Кетамин

Кетамин — препарат для неингаляционной общей анестезии. Угнетает ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса, вызывает анальгезирующий эффект при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза, в которой кетамин вызывает апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгетическая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).

Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объём кровообращения и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.

Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подёргивания.

Малотоксичен. Не обладает холино- и адреноблокирующими свойствами, а также антигистаминной активностью.

После внутривенного введения 0,5 мг/кг сознание выключается через 1–2 минуты (продолжительность 2 минуты). При внутримышечном введении эффект наступает позже, но имеет большую длительность. В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 минут, в дозе 1,5 мг/кг — на 9 минут, в дозе 2 мг/кг — на 10–15 минут. При внутримышечном введении 4–8 мг/кг эффект наступает через 2–4 минуты (6–8 минут) и продолжается в среднем 12–25 минут (до 30–40 минут).

У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2–6 минут, при внутривенном — через 15–60 секунд, продолжительность действия — 15–30 и 5–15 минут соответственно.

В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6–8 часов. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическим препаратами (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом.

Анальгетический эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 минут после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 часов, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.

Вводный наркоз, базисный наркоз для обезболивания кратковременных операций и болезненных инструментальных вмешательств (в том числе в стоматологической, офтальмологической, оториноларингологической, гинекологической и акушерской практике, и диагностических процедур — эндоскопия, катетеризация сердца и др.), при проведении экстренных хирургических операций у больных с травматическим шоком и кровопотерей, обезболивание при транспортировке больных, при обработке ожоговой поверхности.

Нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, стенокардия и сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, преэклампсия и эклампсия, эпилепсия в детском возрасте.

Заболевания почек, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.

Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Внутривенно (струйно, одномоментно, дробно или капельно), внутримышечно.

Взрослым вводят внутривенно, из расчёта 1–4 мг/кг, внутримышечно — 4–8 мг/кг. В начальной стадии общей анестезии вместо одноразовой внутривенной инъекции можно ввести раствор кетамина капельно со скоростью 80–100 кап/мин. Для поддержания анестезии вводят по 0,5–1 мг/кг внутривенно, 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно капельно, со скоростью 2 мг/кг/ч (с использованием инфузоматора или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина (в 5 % растворе декстрозы или 0,9 % растворе NaCl) со скоростью 20–50 кап/мин).

Детям вводят внутримышечно однократно из расчёта 4–5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации) или внутривенно (1 % раствор кетамина, струйно, одномоментно или 0,1 % раствор, капельно, со скоростью 50–60 кап/мин). При внутримышечном введении доза зависит от массы тела и возраста детей: новорождённым и грудным детям — 8–12 мг/кг, детям от 1 года до 6 лет — 6–10 мг/кг, 7–14 лет — 4–8 мг/кг. Внутривенно вводят в дозе 2–3 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивают повторными инъекциями кетамина (по 3–5 мг/кг внутримышечно или 0,5–1 мг/кг внутривенно струйно — капельное введение 0,1 % раствора со скоростью 30–60 кап/мин).

Для усиления действия кетамина его обычно применяют в комбинации с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (фентанил, промедол и др.), диазепамом, при этом дозу кетамина следует уменьшить.

Со стороны нервной системы

Угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии — психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.

Со стороны дыхательной системы

Одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Повышение артериального давления, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы

Гиперсаливация, тошнота.

Местные реакции

Болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.

Кетамина усиливает действие препаратов для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и др. лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему.

Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1–2 дня), ингибиторы МАО (за 15 дней).

Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим — образование осадка).

Дроперидол и бензодиазепины, в том числе сибазон, ослабляют риск проявления психомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и артериальной гипертензии.

Не рекомендуется назначать применение кетамина с симпатомиметиками и лекарственными препаратами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).

Кардиостимулирующий эффект ослабляется при комбинации с антипсихотическими средствами, анксиолитиками.

Кетамина усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина и дитилина, не изменяет — панкурония и суксаметония.

Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие лекарственные средства и гормоны щитовидной железы, высока вероятность развития артериальной гипертензии и тахикардии (устраняются β-адреноблокаторами).

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.

Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желёз в состав препаратов премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.

При использовании кетамина следует следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).

Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).

Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или вгутривенно вводят диазепам.

Для предупреждения развития психомиметического действия в состав препаратов премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

После применения кетамина по крайней мере в течение 24 часов пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.

• АТХ

  N01AX03

• Фармакологическая группа

  Наркозные средства

• Коды МКБ 10

  R52 Боль, не классифицированная в других рубриках

  T30 Термические и химические ожоги неуточнённой локализации

  Z51.4 Подготовительные процедуры для последующего лечения, не классифицированные в других рубриках

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)