальгезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. раздел «Фармакокинетика») .

Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия, однако точное время для достижения достаточного снижения антикоагулянтного эффекта у разных пациентов неизвестно.

Установка или удаление катетера должны проводиться спустя, как минимум, 12 часов после введения более низких доз эноксапарина натрия (20 мг один раз в сутки, 30 мг один или два раза в сутки, 40 мг один раз в сутки), и, как минимум, через 24 часа после введения более высоких доз эноксапарина натрия (0,75 мг/кг массы тела два раза в сутки, 1 мг/кг массы тела два раза в сутки, 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки). В эти временные точки все ещё продолжает выявляться анти-Xa активность препарата, и отсрочки по времени не являются гарантией того, что развития нейроаксильной гематомы удаётся избежать. Пациентам, получающим эноксапарин натрия в дозах 0,75 мг/кг массы тела два раза в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки, при таком (двукратном в течение суток) режиме дозирования, не следует вводить вторую дозу, для того, чтобы увеличить интервал перед установкой или заменой катетера. Точно так же, следует рассмотреть вопрос о возможности отсрочки введения следующей дозы препарата, как минимум, на 4 часа, исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении процедуры, с учётом наличия у пациентов факторов риска). Однако дать чёткие рекомендации по времени введения следующей дозы эноксапарина натрия после удаления катетера не представляется возможным. Следует учитывать, что у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин введение эноксапарина натрия замедляется. Поэтому, у данной категории пациентов следует рассмотреть вопрос об удвоении времени от момента удаления катетера: как минимум, 24 часа для более низких доз эноксапарина натрия (30 мг один раз в сутки) и, как минимум, 48 часов для более высоких доз (1 мг/кг массы тела в сутки). Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии или люмбальной пункции, необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы, характерные для гематомы спинного мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включая, при необходимости, декомпрессию спинного мозга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

С особой осторожностью эноксапарин натрия следует применять у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом или без него. Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска её развития. Решение о применении эноксапарина натрия в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью минимизации риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой инструментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и острого миокарда с подъёмом сегмента ST, эти процедуры следует проводить в интервалах между введением эноксапарина натрия. Это необходимо для того, чтобы достигнуть гемостаза после проведения чрескожного коронарного вмешательства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удалён немедленно. При применении мануальной (ручной) компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 часов после последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается, то следующую дозу следует вводить не ранее, чем через 6–8 часов после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродьюсера, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца

Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдельные сообщения о развитии тромбоза клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Оценка этих сообщений ограничена из-за наличия конкурирующих факторов, способствующих развитию тромбоза искусственных клапанов сердца, включая основное заболевание, и из-за недостаточности клинических данных.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца

Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В клиническом исследовании беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца при применении эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий, у 2-х из 8-ми женщин образовались тромбы, приведший к блокированию клапанов сердца и к смерти матери и плода.

Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, получавших лечение эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбоза и эмболии.

Эноксапарин натрия не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

• АТХ

  B01AB05

• Фармакологическая группа

  Антикоагулянты

• Коды МКБ 10

  I20.0 Нестабильная стенокардия

  I21 Острый инфаркт миокарда

  I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

  I26 Лёгочная эмболия

  I74 Эмболия и тромбоз артерий

  I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей

  I82 Эмболия и тромбоз других вен

  I82.8 Эмболия и тромбоз других уточнённых вен

  J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

  M62.3 Синдром иммобилизации (параплегический)

  T84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

  T88 Другие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках

  Z40.9 Профилактическое хирургическое вмешательство неуточнённое

  Z54.0 Состояние выздоровления после хирургического вмешательства

  Z95.5 Наличие коронарного ангиопластичного имплантата и трансплантата

  Z96.6 Наличие ортопедических имплантатов суставов

• Категория при беременности по FDA

  B (нет риска в исследованиях, не связанных с человеком)