Этанерцепт ПСК

раствор для подкожного введения

Состав на 1 мл:

Прозрачный или с небольшой опалесценцией от бесцветного до желтоватого цвета раствор.

Ревматоидный артрит

В комбинации с метотрексатом Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.

Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата.

Этанерцепт показан для лечения тяжёлого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.

Ювенильный идиопатический полиартрит

Лечение активного ювенильного идиопатического полиартрита (серопозитивного и серонегативного) у детей и подростков в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата.

Лечение распространённого олигоартрита у детей и подростков в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата.

Лечение псориатического артрита подростков в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата.

Лечение артрита, ассоциированного с энтезитами, у подростков в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость стандартной терапии.

Псориатический артрит

Лечение активного и прогрессирующего псориатического артрита у взрослых, когда ответ на терапию БПВП был неадекватным.

Аксиальная форма спондилоартрита

Анкилозирующий спондилит

Лечение взрослых с активным анкилозирующим спондилитом, у которых традиционная терапия не привела к существенному улучшению.

Дорентгенологическая стадия аксиальной формы спондилоартрита

Этанерцепт показан для лечения взрослых пациентов с тяжёлым течением дорентгенологической стадии аксиальной формы спондилоартрита, у которых отмечался неадекватный ответ или резистентность к стандартной терапии, а также имеются объективные признаки активности заболевания, подтверждённые повышением концентрации C-реактивного белка (СРБ) и/или данными МРТ-сканирования.

Псориаз

Лечение взрослых с псориазом умеренной и тяжёлой степенью выраженности, у которых имеются противопоказания или непереносимость другой системной терапии, включающей циклоспорин, метотрексат или PUVA-терапию.

Лечение детей в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг с хроническим псориазом тяжёлой степени выраженности, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию.

• Повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту препарата.
• Сепсис или риск возникновения сепсиса.
• Активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Пациенты в возрасте младше 12 лет и с массой тела менее 62,5 кг.

Демиелинизирующие заболевания, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), состояния иммунодефицита, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты), алкогольный гепатит среднетяжёлого и тяжёлого течения, гепатит C, дискразия крови, нервные болезни (рассеянный склероз, неврит зрительного нерва, поперечный миелит).

Безопасность применения препарата во время беременности не установлена. Имеющиеся данные не показали увеличения частоты врождённых пороков развития плода. Кроме того, не было продемонстрировано увеличения частоты внутриутробного или постнатального дефицита роста или задержек постнатального развития детей.

Применение препарата Этанерцепт противопоказано во время беременности и у женщин, планирующих беременность, так как нет опыта применения этого препарата у беременных женщин.

Этанерцепт проникает в плаценту. У новорождённых, матери которых получали терапию этанерцептом во время беременности, обнаруживали его в плазме крови. Клиническое значение этого неизвестно, однако такие дети могут иметь повышенную чувствительность к инфекциям. Не рекомендуется введение живых вакцин новорождённым в течение 16 недель после того, как их матери получили последнюю дозу этанерцепта.

Женщинам детородного возраста следует пользоваться надёжным методом контрацепции во время терапии препаратом, а также в течение трёх недель после его отмены.

Этанерцепт выделяется с грудным молоком после подкожной инъекции. Поскольку иммуноглобулины, как и многие другие препараты, могут выделяться с молоком человека, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо прекратить приём препарата во время грудного вскармливания, принимая во внимание важность терапии для матери и риск для ребёнка.

Подкожно.

Лечение препаратом Этанерцепт должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита, ювенильного идиопатического полиартрита, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита или псориаза.

Препарат используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг.

Перед введением препарата необходимо внимательно изучить инструкцию по его применению, которая находится в конце данного раздела.

Взрослые

Ревматоидный артрит

Рекомендуемая доза составляет 25 мг препарата дважды в неделю с интервалом в 3–4 дня.

Альтернативная доза — 50 мг один раз в неделю, которая может быть введена путём однократной подкожной инъекции 50 мг или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно.

Псориатический артрит

Рекомендуемая доза составляет 25 мг препарата дважды в неделю с интервалом в 3–4 дня.

Альтернативная доза — 50 мг один раз в неделю, которая может быть введена путём однократной подкожной инъекции 50 мг или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно.

Анкилозирующий спондилит

Рекомендуемая доза составляет 25 мг препарата дважды в неделю с интервалом в 3–4 дня.

Альтернативная доза — 50 мг один раз в неделю, которая может быть введена путём однократной подкожной инъекции 50 мг или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно.

Дорентгенологическая стадия аксиальной формы спондилоартрита

Рекомендуемая доза составляет 25 мг препарата дважды в неделю с интервалом в 3–4 дня.

Альтернативная доза — 50 мг один раз в неделю, которая может быть введена путём однократной подкожной инъекции 50 мг или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно.

Псориаз

Рекомендуемая доза составляет 25 мг препарата дважды в неделю с интервалом в 3–4 дня.

Альтернативная доза — 50 мг один раз в неделю, которая может быть введена путём однократной подкожной инъекции 50 мг или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно.

В качестве альтернативы можно применять Этанерцепт по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения препарат следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.

У взрослых пациентов, в зависимости от оценки врача и индивидуальных особенностей пациента, терапию можно проводить непрерывно или с перерывами.

При необходимости повторного назначения препарата следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.

Длительность терапии у некоторых пациентов может превышать 24 недели.

Пожилые пациенты (65 лет и старше)

Нет необходимости корректировать дозу или способ применения.

Дети (в возрасте старше 12 лет и имеющие массу тела 62,5 кг и более)

Ювенильный идиопатический полиартрит (дети в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг)

У данной группы пациентов препарат применяют как у взрослых: разовая доза 25 мг.

Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Лечение препаратом следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики симптомов.

Возможно введение дозы 50 мг один раз в неделю.

Распространённый олигоартрит (дети в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг)

У данной группы пациентов препарат применяют как у взрослых: разовая доза 25 мг.

Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Лечение препаратом следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики симптомов.

Возможно введение дозы 50 мг один раз в неделю.

Псориатический артрит (дети в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг)

У данной группы пациентов препарат применяют как у взрослых: разовая доза 25 мг.

Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Лечение препаратом следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики симптомов.

Возможно введение дозы 50 мг один раз в неделю.

Артрит, ассоциированный с энтезитами (дети в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг)

У данной группы пациентов препарат применяют как у взрослых: разовая доза 25 мг.

Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Лечение препаратом следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики симптомов.

Возможно введение дозы 50 мг один раз в неделю.

Псориаз (дети в возрасте старше 12 лет и с массой тела более 62,5 кг)

Разовая доза препарата составляет 50 мг. Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию.

При необходимости повторного назначения препарата, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Разовая доза препарата составляет 50 мг один раз в неделю.

В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнили, но при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию.

Нарушение функции печени и почек:

Нет необходимости корректировать дозу.

Выбор места инъекции

• Рекомендуются три места для введения препарата: передняя поверхность средней трети бедра; живот, кроме области размером 5 см вокруг пупка; наружная поверхность плеча (см. рис. 1). Если вы делаете инъекцию себе, не следует использовать наружную поверхность плеча.

• Каждую инъекцию следует выполнять в новое место. Место каждой новой инъекции должно быть на расстоянии не менее 3 см от места предыдущих инъекций. Не вводите препарат в участки, в которых есть болезненность, покраснение кожи, кровоподтёк или уплотнение. Не вводите в участки со шрамами или растяжками. (Может оказаться полезным записывать места предыдущих инъекций).
• Если ребёнок болеет псориазом, старайтесь не вводить препарат непосредственно в участки, приподнятые над поверхностью кожи, утолщённые, покрасневшие или в очаги с шелушением («псориатические бляшки»).

Инструкция по подготовке и введению раствора для подкожного введения препарата в шприце

Пациенты или их родители/опекуны, которые будут проводить инъекции, должны быть проинформированы о том, как правильно проводить инъекцию. В случае, если в дальнейшем инъекции будут проводиться самим пациентом или его родителями/опекуном, то первое введение необходимо осуществить под контролем квалифицированного медицинского персонала.

Подготовка к инъекции

Этот препарат нельзя смешивать в одном шприце или флаконе с любыми другими препаратами!

• Извлеките картонную коробку с предварительно заполненными шприцами с препаратом из холодильника и поместите её на чистую хорошо освещённую и ровную поверхность. Возьмите один предварительно заполненный шприц. Не встряхивайте! Поместите картонную коробку с оставшимися шприцами обратно в холодильник.
• Оставьте шприц с раствором препарата на 15–30 минут, чтобы он нагрелся до комнатной температуры. Не снимайте колпачок с иглы шприца, пока он не достигнет комнатной температуры. Не подогревайте препарат каким-либо другим способом (например, в микроволновой печи или в горячей воде).
• Вымойте руки с мылом в тёплой воде.
• Убедитесь, что раствор в шприце прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-жёлтый. В противном случае не вводите раствор, используйте другой шприц, предварительно заполненный препаратом.
• Вам также понадобятся: спиртовая салфетка и ватный шарик или марлевая салфетка.

Подготовка участка кожи и введение раствора

• Круговыми движениями протрите участок кожи, в который будете вводить, чистой спиртовой салфеткой. Не касайтесь этой области до выполнения инъекции.
• Снимите колпачок с иглы, с силой потянув его со шприца (см. рис. 2). Соблюдайте осторожность, не сгибая и не перекручивая колпачок во время удаления, чтобы не повредить иглу.
• При удалении колпачка на конце иглы может появиться капля жидкости; это допустимо.
• Не касайтесь иглы и избегайте её соприкосновения с любой другой поверхностью. Не касайтесь поршня и не надавливайте на него. Это может привести к вытеканию жидкости из шприца.

• Когда очищенный участок кожи полностью высохнет, одной рукой соберите кожу в складку и удерживайте её. Второй рукой держите шприц, как карандаш.
• Быстрым коротким движением направьте иглу в кожу под углом от 45 ° до 90 ° (см. рис. 3). Со временем вы найдёте угол, наиболее удобный при введении. Старайтесь не вводить иглу в кожу слишком медленно или с чрезмерным усилием.

• После того, как игла полностью войдёт в кожу, выпустите складку кожи, которую вы держали. Свободной рукой придерживайте основание шприца, чтобы стабилизировать его положение. Затем надавите на поршень, чтобы ввести весь раствор с медленной постоянной скоростью (см. рис. 4).

• Когда шприц станет пустым, извлеките иглу из кожи; старайтесь держать ее под тем же углом, под которым её вводили.
• Надавите ватным шариком или марлевой салфеткой на место инъекции в течение 10 секунд. Может возникнуть небольшая кровоточивость. Не протирайте место инъекции. Можно наложить повязку.

Утилизация отходов

• Предварительно заполненный шприц предназначен только для одноразового применения. Никогда не используйте шприц и иглу повторно, никогда не надевайте колпачок на иглу повторно. Утилизируйте иглу и шприц в соответствии с указаниями Вашего врача или медсестры.

Если у Вас сеть вопросы, пожалуйста, обратитесь к врачу или медсестре, которые работают с препаратом Этанерцепт.

Инструкция по подготовке и введению раствора для подкожного введения препарата в автоинжекторе

• Не пытайтесь выполнить инъекцию самостоятельно, если вы не поняли, как следует надлежащим образом использовать автоинжектор. При наличии у вас вопросов, касающихся инъекции, пожалуйста, задайте их врачу или медицинской сестре.

Этап 1. Подготовка к введению препарата

• Выберите чистую, хорошо освещённую, плоскую рабочую поверхность.

• Соберите следующие предметы, которые необходимы для выполнения инъекции, и поместите их на рабочую поверхность:

  а. Один предварительно наполненный автоинжектор и одну спиртовую салфетку (извлеките их из картонной пачки с автоинжекторами, которую вы храните в холодильнике). Не встряхивайте при этом автоинжектор.

  б. Один ватный шарик или марлевую салфетку.

Оцените состояние раствора в автоинжекторе через прозрачное смотровое окошко. Допустимо вводить только прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или бледно-жёлтый раствор, не содержащий видимых частиц. В противном случае следует использовать другой автоинжектор, а затем обратиться за помощью к фармацевту.
• Не снимая розового колпачка иглы, подождите приблизительно 15–30 минут, чтобы раствор препарата в автоинжекторе согрелся до комнатной температуры. Это позволит повысить комфортность инъекции. Не согревайте автоинжектор другим способом. Всегда кладите автоинжектор в места, недоступные для детей.
• Пока раствор в автоинжекторе согревается до комнатной температуры, прочтите сведения о мероприятиях Этапа 2 (приведённые ниже), и выберите место введения.

Этап 2. Введение препарата

• После согревания раствора до комнатной температуры в течение приблизительно 15–30 минут, вымойте руки мылом и водой.
• Круговыми движениями протрите участок кожи, в который будете вводить препарат, чистой спиртовой салфеткой и дайте высохнуть. Не касайтесь этой области до выполнения инъекции.
• Достаньте автоинжектор, снимите с него колпачок, потянув его прямо на себя (см. рис. 6). Во избежание повреждения иглы, закрытой колпачком, не наклоняйте колпачок, снимая его, и не пытайтесь надеть его снова после снятия. После удаления колпачка иглы вы увидите зелёный защитный экран, слегка выступающий за край автоинжектора. Сама игла будет оставаться внутри автоинжектора до момента её активации.

• Осторожно соберите кожу в складку между большим и указательным пальцами свободной руки — это позволит упростить введение препарата и сделать его более комфортным. Старайтесь не дотрагиваться до очищенной поверхности кожи.
• Не оказывая давления на кнопку активации, расположенную в верхней части автоинжектора, установите её под прямым углом (90°) к месту введении и плотно прижмите её открытый конец к коже таким образом, чтобы защитный экран полностью ушёл внутрь автоинжектора. При этом будет определяться лёгкое вдавление кожи (см. рис. 7). Необходимо помнить, что кнопка активации будет оставаться блокированной, что не позволит активировать автоинжектор до тех пор, пока защитный экран не окажется полностью внутри автоинжектора.

• Плотно прижмите автоинжектор к коже и убедитесь, что зелёный защитный экран полностью вошёл внутрь неё (вы услышите щелчок). Для выполнения инъекции нажмите и сразу отпустите белую кнопку, расположенную в верхней части автоинжектора. Продолжайте удерживать автоинжектор плотно прижатым к коже, пока в смотровом окне вы не увидите, что розовый плунжер шприца полностью опустился (рис. 8 и рис. 9).

Примечание: после старта инъекции уберите палец с кнопки активации. Для полного введения препарата не требуется удерживать кнопку в нажатом состоянии.

• После полного опускания розового плунжера инъекция завершается (см. рис. 9), и вы сможете ослабить давление на кожу, по мере чего защитный экран автоматически выдвинется и закроет иглу.

Не пытайтесь использовать данный автоинжектор повторно, также не начинайте использовать новый автоинжектор, не посоветовавшись с медицинской сестрой или фармацевтом.

• При появлении капель крови в месте введения прижмите ватный шарик или марлевую салфетку к месту инъекции и удерживайте их в течение 10 секунд. Не трите место инъекции.

Этап 3. Утилизация использованного автоинжектора

• Автоинжектор предназначен только для однократного использования, поэтому его повторное применение не допускается. Утилизация использованных автоинжекторов должна производиться в соответствии с инструкциями врача, медицинской сестры или фармацевта.

При наличии у вас вопросов, пожалуйста, задайте их врачу, медицинской сестре или фармацевту, имеющим опыт работы с препаратом Этанерцепт.

Побочные реакции в зависимости от частоты возникновения были сгруппированы следующим образом: очень частые (≥1/10); частые (≥1/100, <1/10); нечастые (≥1/1000, <1/100); редкие (≥1/10 000, <1/1 000); очень редкие (<1/10 000); единичные случаи (нельзя определить по имеющимся данным).

Инфекционные и паразитарные заболевания:

очень часто - инфекции (включая инфекции верхних дыхательных путей, бронхиты, циститы, инфекции кожи);

нечасто — серьёзные инфекции (включая пневмонию, флегмону, бактериальный артрит, сепсис и паразитарные инфекции);

редко — микобактериальные инфекции, включая туберкулёз, оппортунистические инфекции (включая инвазивные грибковые, протозойные, бактериальные и атипичные микобактериальные, вирусные инфекции и заболевания, вызванные Legionella*,

единичные случаи — инфекции, вызванные Listeria*, реактивация гепатита B*.

Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы):

нечасто — рак кожи, не относящийся к меланоме (РКНМ);

редко — лимфома*, меланома, лейкемия*;

единичные случаи — карцинома Меркеля*.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:

нечасто — тромбоцитопения, анемия, лейкопения, нейтропения;

редко —панцитопения; очень редко — апластическая анемия*;

единичные случаи — гемофагоцитарный гистоцитоз (синдром активации макрофагов)

Нарушения со стороны иммунной системы:

часто — аллергические реакции (см. подраздел «Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей»), образование аутоантител;

нечасто — системный васкулит (включая ANCA-ассоциированный васкулит);

редко — серьёзные аллергические/анафилактические реакции (включая бронхоспазм), саркоидоз.

Нарушения со стороны нервной системы:

редко — судороги, явления демиелинизации в центральной нервной системе (ЦНС), сходные с наблюдающимися при рассеянном склерозе или состоянием локальной демиелинизации, такие, как неврит зрительного нерва и поперечный миелит (см. раздел «Особые указания»), периферические демиелинизирующие заболевания (включая синдром Гийена-Барре, хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию, демиелинизирующую полинейропатию, мультифокальную моторную нейропатию* (см. раздел «Особые указания»), судороги.

Нарушения со стороны органов зрения:

нечасто — увеит, склерит.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

редко — интерстициальные заболевания лёгких (включая пневмонит и фиброз лёгких).

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

нечасто — повышение активности «печёночных» ферментов;

редко — аутоиммунный гепатит.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

часто — кожный зуд, сыпь;

нечасто — ангионевротический отёк, псориаз (включая дебют заболевания или ухудшение и пустулёзное поражение, в основном подошв и ладоней), крапивница, псориазоподобная сыпь*;

редко — кожные формы васкулита (включая аллергический васкулит), синдром Стивенса-Джонсона*, мультиформная эритема*;

очень редко — токсический эпидермальный некролиз*.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани:

редко — кожные проявления подострой красной волчанки*, дискоидная красная волчанка*, волчаночноподобный синдром.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

очень часто — местные реакции после инъекций (включая кровотечение, образование подкожной гематомы, эритему, кожный зуд, боль, припухлость);

часто — лихорадка.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

нечасто — ухудшение течения хронической сердечной недостаточности (ХСН);

редко — впервые возникшая ХСН.

*Побочные реакции, выявленные в постмаркетинговом периоде.

Дополнительная информация

Побочные реакции у взрослых

Частота отмены препарата из-за развития побочных реакций в ходе контролируемых клинических испытаний у пациентов с ревматоидным артритом была одинакова у пациентов, получавших Этанерцепт и получавших плацебо. На фоне лечения препаратом самыми распространенными были реакции в месте введения препарата. Частота этих реакций достигала пика в первый месяц применения препарата, а затем постепенно снижалась. В клинических исследованиях эти реакции были преимущественно преходящими и длились в среднем 4 дня. У некоторых пациентов, у которых наблюдалось развитие реакции в месте введения, также отмечались реакции в местах предыдущего введения. Во время пострегистрационных наблюдений препарата отмечали развитие кровотечений и появление гематом в местах инъекций.

Злокачественные новообразования и лимфопролиферативные заболевания

Сто двадцать девять (129) новых злокачественных новообразований различных видов наблюдались у 4114 пациентов с ревматоидным артритом, получавших лечение этанерцептом в ходе клинических исследований продолжительностью до 6 лет, включая 231 пациента, в течение 2 лет получавших лечение этанерцептом в комбинации с метотрексатом в исследовании с активным контролем. Полученные в этих клинических исследованиях значения частоты и заболеваемости соответствовали значениям, ожидаемым для исследуемой популяции. В клинических исследованиях продолжительностью до 2 лет с участием 240 пациентов с псориатическим артритом, получавших этанерцепт, было зарегистрировано всего 2 случая развития злокачественных новообразований. В клинических исследованиях с участием 351 пациентов с анкилозирующим спондилитом, продолжительность которых не превышала 2-х лет, было зарегистрировано 6 случаев злокачественных новообразований у пациентов, получавших этанерцепт. В группе, включавшей 2711 пациентов с бляшковидным псориазом, получавших этанерцепт в двойных слепых и открытых исследованиях продолжительностью до 2,5 лет, было зарегистрировано 30 случаев злокачественных новообразований и 43 случая немеланоцитарного рака кожи.

В группе, включавшей 7416 пациентов, получавших лечение этанерцептом в клинических исследованиях ревматоидного артрита, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита и псориаза, было зарегистрировано 18 случаев развития лимфомы.

В период пострегистрационного наблюдения также сообщалось о развитии злокачественных новообразований различных видов, включая рак молочной железы и лёгких, а также лимфому (см. раздел «Особые указания»).

Реакции в месте введения препарата

У пациентов с ревматическими заболеваниями, получавших этанерцепт, отмечалась значительно более высокая частота развития реакций в месте введения препарата по сравнению с группой плацебо (36 % vs. 9 %). Реакции в месте введения препарата, как правило, развивались в первый месяц применения. Средняя продолжительность реакций составляла приблизительно от 3 до 5 дней. В большинстве случаев лечение, в связи с развитием реакции в месте введения препарата, в группах, принимавших этанерцепт, не проводилось. Большинство пациентов, которым назначали лечение по данному поводу, получали средства для наружного применения, такие как кортикостероиды или антигистаминные препараты внутрь. Кроме того, у некоторых пациентов отмечалось повторное развитие реакций в месте введения препарата, характеризующееся одновременным развитием реакции как в месте самых последних, так и предшествующих инъекций. Как правило, данные реакции носили транзиторный характер и при лечении повторно не развивались. В контролируемых исследованиях с участием пациентов с бляшковидным псориазом в течение первых 12 недель лечения примерно у 13,6 % пациентов, получавших лечение этанерцептом, развивались реакции в месте введения препарата по сравнению с 3,4 % пациентов, получавших плацебо.

Серьёзные инфекционные заболевания

В плацебо-контролируемых исследованиях повышение частоты серьёзных инфекций (фатальных, угрожающих жизни, требующих госпитализации или внутривенного применения антибиотиков) не наблюдалось. Серьёзные инфекции, включавшие абсцесс (различной локализации), бактериемию, бронхит, бурсит, воспаление подкожной клетчатки, холецистит, диарею, дивертикулит, эндокардит (подозреваемый), гастроэнтерит, гепатит B, herpes zoster, язву нижней конечности, инфекцию ротовой полости, остеомиелит, отит, перитонит, пневмонию, пиелонефрит, сепсис, септический артрит, синусит, инфекцию кожных покровов, язву кожных покровов, инфекцию мочевыводящих путей, васкулит и раневую инфекцию, были зарегистрированы у 6,3 % пациентов с ревматоидным артритом, получавших лечение этанерцептом до 48 месяцев. В 2-летнем исследовании с активным контролем, в течение которого пациенты получали монотерапию этанерцептом, монотерапию метотрексатом или этанерцепт в комбинации с метотрексатом, частота возникновения серьёзных инфекций была одинаковой в трёх разных группах. Тем не менее, нельзя исключить вероятность того, что применение этанерцепта в комбинации с метотрексатом могло быть связано с повышенным риском развития инфекций.

В плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью до 24 недель не было выявлено различий в частоте возникновения инфекций между группами пациентов с бляшковидным псориазом, получавших этанерцепт и плацебо. Серьёзные инфекции, развивавшиеся у пациентов, получавших лечение этанерцептом, включали воспаление подкожной клетчатки, гастроэнтерит, пневмонию, холецистит, остеомиелит, гастрит, аппендицит, стрептококковый фасциит, миозит, септический шок, дивертикулит и абсцесс.

В двойных слепых и открытых исследованиях псориатического артрита была зарегистрирована серьёзная инфекция (пневмония) у 1 пациента.

Сообщалось о развитии серьёзных и фатальных инфекций при применении этанерцепта, которые были вызваны бактериями, микобактериями (включая туберкулёз), вирусами и грибами. В некоторых случаях инфекции развивались в течение нескольких недель после начала лечения этанерцептом у пациентов, имеющих помимо ревматоидного артрита предрасполагающие основные заболевания (например, сахарный диабет, хроническую сердечную недостаточность, с активными или хроническими инфекциями в анамнезе) (см. раздел «Особые указания»). Лечение этанерцептом может повышать смертность у пациентов с подтверждённым сепсисом.

При лечении этанерцептом отмечалось развитие оппортунистических инфекций, включая инвазивную грибковую, паразитарную (в том числе вызванную простейшими), вирусную (в том числе herpes zoster), бактериальную (в том числе вызванную листериями и легионеллами), а также атипичную микобактериальную инфекцию. В объединённых данных клинических исследований общая частота оппортунистических инфекций у 15 402 пациентов, получавших этанерцепт, составляла 0,09 %. Частота явлений с поправкой на воздействие препарата составляла 0,06 явлений на 100 пациенто-лет. В период пострегистрационного применения препарата приблизительно половина всех клинических случаев оппортунистических инфекций во всем мире была обусловлена инвазивными грибковыми инфекциями. Чаще всего регистрировались инвазивные грибковые инфекции, вызванные грибками рода Candida, Pneumocystis, Aspergillus и Histoplasma. Более половины летальных исходов пациентов с оппортунистическими инфекциями была обусловлена инвазивными грибковыми инфекциями. Большинство летальных исходов были зарегистрированы у пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis, системными грибковыми инфекциями неустановленной этиологии и аспергиллёзом (см. раздел «Особые указания»).

Выработка аутоантител

У взрослых пациентов с целью обнаружения аутоантител проводился анализ образцов сыворотки крови, взятых в разные временные точки. Среди пациентов с ревматоидным артритом, у которых проводилось определение антинуклеарных антител (АНА), доля пациентов, у которых впервые был получен положительный результат теста на антинуклеарные антитела (≥1:40), была выше у пациентов, получавших этанерцепт (11 %) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (5 %). Доля пациентов, у которых впервые отмечалась выработка антител к двуспиральной ДНК, также была выше при оценке с помощью радиоиммунологического анализа (15 % пациентов, получавших этанерцепт, по сравнению с 4 % пациентов, получавшими плацебо) и с помощью иммунофлуоресцентного анализа на клетках Crithidia luciliae (3 % пациентов, получавших этанерцепт, по сравнению с отсутствием антител к двуспиральной ДНК у пациентов, получавших плацебо). Доля пациентов, получавших этанерцепт, у которых отмечалась выработка антикардиолипиновых антител, увеличивалась аналогичным образом по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Влияние длительного лечения препаратом этанерцепт на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно. У пациентов, включая пациентов с положительным ревматоидным фактором, были зарегистрированы редкие случаи образования других аутоантител в сочетании с волчаночноподобным синдромом или сыпью, которые по данным клинического обследования и биопсии совместимы с подострой кожной формой красной волчанки или дискоидной формой красной волчанки.

Панцитопения и апластическая анемия

В период пострегистрационного наблюдения сообщалось о случаях развития панцитопении и апластической анемии, некоторые из которых имели летальный исход (см. раздел «Особые указания»).

Интерстициальные заболевания лёгких

В контролируемых клинических исследованиях этанерцепта при его применении по всем показаниям частота (доля пациентов) нежелательных явления в виде интерстициальных заболеваний лёгких у пациентов, получающих этанерцепт без сопутствующей терапии метотрексатом, составляла 0,06 % (категория частоты «редко»), В контролируемых клинических исследованиях, в которых разрешалось сопутствующее применение этанерцепта и метотрексата, частота (доля пациентов) нежелательных явлений в виде интерстициальных заболеваний лёгких составляла 0,47 % (категория частоты «нечасто»). В постмаркетинговых исследованиях сообщались случаи проявления интерстициальных заболеваний лёгких (включая пневмонит и фиброз лёгкого), некоторые из которых были со смертельным исходом.

Повышение активности печёночных ферментов

В двойных слепых контролируемых клинических исследованиях этанерцепта при его применении по всем показаниям частота (доля пациентов) нежелательных явлений в виде повышения активности печёночных ферментов у пациентов, получавших этанерцепт без сопутствующей терапии метотрексатом, составляла 0,54 % (категория частоты «нечасто»), В двойных слепых контролируемых клинических исследованиях, в которых разрешалось сопутствующее применение этанерцепта и метотрексата, частота (доля пациентов) нежелательных явлений в виде повышения активности печёночных ферментов составляла 4,18 % (категория частоты «часто»).

Аутоиммунный гепатит

В контролируемых клинических исследованиях этанерцепта при его применении по всем показаниям частота (доля пациентов) нежелательных явлений в виде аутоиммунного гепатита у пациентов, получающих этанерцепт без сопутствующей терапии метотрексатом составляла 0,02 % (категория частоты «редко»), В контролируемых клинических исследованиях, в которых разрешалось сопутствующее применение этанерцепта и метотрексата, частота (доля пациентов) нежелательных явлений в виде аутоиммунного гепатита составляла 0,24 % (категория частоты «нечасто»).

Побочные реакции у детей

В целом частота и виды побочных реакций у детей были похожи на те, которые наблюдались у взрослых пациентов. Инфекции были наиболее частыми побочными реакциями. Инфекции, которые наблюдались в клинических исследованиях у детей с ювенильным идиопатическим полиартритом в возрасте от 2 до 18 лет, были мягкой и умеренной степени выраженности, а их виды не противоречили тем, которые обычно встречаются у амбулаторных пациентов. Сообщения о тяжёлых нежелательных явлениях включали ветряную оспу с симптомами асептического менингита, которые разрешились без осложнений (см. раздел «Особые указания»), аппендицит, гастроэнтерит, депрессию/расстройства личности, язвы кожи, эзофагит/гастрит, септический шок, вызванный стрептококками группы A, сахарный диабет I типа и инфекции мягких тканей и послеоперационных ран.

Зарегистрировано 4 сообщения о синдроме активации макрофагов у данных пациентов.

Сообщалось о случаях воспалительного заболевания кишечника у пациентов с ювенильным идиопатическим полиартритом, получающих этанерцепт, включая очень небольшое число наблюдений повторного развития симптоматики при возобновлении терапии. Чёткой причинно-следственной связи установлено не было, так как случаи воспалительных заболеваний кишечника встречались у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, не получавших лечения.

Частота и виды побочных реакций у детей с псориазом были похожи на те, которые наблюдались у взрослых пациентов.

При передозировке препарата Этанерцепт немедленно сообщите врачу или фармацевту.

Сохраните картонную упаковку препарата Этанерцепт, даже если она пустая.

Максимальная доза препарата не установлена. В рамках клинического исследования здоровым добровольцам вводилась доза 60 мг/м², однократно, что не привело к развитию лимитирующей дозу токсичности.

При лечении пациентов с ревматоидным артритом не было зарегистрировано случаев превышения предельной токсичной дозы. Наивысшая доза, введённая внутривенно, составила 32 мг/м² с последующим подкожным введением 16 мг/м² дважды в неделю.

Специфический антидот для препарата Этанерцепт неизвестен.

Анакинра

На фоне комбинированной терапии этанерцептом и анакинрой наблюдалось значительное повышение частоты развития серьёзных инфекций и нейтропении по сравнению с пациентами, которым вводили только этанерцепт или только анакинру. Совместное применение этанерцепта и анакинры не показало клинического преимущества и поэтому не рекомендуется.

Абатацепт

Одновременное применение абатацепта и этанерцепта сопровождалось повышением частоты серьезных нежелательных явлений. Данная комбинация лекарственных препаратов не продемонстрировала клинических преимуществ и поэтому не рекомендуется.

Сульфасалазин

У пациентов, которым на фоне лечения сульфасалазином вводили этанерцепт, описано значительное снижение числа лейкоцитов по сравнению с теми пациентами, которые принимали только Этанерцепт или только сульфасалазин.

Отсутствие взаимодействия

Не наблюдалось нежелательных взаимодействий при одновременном применении этанерцепта с глюкокортикостероидами, салицилатами (за исключением сульфасалазина), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), анальгетиками или метотрексатом.

Метотрексат

Метотрексат не оказывает влияния па фармакокинетику этанерцепта. Влияние препарата Этанерцепт на фармакокинетику метотрексата у человека не изучалось.

Дигоксин

Не обнаружено клинически значимого взаимного влияния па фармакокинетику этанерцепта.

Варфарин

Не обнаружено клинически значимого взаимного влияния на фармакокинетику этанерцепта.

Вакцинация

Живые вакцины не следует вводить на фоне лечения этанерцептом. Нет данных о вторичной передаче инфекции через живую вакцину пациентам, получающим этанерцепт.

Рекомендуется, чтобы до начала лечения этанерцептом дети и подростки по возможности получили все необходимые прививки в соответствии с действующим национальным календарём прививок.

У большинства пациентов с псориатическим артритом, получающих этанерцепт, наблюдалось повышение В-клеточного иммунного ответа на пневомкокковую полисахаридную вакцину, но титры в целом были несколько ниже, двукратное увеличение титров наблюдалось у меньшего числа пациентов по сравнению с пациентами, не получающими этанерцепт.

После прекращения приёма препарата, симптомы заболевания могут рецидивировать.

Инфекции

Пациенты должны обследоваться на наличие инфекций до начала применения препарата, в ходе лечения и после окончания курса терапии, принимая во внимание среднюю продолжительность периода полувыведения этанерцепта, равную примерно 70 часам (7–300 часов).

При применении препарата Этанерцепт сообщалось о сепсисе, туберкулёзе, паразитарных инфекциях (включая вызванных простейшими организмами) и тяжёлых инфекциях, в том числе оппортунистических, включая инвазивные грибковые инфекции, листериоз и легионеллёз (некоторые с летальным исходом), вирусные инфекции (включая вызванные herpes zoster). Наиболее часто регистрируемые инвазивные грибковые инфекции были вызваны Candida Pheumocystis, Aspergillus и Histoplasma. Неправильная диагностика

перечисленных инфекций, особенно грибковых и других оппортунистических инфекций, приводила к запоздалому назначению необходимого лечения и, в некоторых случаях, летальному исходу. Во многих случаях пациенты получали терапию другими средствами, в том числе иммунодепрессантами. При обследовании пациентов нужно принимать во внимание возможность развития у них оппортунистических инфекций, например, эндемичных микозов. Пациенты, у которых новые инфекции развиваются на фоне лечения препаратом, должны находится под тщательным наблюдением. Приём препарата Этанерцепт следует прервать, если у пациента развивается тяжёлая инфекция. Применение препарата требует осторожности у пациентов с частыми или хроническими инфекциями в анамнезе или имеющими сопутствующие заболевания, которые могут способствовать развитию инфекций (например, тяжёлый или плохо контролируемый сахарный диабет).

Безопасность и эффективность препарата у пациентов с хроническими инфекциями не оценивались.

Туберкулёз

На фоне терапии препаратом сообщалось о случаях активного туберкулёза, включая милиарный туберкулёз и туберкулёз внелёгочной локализации. Среди пациентов с ревматоидным артритом, по всей видимости, отмечается более высокая частота развития туберкулёзной инфекции. Развитие туберкулёзной инфекции может быть связано с реактивацией латентной инфекции, а также с развитием новой инфекции.

До начала терапии все пациенты должны быть обследованы на наличие активного или латентного туберкулёза. Обследование должно включать детальное изучение анамнеза относительно заболевания туберкулёзом или наличия контактов с туберкулёзными пациентами в прошлом и данных о предшествующей или текущей иммуносупрессивной терапии. У всех пациентов должны быть выполнены необходимые скрининговые процедуры, соответствующие локальным требованиям, и обязательно включающие: туберкулиновый кожный тест и рентгенографию лёгких. Следует учитывать возможность ложноотрицательного туберкулинового теста, особенно у пациентов в тяжёлом состоянии или пациентов с нарушенным иммунитетом. Также необходимо учитывать возможность развития туберкулёза у пациентов, у которых до начала терапии препаратом не было обнаружено признаков туберкулёзной инфекции. Лечащий врач должен контролировать состояние пациента на предмет появления признаков туберкулёза, в том числе у пациентов с изначально отрицательными результатами тестов на наличие туберкулёзной инфекции.

Не следует применять препарат при наличии у пациента активного туберкулёза. В случае наличия неактивного туберкулёза перед началом терапии препаратом необходимо назначение стандартной противотуберкулёзной терапии в соответствии с локальными рекомендациями. В этом случае должно быть тщательно проанализировано соотношение пользы и риска лечения препаратом.

Все пациенты должны быть проинформированы о необходимости обращения к врачу при появлении на фоне лечения препаратом или после него жалоб или симптомов, характерных для туберкулёза (например, упорного кашля, потери веса, субфебрилитета).

Активация вируса гепатита B

Сообщалось о случаях активации вируса гепатита B у пациентов, инфицированных ранее вирусом гепатита B и получавших ингибиторы ФНО, включая этанерцепт. Большая часть этих случаев имела место у пациентов, одновременно получающих другие лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, которые также могут способствовать реактивации гепатита B. Перед применением препарата у пациентов, входящих в группу высокого риска заболевания гепатитом B, необходимо провести соответствующий диагностический поиск. Несмотря на то, что связь с применением этанерцепта не доказана, следует соблюдать особую осторожность при применении препарата у пациентов-носителей вируса гепатита B. Необходимо проводить контроль состояния пациентов на предмет признаков гепатита В. При появлении у них симптомов этого заболевания, следует обсудить возможность проведения специфической терапии.

Обострение гепатита C

Зарегистрированы случаи обострения гепатита C у пациентов, получающих терапию препаратом, однако причинно-следственная связь с применением этанерцепта не доказана.

Тем не менее, следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с гепатитом C в анамнезе.

Аллергические реакции

Аллергические реакции часто сопутствуют приёму препарата. При любых тяжёлых аллергических или анафилактических реакциях следует немедленно прекратить приём препарата и начать соответствующее лечение.

Иммуносупрессия

При терапии ингибиторами ФНО, в том числе этанерцептом, существует возможность угнетения защитных механизмов организма человека против инфекций и злокачественных новообразований, поскольку ФНО участвует в процессах воспаления и модулирует клеточный иммунный ответ. Однако у взрослых пациентов с ревматоидным артритом на фоне лечения препаратом не было выявлено случаев угнетения реакций отсроченной гиперчувствительности, падения уровня иммуноглобулина или изменения численности популяции клеток-эффекторов.

У детей с ювенильным идиопатическим полиартритом в редких случаях развивалась ветряная оспа и симптомы асептического менингита, которые разрешались без осложнений.

Пациентам, бывшим в контакте с больными ветряной оспой, следует временно прекратить приём препарата и назначить профилактическое лечение иммуноглобулином против вируса Varicella zoster.

Эффективность и безопасность лечения препаратом у пациентов с иммуносупрессией не изучались.

Злокачественные и лимфопролиферативные заболевания

При применении этанерцепта (см. раздел «Побочное действие») были получены отчёты о различных злокачественных новообразованиях (включая рак молочной железы и лёгкого, а также лимфому).

В ряде контролируемых клинических исследований лимфома чаще диагностировалась у пациентов, принимающих ингибиторы ФНО, чем у пациентов, которые их не получали. С другой стороны, эти случаи были редкими, а период наблюдения за пациентами из плацебо- группы был короче, чем за пациентами, получающими лечение ингибиторами ФНО.

Имеются сообщения о развитии лейкемии на фоне терапии ингибиторами ФНО.

Существует высокий риск возникновения лимфомы и лейкемии у пациентов с ревматоидным артритом, являющимся длительным заболеванием, характеризующимся активным воспалением, что само по себе осложняет оценку риска. Последующий анализ клинических исследований этанерцепта у пациентов с ревматоидным артритом не подтвердил и не исключил повышения риска развития онкологических заболеваний на фоне применения этанерцепта. В соответствии с современными данными нельзя исключить возможный риск развития лимфом, лейкемии или других злокачественных новообразований у пациентов, получающих ингибиторы ФНО.

Есть сообщения о развитии злокачественных новообразований (в половине случаев ходжкинских и неходжкинских лимфом), часть которых приводили к летальному исходу, у детей и подростков, получавших лечение ингибиторами ФНО, в том числе этанерцептом.

Большинство пациентов получали сопутствующую терапию иммунодепрессантами. В других случаях имели место различные злокачественные новообразования, включая редкие варианты, связанные с иммуносупрессией. При применении препарата необходимо учитывать риск развития злокачественных новообразований.

Рак кожи

Меланома и рак кожи, не относящийся к меланоме (РКНМ), был зарегистрирован у пациентов, получавших лечение ингибиторами ФНО, включая этанерцепт. Чаще всего РКНМ диагностируют у пациентов с псориазом. Есть сообщения о развитии карциномы Меркеля. Для всех пациентов, входящих в группу риска, рекомендуются периодическое обследование кожных покровов.

Образование аутоиммунных антител

Лечение препаратом может сопровождаться образованием аутоиммунных антител (см. раздел «Побочное действие»). Эти антитела не относятся к нейтрализующим и обычно быстро исчезают. Не отмечено корреляции между образованием антител и клинической эффективностью препарата, а также частотой развития побочных реакций.

Единичные случаи формирования дополнительных аутоантител в сочетании с волчаночноподобным синдромом или сыпью, сходной с подострой формой красной волчанки или дискоидной формой красной волчанки (данные клинического обследования и биопсии) отмечались у пациентов, включая пациентов с ревматоидным артритом с положительным ревматоидным фактором.

Гематологические реакции

Сообщалось о редких случаях панцитопении и очень редких случаях апластической анемии, в том числе с летальным исходом, у пациентов, получавших этанерцепт. Следует проявить осторожность при применении препарата у пациентов с указаниями на заболевания крови в анамнезе. Все пациенты, их родственники/сиделки должны быть осведомлены о том, что, если у пациента во время приёма препарата развиваются признаки и симптомы, характерные для инфекции или гематологических нарушений (например, продолжительная лихорадка, боль в горле, синяки, кровотечение, бледность), им следует немедленно обратиться за медицинской помощью. У таких пациентов рекомендуется срочно провести обследование, включая полный анализ крови. При подтверждении диагноза гематологического заболевания, лечение препаратом следует прекратить.

Поражение ЦНС

Имеются редкие сообщения о развитии демиелинизирующих заболеваний ЦНС у пациентов, получавших терапию этанерцептом. Были также очень редкие сообщения о развитии периферических демиелинизирующих полинейропатий (включая синдром Гийена-Барре). Исследований применения этанерцепта у пациентов с рассеянным склерозом проведено не было, однако исследования других ингибиторов ФИО при этом заболевании показали возможность его обострения. Перед началом терапии препаратом рекомендуется тщательно оценить соотношение «риск/польза», неврологический статус у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, в том числе недавно возникшими, а также у пациентов, имеющих повышенный риск демиелинизирующего заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность

Следует соблюдать осторожность в отношении назначения этанерцепта пациентам с ХСН.

Сообщалось о редких случаях развития ХСН, в том числе у пациентов без подтверждённого имеющегося заболевания сердечно-сосудистой системы. Некоторые из пациентов были моложе 50 лет. Данные ряда исследований позволяют предположить возможность ухудшения ХСН у пациентов, получающих этанерцепт.

Комбинированная терапия

Комбинация этанерцепта и метотрексата не дала неожиданных результатов при исследовании безопасности. Долгосрочное изучение этого показателя продолжается.

Данные о безопасности этанерцепта при назначении вместе с метотрексатом, схожи с данными из отчётов о применении препарата Этанерцепт и метотрексата в отдельности.

Долгосрочная безопасность при приёме препарата с другими базисными противовоспалительными препаратами не исследована.

Изучение применения этанерцепта в комбинации с другой системной терапией или фототерапией псориаза не проводилось.

Гранулематоз Вегенера

Частота развития различного типа злокачественных опухолей внекожной локализации была значительно выше у пациентов с гранулематозом Вегенера, получавших этанерцепт, чем в контрольной группе.

Поэтому, этанерцепт не рекомендуется для лечения пациентов с гранулематозом Вегенера.

Алкогольный гепатит

Применение этанерцепта для лечения алкогольного гепатита не рекомендуется.

Гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом

Сообщалось о случаях гипогликемии на фоне терапии этанерцептом у пациентов, принимающих гипогликемические препараты, что требовало коррекции их дозы.

Изучение влияния на способность управлять автомобилем и пользоваться сложной техникой при применении препарата не проводилось. В связи с этим, управлять автомобилем или пользоваться сложной техникой следует с осторожностью.

Раствор для подкожного введения 50 мг/мл.

При температуре от 2 до 8 °C. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не применять после истечения срока годности.

Отпускают по рецепту

• Фармакотерапевтическая группа

  Фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) ингибиторы

• АТХ

  L04AB01

• Действующее вещество

  Этанерцепт