Кетамин
Лекарственная форма
раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Состав
1 мл раствора содержит:
активное вещество: кетамина гидрохлорид (эквивалентный 50 мг кетамина) 57,6 мг;
вспомогательные вещества: бензетония хлорид 0,1 мг, натрия хлорид 1,6 мг, вода для инъекций до 1 мл.
Описание
Прозрачная бесцветная или слабо окрашенная жидкость.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Кетамин вызывает диссоциативную анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие — угнетаются, что объясняет проявление анальгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгезирующая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).
Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объём крови и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.
У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном внутривенном введении, составляет 0,5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится полторы минуты). В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1,5 мг/кг — на 9 мин, в дозе 2 мг/кг — на 10–15 мин. При внутримышечном введении 4–8 мг/кг эффект наступает через 2–4 мин (6-8 мин) и продолжается в среднем 12-25 мин (до 30–40 мин).
У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2–6 мин, при внутривенном — через 15–60 с, продолжительность действия — 15–30 мин и 5-15 мин соответственно.
В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6-8 ч. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом.
Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 мин после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 ч, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.
Фармакокинетика
Кетамин отличается высокой растворимостью в жирах, что обеспечивает его быстрое проникновение в центральную нервную систему, легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Также это стимулирует кровообращение. Связь с белками плазмы достигает 12 %.
Объём распределения — 1,8–2 л/кг, период полувыведения — 2–3 ч. Основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой. Основной причиной прекращения центрального действия кетамина является быстрое перераспределение препарата из мозга в другие ткани.
Биотрансформация кетамина осуществляется путём деметилирования печёночными микросомальными ферментами с образованием нескольких метаболитов, некоторые из них сохраняют ⅕–⅓ анестетической активности кетамина. Элиминация кетамина зависит от системы оксидаз гладкого эндоплазматического ретикулума. Главный метаболит, норкетамин, обладает некоторой гипнотической активностью, которая слабее, чем у кетамина. В процессе дальнейшего метаболизма кетамин и норкетамин превращаются в гидроксилированные производные (происходит гидроксилирование ароматического циклогексиламинового кольца в двух различных позициях и «сопряжение»), которые образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и элиминируются из организма.
Незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней, кумуляции при многократном введении не наблюдается. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к препарату, что частично объясняют индукцией печёночных ферментов.
Показания
Вводная и базисная общая анестезия (особенно у больных с низким артериальным давлением или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции лёгких дыхательными смесями, не содержащими динитрогена оксид (закись азота)).
Экстренные хирургические вмешательства (в том числе на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей).
Различные хирургические операции при многокомпонентной внутривенной анестезии.
Болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация камер сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и тому подобных процедурах.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату.
Артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением.
Стенокардия, инфаркт миокарда (в том числе в последние 6 месяцев).
Хроническая почечная недостаточность.
Нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе).
Преэклампсия.
Эпилепсия, эпилепсия в детском возрасте, эклампсия и другие судорожные состояния.
Алкоголизм.
С осторожностью
Заболевания почек, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.
Беременность и лактация
Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.
Способ применения и дозы
Кетамин вводят внутривенно (одномоментно струйно или фракционно и ка- пельно) или внутримышечно.
Взрослым препарат вводят внутривенно, из расчёта 2–3 мг/кг, внутримышечно — 4–8 мг/кг массы тела. Для поддержания анестезии препарат вводят по 0,5 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно капельно, со скоростью 2 мг/кг/ч (с использованием инфузомата или путём капельного введения раствора с концентрацией 1 мг/мл (в 5 % растворе декстрозы (глюкоза) или 0,9 % растворе натрия хлорида) со скоростью 20–50 кап/мин.
У детей препарат применяют для вводной анестезии при различных видах комбинированного обезболивания (вводят внутримышечно однократно из расчёта 4–5 мг/кг в виде раствора с концентрацией 50 мг/мл после соответствующей премедикации). Для основной анестезии кетамин вводят внутримышечно (раствор с концентрацией 50 мг/мл) или внутривенно (раствор с концентрацией 10 мг/мл струйно одномоментно или раствор с концентрацией 1 мг/мл капельно со скоростью 50–60 кап/мин); при внутримышечном введении доза зависит от массы тела и возраста детей: новорождённым и младенцам — 8–12 мг/кг, детям от 1 года до 6 лет — 6–10 мг/кг, 7–14 лет — 4–8 мг/кг. Внутривенно вводят в дозе 2–3 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивают повторными инъекциями кетамина (по 3–5 мг/кг внутримышечно или 0,5–1 мг/кг внутривенно струйно или капельным введением раствора с концентрацией 1 мг/мл со скоростью 30–60 кап/мин).
Для усиления действия кетамина его обычно применяют в комбинации с антипсихотическими средствами (дроперидол) и наркотическими анальгетиками (фентанил, тримеперидин и другие), при этом дозу кетамина следует уменьшить.
Побочные эффекты
Со стороны нервной системы: угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии — психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.
Со стороны органа зрения: диплопия, нистагм, повышение внутриглазного давления.
Со стороны дыхательной системы: одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота.
Местные реакции: болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.Передозировка
При введении кетамина в высоких дозах внутривенно (3 мг/кг) в отдельных случаях может наблюдаться угнетение дыхания. В этих случаях показана искусственная вентиляция лёгких. При появлении галлюцинаций целесообразно использовать антипсихотические средства (галоперидол), при судорожном синдроме — диазепам. При необходимости проводят симптоматическую терапию.
Взаимодействие
Кетамин усиливает действие лекарственных средств для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и других лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему.
Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1–2 дня), ингибиторы моноаминоксидазы (за 15 дней). Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим — образование осадка).
Дроперидол и бензодиазепины, в том числе диазепам, ослабляют риск проявления психотомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и повышения артериального давления.
Не рекомендуется назначать с симпатомиметиками и лекарственными средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).
Кардиостимулирующий эффект кетамина ослабляется при комбинации с антипсихотическими средствами, анксиолитиками.
Кетамин усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина хлорида и суксаметония йодида, не изменяет — панкурония бромида.
Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, высока вероятность повышения артериального давления и тахикардии (устраняются бета-адреноблокаторами).
Особые указания
Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.
Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желёз в состав средств премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.
При использовании кетамина необходимо следить за функцией внешнего дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).
Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).
Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или внутривенно вводят диазепам.
Для предупреждения развития психотомиметического действия в состав средств премедикации следует включать дроперидол, диазепам.
После применения кетамина возможно повышение внутричерепного давления.
Применение препарата может спровоцировать развитие острых психических нарушений при выведении из анестезии. Необходимо соблюдать осторожность пациентам с острыми нарушениями психики (также при наличии таких указаний в анамнезе), пациентам с алкогольной интоксикацией.
Возможно развитие кетаминовой зависимости у пациентов с наркотической зависимостью или ранее злоупотреблявших наркотическими веществами.
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами
После применения кетамина, по крайней мере, в течение 24 ч пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.
Форма выпуска
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл.
Хранение
Список II. "Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", в специально оборудованных помещениях при наличии лицензии на указанный вид деятельности.
В защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C.
Срок годности
2 года.
Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.Условия отпуска из аптек
Для стационаров
Классификация
-
Фармакотерапевтическая группа
-
АТХ
-
Действующее вещество
Подробнее по теме
Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о препарате Кетамин: