Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) оказывает анальгезирующее (обезболивающее), жаропонижающее, противовоспалительное и антиагрегационное действие.

Ацетилсалициловая кислота представляет собой сложный эфир салициловой кислоты, относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез простагландинов (A₂, D₂, F_2α, E₁, E₂ и другие) и тромбоксана. Снижает гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы, ограничивает энергетическое обеспечение воспалительного процесса путём угнетения продукции аденозинтрифосфорной кислоты. Влияет на подкорковые центры терморегуляции и болевой чувствительности. Снижение содержания простагландинов (преимущественно E₁) в центре терморегуляции приводит к снижению температуры тела вследствие расширения сосудов кожи и возрастания потоотделения.

Анальгезирующий эффект ацетилсалициловая кислоты обусловлен влиянием на центры болевой чувствительности, а также периферическим противовоспалительным действием и способностью салицилатов снижать альгогенное действие брадикинина. Не исключено влияние ацетилсалициловой кислоты на центры болевой чувствительности центральной нервной системы.

Ацетилсалициловая кислота в большей степени угнетает синтез тромбоксана, чем его антипода простациклина. Уменьшение содержания тромбоксана А₂) в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрегации, несколько расширяет сосуды. Антиагрегантное действие сохраняется в течение 7 суток после однократного приёма. В ходе ряда клинических исследований показано, что существенное ингибирование склеиваемости кровяных пластинок достигается при дозах до 30 мг. Повышает фибринолитическую активность плазмы и снижает концентрацию витамин K-зависимых факторов свёртывания (Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ). Стимулирует выведение мочевой кислоты, поскольку нарушается её реабсорбция в канальцах почек.

При приёме внутрь полностью всасывается. Преимущественно абсорбция происходит в верхнем отделе тонкого кишечника и в меньшей степени из желудка. Пища значительно влияет на всасывание ацетилсалициловой кислоты.

Во время абсорбции подвергается системной элиминации в стенке кишечника и в печени (деацетилируется). Резорбированная часть быстро гидролизуется специальными эстеразами, поэтому период полувыведения ацетилсалициловой кислоты составляет не более 15–20 минут.

В организме циркулирует (на 75–90 % в связи с альбумином) и распределяется в тканях в виде аниона салициловой кислоты.

Время достижения максимальной концентрации в плазме составляет 2 часа. Концентрация салицилатов в плазме крови вариабельна.

Салицилаты легко проникают во многие ткани и жидкости организма, и обнаруживаются в спинномозговой, перитонеальной и синовиальной жидкостях, в небольших количествах — в мозговой ткани, в следовых количествах — в желчи, поте, фекалиях.

Проникновение в полость сустава ускоряется при наличии гиперемии и отёка и замедляется в пролиферативной фазе воспаления.

Проникает через плацентарный барьер, в небольшом количестве обнаруживается в грудном молоке.

У новорождённых салицилаты могут вытеснять билирубин из связи с альбумином и способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии.

При возникновении ацидоза большая часть салициловой кислоты превращается в неионизированную кислоту, хорошо проникающую в ткани, в том числе в мозг. Быстро проходит через плаценту, в небольших количествах выводится с грудным молоком.

Метаболизируется преимущественно в печени с образованием 4 метаболитов, обнаруживаемых во многих тканях и моче.

Выводится преимущественно путём активной секреции в канальцах почек в неизменённом виде (60 %) и в виде метаболитов. Выведение неизменённого салицилата зависит от pH мочи (при подщелачивании мочи возрастает ионизирование салицилатов, ухудшается их реабсорбция и значительно увеличивается выведение). Период полувыведения ацетилсалициловой кислоты составляет приблизительно 15 минут. Скорость выведения зависит от дозы: при приёме небольших доз период полувыведения препарата — 2–3 часа, с увеличением дозы может возрастать до 15–30 часов.

У новорождённых элиминация салицилата значительно более медленная, чем у взрослых.

• Повышенная температура тела при простудных и других инфекционно-воспалительных заболеваниях;
• лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях;
• болевой синдром различного генеза (головная боль, в том числе при алкогольной абстиненции, зубная боль, грудной корешковый синдром, люмбаго, мигрень, артралгия, альгодисменорея, невралгия, боли в спине и мышцах, боли в суставах, боли при менструации);
• ишемическая болезнь сердца;
• наличие нескольких факторов риска ишемической болезни сердца;
• безболевая ишемия миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда);
• нарушения мозгового кровообращения (повторная преходящая ишемия мозга и ишемический инсульт у мужчин);
• протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий);
• баллонная коронарная ангиопластика и установка стента (снижение риска повторного стеноза и лечение вторичного расслоения коронарной артерии), а также при неатеросклеротических поражениях коронарных артерий (болезнь Кавасаки);
• аортоартериит (болезнь Такаясу);
• клапанные митральные пороки сердца и мерцательная аритмия;
• пролапс митрального клапана (профилактика тромбообразования);
• рецидивирующие тромбоэмболии лёгочной артерии;
• инфаркт лёгкого;
• острый тромбофлебит;
• клиническая иммунология и аллергология: используется в постепенно нарастающих дозах для продолжительной «аспириновой» десенситизации и формирования стойкой толерантности к нестероидным противовоспалительным средствам у пациентов с «аспириновой» астмой и «аспириновой» триадой;
• ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический миокардит, перикардит.

• Повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другими нестероидным противовоспалительным средствам, в том числе «аспириновая» триада, «аспириновая» астма;
• геморрагический диатез (гемофилия, болезнь Виллебранда, телеангиоэктазия);
• эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение;
• бронхиальная астма, индуцированная приёмом салицилатов и нестероидных противовоспалительных средств;
• расслаивающая аневризма аорты;
• сердечная недостаточность;
• острая почечная или печёночная недостаточность;
• исходная гипопротромбинемия;
• дефицит витамина K;
• тромбоцитопения;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• одновременный приём метотрексата в дозе 15 мг в неделю и более;
• сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты;
• беременность (I и III триместр);
• период грудного вскармливания;
• детский возраст до 15 лет при применении в качестве жаропонижающего средства (риск развития синдрома Рейе у детей с лихорадкой на фоне вирусных заболеваний).

• Гиперурикемия;
• нефролитиаз;
• подагра;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в анамнезе);
• тяжёлые нарушения функции печени и почек;
• бронхиальная астма;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• полипоз носа;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• одновременный приём метотрексата в дозе менее 15 мг/нед;
• беременность (II триместр).

Применение при беременности

Проникает через плацентарный барьер.

Экспериментальные данные показывают тератогенное действие ацетилсалициловой кислоты.

Применение больших доз салицилатов в I триместре беременности ассоциируется с повышенной частотой дефектов развития плода (расщепление нёба, пороки сердца). В III триместре — вызывает торможение родовой деятельности (ингибирование синтеза простагландинов), преждевременное закрытие артериального протока у плода, гиперплазию лёгочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.

Во II триместре беременности возможен разовый приём по строгим показаниям.

Побочные эффекты, такие как гипогликемия и брадикардия, могут наблюдаться как у плода, так и у новорождённого.

Применение в период грудного вскармливания

В небольшом количестве обнаруживается в грудном молоке.

Салицилаты и их метаболиты в небольших количествах проникают в грудное молоко. Случайный приём салицилатов в период лактации не сопровождается развитием побочных реакций у ребёнка и не требует прекращения грудного вскармливания. Однако при длительном применении или назначении в высоких дозах кормление грудью следует прекратить.

Частота приёма, длительность применения зависит от показаний, клинической ситуации и устанавливается индивидуально.

В виде таблеток назначают внутрь, после еды, запивая водой, молоком, щелочными минеральными водами — по 0,25, 0,5 или 1 г 3–4 раза в день.

При лихорадочных состояниях, головных болях, мигрени, невралгии (в качестве анальгезирующего и антипиретического средства): взрослым по 0,25, 0,5 или 1 г на приём, детям от 0,1 до 0,3 г на приём. Разовую дозу при необходимости можно принимать 3–4 раза в сутки с интервалом не менее 4 часов.

При ревматоидном полиартрите, ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите назначают длительно: взрослым по 2–3 г в сутки, детям по 0,2 г на год жизни в сутки.

Разовая доза для детей в возрасте 1 год составляет 0,05 г, 2 лет — 0,1 г, 3 лет — 0,15 г, 4 лет — 0,2 г.

При инфаркте миокарда, а также для профилактики тромбообразования у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда от 0,04 до 0,325 г 1 раз в сутки.

При церебральных тромбоэмболиях, других нарушениях кровообращения, для профилактики их рецидивов — 0,325 г в сутки с постепенным увеличением до 1 г в сутки.

В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов длительно назначают в дозе 0,3 — 0,325 г в сутки; для профилактики тромбоза или окклюзии аортального шунта — по 0,325 г каждые 7 часов.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Снижение аппетита, диарея, анорексия, боли в животе, изжога, тошнота, рвота, явные (рвота с кровью, дёгтеобразный стул) или скрытые признаки желудочно-кишечного кровотечения, которые могут приводить к железодефицитной анемии, эрозивно-язвенные поражения (в том числе с перфорацией) желудочно-кишечного тракта, раздражение желудочно-кишечного тракта, раздражение прямой кишки (при приёме в суппозиториях), нарушения функции печени.

Со стороны центральной нервной системы

Головокружение, шум в ушах, головная боль, обратимые нарушения зрения, шум в ушах, асептический менингит, сонливость.

Со стороны системы кроветворения

Тромбоцитопения, анемия, лейкопения, геморрагический синдром (носовое кровотечение, кровоточивость дёсен, геморрагическая сыпь), увеличение времени свёртываемости крови.

Аллергические реакции

Кожная сыпь, анафилактические реакции, бронхоспазм, отёк Квинке, «аспириновая триада» (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и лекарственных средств пиразолонового ряда).

Со стороны мочеполовой системы

Нарушение функции почек; при длительном применении — острая почечная недостаточность, нефротический синдром.

Прочие

При приёме в качестве жаропонижающего средства — синдром Рейе (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печёночной недостаточности); при длительном применении — усиление симптомов хронической сердечной недостаточности.

Передозировка ацетилсалициловой кислотой может возникать после однократного приёма большой дозы или при длительном употреблении. При однократной дозе меньше 150 мг/кг, острое отравление считают лёгким, 150–300 мг/кг — умеренным, при употреблении более высоких доз — тяжёлым.

Симптомы передозировки ацетилсалициловой кислотой

• Передозировка средней степени тяжести: синдром салицилизма (тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение зрения, головокружение, сильная головная боль, спутанность сознания, общее недомогание, лихорадка — плохой прогностический признак у взрослых).

При отравлении средней тяжести необходима госпитализация по крайней мере на 24 часа.

• Тяжёлая передозировка: ступор, судороги и кома, некардиогенный отёк лёгких, резкая дегидратация, нарушения кислотно-щелочное состояние (вначале — респираторный алкалоз, затем — метаболический ацидоз), дыхательная недостаточность, почечная недостаточность и шок.

При хронической передозировке концентрация, определяемая в плазме, плохо коррелирует со степенью тяжести интоксикации. Наибольший риск развития хронической интоксикации отмечается у людей пожилого возраста при приёме в течение нескольких суток более 100 мг/кг/сут. У детей и пациентов пожилого возраста начальные признаки салицилизма не всегда заметны, поэтому целесообразно периодически определять концентрацию салицилатов в крови. Уровень выше 70 мг% свидетельствует об умеренном или тяжёлом отравлении; выше 100 мг% — о крайне тяжёлом, прогностически неблагоприятном.

Лечение передозировки ацетилсалициловой кислотой

Госпитализация. Вызывание рвоты, промывание желудка, приём активированного угля и слабительных средств, мониторирование кислотно-щелочного и электролитного баланса; в зависимости от состояния обмена веществ — введение натрия гидрокарбоната, раствора натрия цитрата или натрия лактата. Повышение резервной щёлочности усиливает выведение ацетилсалициловой кислоты за счёт ощелачивания мочи. Ощелачивание мочи показано при уровне салицилатов выше 40 мг%, обеспечивается внутривенной инфузией гидрокарбоната натрия — 88 мэкв в 1 л 5 % раствора глюкозы, со скоростью 10–15 мл/кг/ч. Восстановление объёма циркулирующей крови и индукция диуреза (достигается введением гидрокарбоната в той же дозе и разведении, повторяют 2–3 раза); следует иметь в виду, что у пожилых людей при интенсивной инфузии возможно развитие тяжёлого осложнения — отёка лёгких. Не рекомендуется применение ацетазоламида для ощелачивания мочи (может спровоцировать ацидемию и усиливать токсическое действие салицилатов). Гемодиализ показан при высокой концентрации салицилатов более 100–130 мг%, а у больных с хроническим отравлением — 40 мг% и ниже при наличии показаний (рефрактерный ацидоз, прогрессирующее ухудшение состояния, тяжёлое поражение центральной нервной системы, отёк лёгких и почечная недостаточность). При отёке лёгких — искусственная вентиляция лёгких смесью, обогащённой кислородом, в режиме положительного давления в конце выдоха; для лечения отёка мозга применяют гипервентиляцию и осмотический диурез, симптоматическая терапия.

Ацетилсалициловая кислота повышает концентрацию барбитуратов, солей лития в плазме.

Антациды, содержащие магния и/или алюминия гидроксид, замедляют и уменьшают всасывание ацетилсалициловой кислоты.

При сочетании ацетилсалициловой кислоты с блокаторами кальциевых каналов, средствами, ограничивающими поступление кальция или увеличивающих выведение кальция из организма, повышается риск развития кровотечений.

Ацетилсалициловая кислота усиливает эффекты лиотиронина.

Гексобендин усиливает торможение агрегации тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой.

Ацетилсалициловая кислота усиливается действие гепарина и непрямых антикоагулянтов, гипогликемических средств производных сульфонилмочевины, инсулинов, метотрексата, фенитоина, вальпроевой кислоты.

Совместное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю или более: повышается гемолитическая цитотоксичность метотрексата (снижается почечный клиренс метотрексата и метотрексат замещается салицилатами в связи с белками плазмы крови).

Глюкокортикостероиды увеличивают риск ульцерогенного действия и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

При сочетании снижается эффективность диуретиков (спиронолактона, фуросемида).

Сочетание с другими нестероидными противовоспалительными препаратами: в результате синергического взаимодействия, повышается риск возникновения язвы и кровотечения желудка.

Ацетилсалициловая кислота может снижать концентрации в плазме крови индометацина, пироксикама.

Применяемая с препаратами золота ацетилсалициловая кислота может индуцировать повреждение печени.

При сочетании снижается эффективность урикозурических средств (в том числе пробенецида, сульфинпиразона, бензбромарона).

При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и алендроната натрия возможно развитие тяжёлого эзофагита.

Сочетание с гризеофульвином может вызвать нарушение абсорбции ацетилсалициловой кислоты.

Описан случай спонтанного кровоизлияния в радужную оболочку при приёме экстракта гинкго билоба на фоне длительного применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. Полагают, что это может быть обусловлено аддитивным ингибирующим действием на агрегацию тромбоцитов.

При одновременном применении дипиридамола возможно увеличение максимальной концентрации салицилата в плазме крови и AUC.

При сочетании с ацетилсалициловой кислотой повышаются концентрации дигоксина в плазме крови.

Миелотоксические лекарственные средства усиливают проявления гематотоксичности препарата.

При одновременном применении салицилатов в высоких дозах с ингибиторами карбоангидразы возможна интоксикация салицилатами.

Ацетилсалициловая кислота в дозах менее 300 мг/сут оказывает незначительное влияние на эффективность каптоприла и эналаприла. При применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах возможно уменьшение эффективности каптоприла и эналаприла.

Кофеин повышает скорость всасывания, концентрацию в плазме крови и биодоступность ацетилсалициловой кислоты.

Метопролол может повышать максимальную концентрацию салицилата в плазме крови.

При применении пентазоцина на фоне длительного приёма ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах имеется риск развития тяжёлых побочных реакций со стороны почек.

Фенилбутазон уменьшает урикозурию, вызванную ацетилсалициловой кислотой.

Этанол и этанолсодержащие лекарственные средства увеличивают повреждающее действие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, повышают риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Ацетилсалициловая кислота может вызывать бронхоспазм, приступ бронхиальной астмы или другие реакции повышенной чувствительности. Факторами риска являются наличие бронхиальной астмы, полипов носа, лихорадки, хронических бронхо-лёгочных заболева­ний, случаев аллергии в анамнезе (аллергические риниты, высыпания на коже).

Нежелательно сочетание с другими нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами.

Ацетилсалициловая кислота может повышать склонность к кровоточивости, что связано с её ингибирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов. Это следует учитывать при необ­ходимости хирургических вмешательств, включая такие небольшие вмешательства, как удаление зуба. Перед хирургическим вмешательством, для уменьшения кровоточивости в ходе операции и в постоперационном периоде, следует отменить приём препарата за 5–7 дней и поставить в известность врача.

При применении препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту при острых респираторных заболеваниях у детей, вызванных вирусными инфекциями, существует риск развития синдрома Рейе (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с острым развитием печёночной недостаточности). Симптомами синдрома Рейе являются продолжительная рвота, острая энцефалопатия, увеличение печени.

Ацетилсалициловая кислота, применяемая в течение 1–3 лет, значительно снижает развитие повторных спорадических аденоматозных полипов. В краткосрочных исследованиях показано, что ацетилсалициловая кислота поддерживает регресс, но не устраняет и не предотвращает развитие спорадических колоректальных аденом при семейном аденоматозном полипозе.

Ацетилсалициловая кислота даже в небольших дозах уменьшает выведение мочевой кислоты из организма, что может стать причиной острого приступа подагры у предрасположенных пациентов. При проведении длительной терапии и/или применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах требуется наблюдение врача и регулярный контроль уровня гемоглобина.

Ацетилсалициловая кислота уменьшает выведение мочевой кислоты из организма, что может стать причиной острого приступа подагры у предрасположенных пациентов.

Длительность лечения (без консультации с врачом) не должна превышать 7 дней при назначении в качестве анальгезирующего средства и более 3 дней в качестве жаропонижающего.

В период лечения следует воздерживаться от употребления алкоголя.

При длительном применении ацетилсалициловой кислоты следует периодически проводить общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь, контролировать функциональное состояние печени.

• АТХ

  A01AD05, B01AC06, N02BA01

• Фармакологические группы

  Антиагреганты

  НПВС — Производные салициловой кислоты

• Коды МКБ 10

  G43 Мигрень

  G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках

  I21 Острый инфаркт миокарда

  I20.0 Нестабильная стенокардия

  I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточнённый

  I24.1 Синдром Дресслера

  I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

  I25.5 Ишемическая кардиомиопатия

  I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца

  I26.9 Лёгочная эмболия без упоминания об остром лёгочном сердце

  I34.0 Митральная (клапанная) недостаточность

  I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана

  I40 Острый миокардит

  I49.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма

  I63 Инфаркт мозга

  I74 Эмболия и тромбоз артерий

  I74.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий

  I77.6 Артериит неуточнённый

  I80 Флебит и тромбофлебит

  I82 Эмболия и тромбоз других вен

  K08.8 Другие уточнённые изменения зубов и их опорного аппарата

  M05 Серопозитивный ревматоидный артрит

  M25.5 Боль в суставе

  M54.4 Люмбаго с ишиасом

  M79.1 Миалгия

  M79.2 Невралгия и неврит неуточнённые

  N94.6 Дисменорея неуточнённая

  R50 Лихорадка неясного генеза

  R51 Головная боль

  R52.0 Острая боль

  R52.2 Другая постоянная боль

• Категория при беременности по FDA

  D (риск доказан)