Амитриптилин

Назначают внутрь, не разжёвывая, для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка, принимают после еды, начиная с 50–75 мг в день. Затем дозу ежедневно увеличивают на 25–50 мг/сут (с преимущественным увеличением вечерней дозы) до достижения «рабочей» дозы 150–200–250 (до 300) мг/сут.

При плохой переносимости амитриптилина, а также у пожилых или соматически ослабленных пациентов, у подростков и молодых людей, у первичных (ранее нелеченых) пациентов или при сравнительно лёгкой депрессии, когда есть время ждать эффекта, можно избрать более медленный темп наращивания доз (например, на 25 мг каждые 2–3 дня).

Напротив, при тяжёлых, суицидально опасных депрессиях, в ситуациях требующих как можно более быстрого антидепрессивного эффекта, а также у пациентов ранее леченых трициклическими антидепрессантами и хорошо переносящих эту группу препаратов, допустимо назначение полной терапевтической дозы с первых дней терапии, или старт на более высокой дозе (например, 100 мг/сут) и более быстрое и агрессивное наращивание до «рабочей» дозы. Величина «рабочей» дозы, на которой следует остановиться при наращивании доз, определяется степенью тяжести депрессии и опытом лечения предыдущих депрессивных фаз у данного конкретного пациента, а также переносимостью препарата данным пациентом.

Средняя суточная доза при лечении эндогенных депрессий составляет 150–250 мг, разделённых на 2–3–4 приёма (в течение дня и перед сном). Иногда можно давать всю суточную дозу на ночь, перед сном.

При тяжёлых депрессиях допустимо увеличивать суточную дозу амитриптилина до 400–450 мг/сут, если позволяет переносимость, что больше предусмотренной инструкцией максимальной дозы 300 мг/сут.

Терапевтический эффект амитриптилина наступает обычно через 2–3–4 недели (иногда уже через неделю), считая от момента достижения «рабочей» антидепрессивной дозы (не менее чем 150 мг/сут). Если в течение 2 недель не наступило улучшение, суточную дозу увеличивают до 300 мг. При исчезновении признаков депрессии дозу уменьшают до 50–100 мг/сут и продолжают терапию не менее 3 месяцев.

При невротических состояниях назначают внутрь в относительно малых дозах — не более 25 мг в сутки.

При ночном энурезе у детей 12–16 лет — 25–50 мг/сут.

Для профилактики мигрени, при хронических болях неврогенного характера (в том числе длительных головных болях) — от 25 до 100 мг/сут (максимальная часть дозы принимается на ночь).

У пациентов пожилого возраста при лёгких нарушениях в амбулаторной практике дозы составляют 25–50–100 мг максимально, в разделённых дозах или 1 раз в сутки на ночь.

Антихолинергические эффекты: нечёткость зрения, паралич аккомодации, мидриаз, повышение внутриглазного давления (только у лиц с локальным анатомическим предрасположением — узким углом передней камеры), тахикардия, сухость во рту, спутанность сознания (делирий или галлюцинации), запоры, паралитическая кишечная непроходимость, затруднение мочеиспускания, снижение потоотделения.

Со стороны нервной системы: сонливость, астения, обморочные состояния, беспокойство, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожность, возбуждение, двигательное беспокойство, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, снижение способности к концентрации внимания, бессонница, «кошмарные» сновидения, зевота, активация симптомов психоза, головная боль, миоклонус; дизартрия, тремор мелких мышц, особенно рук, кистей, головы и языка, периферическая невропатия (парестезии), миастения, атаксия, экстрапирамидный синдром, учащение и усиление эпилептических припадков; изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Со стороны ССС: тахикардия, сердцебиение, головокружение, ортостатическая гипотензия, неспецифические изменения на ЭКГ, (интервала S–Т или зубца T) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; аритмия, лабильность АД (снижение или повышение АД), нарушение внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS, изменения интервала P–Q, блокада ножек пучка Гиса).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, гепатит (включая нарушение функции печени и холестатическую желтуху), изжога, рвота, гастралгия, увеличение аппетита и массы тела или снижение аппетита и массы тела, стоматит, изменение вкуса, диарея, потемнение языка.

Со стороны эндокринной системы: увеличение в размерах (отёк) тестикул, гинекомастия; увеличение размеров молочных желёз, галакторея; снижение или повышение либидо, снижение потенции, гипо- или гипергликемия, гипонатриемия (снижение выработки вазопрессина), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, пурпура, эозинофилия.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд кожи, крапивница, фотосенсибилизация, отёчность лица и языка.

Прочие: выпадение волос, шум в ушах, отёки, гиперпирексия, увеличение лимфатических узлов, задержка мочи, поллакиурия, гипопротеинемия.

Симптомы отмены: при внезапной отмене после длительного лечения — тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание, нарушения сна, необычные сновидения, необычное возбуждение; при постепенной отмене после длительного лечения — раздражительность, двигательное беспокойство, нарушения сна, необычные сновидения.

Симптомы:

• со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, атаксия, галлюцинации, беспокойство, психомоторное возбуждение, снижение способности к концентрации внимания, дезориентация, спутанность сознания, дизартрия, гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептический синдром.
• со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости, характерные для интоксикации трициклическими антидепрессантами изменения ЭКГ (особенно QRS), шок; в очень редких случаях — остановка сердца.
• прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия.

Симптомы развиваются через 4 ч после передозировки, достигают максимума через 24 ч и длятся 4–6 сут. При подозрении на передозировку, особенно у детей, пациента следует госпитализировать.

Дети более чувствительны к острой передозировке, которую следует считать опасной и потенциально смертельной для них.

Лечение: симптоматическая, и поддерживающая терапия; при тяжёлых антихолинергических — эффектах (снижении АД, аритмии, коме, миоклонических эпилептических припадках) — введение ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог); поддержание АД и водно-электролитного баланса.

Показаны контроль функций ССС (включая ЭКГ) в течение 5 дней (рецидив может наступить через 48 ч и позже), противосудорожная терапия, искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и другие реанимационные мероприятия.

Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны.

При одновременном применении:

• с препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, гипотензивного действия, угнетения дыхания;
• с препаратами, обладающими антихолинергической активностью, возможно усиление антихолинергических эффектов;
• возможно усиление действия симпатомиметических средств на ССС и повышение риска развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжёлой артериальной гипертензии;
• с антипсихотическими средствами (нейролептиками) взаимно угнетается метаболизм, при этом происходит снижение порога судорожной готовности;
• с антигипертензивными средствами (за исключением клонидина, гуанетидина и их производных) возможно усиление антигипертензивного действия и риска развития ортостатической гипотензии;
• с ингибиторами МАО возможно развитие гипертонического криза; с клонидином, гуанетидином — возможно уменьшение гипотензивного действия клонидина или гуанетидина; с барбитуратами, карбамазепином — возможно уменьшение действия амитриптилина вследствие повышения его метаболизма;
• с сукральфатом уменьшается абсорбция амитриптилина; с флувоксамином — повышается концентрация амитриптилина в плазме крови и риск развития токсического действия; с флуоксетином — повышается концентрация амитриптилина в плазме крови, и развиваются токсические реакции вследствие угнетения изофермента CYP2D6 под влиянием флуоксетина; с хинидином — возможно замедление метаболизма амитриптилина; с циметидином — возможно замедление метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации в плазме крови и развитие токсических эффектов;
• с этанолом — усиливается действие этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии.

Описан случай развития серотонинового синдрома при одновременном применении с сертралином.

Перед началом лечения необходим контроль АД (у пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться ещё в большей степени); в период лечения — контроль периферической крови (в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз, поэтому рекомендуется следить за картиной крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и ангины), при длительной терапии — контроль функций сердечно-сосудистой системы (ССС) и печени. У пожилых и пациентов с заболеваниями ССС показан контроль за числом сердечных сокращений (ЧСС), АД, электрокардиограммой (ЭКГ). На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца T>, депрессия сегмента S–Т, расширение комплекса QRS).

Применение препарата возможно только в условиях стационара, под наблюдением врача, с соблюдением постельного режима в первые дни терапии.

Необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения «лёжа» или «сидя».

В период лечения следует исключить употребление этанола.

Назначают не ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО, начиная с малых доз.

При внезапном прекращении приёма после длительного лечения возможно развитие синдрома «отмены».

Амитриптилин в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности (следует учитывать риск возникновения эпилептических приступов у предрасположенных пациентов), а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании антипсихотических ЛС (нейролептиков), в период отказа от этанола или отмены, ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например бензодиазепинов.

Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии. В связи с этим в начале лечения может быть показана комбинация с ЛС из группы бензодиазепинов или нейролептическими ЛС с постоянным врачебным контролем (поручать доверенным лицам хранение и выдачу ЛС). Поэтому пациентам с тяжёлой эндогенной депрессией и высокой суицидальной опасностью лечение можно начинать только в психиатрическом стационаре.

У пациентов с циклическими аффективными расстройствами в период депрессивной фазы на фоне терапии могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния (необходимо снижение дозы или отмена препарата и назначение антипсихотического ЛС). После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение в низких дозах может быть возобновлено.

В сочетании с электросудорожной терапией назначается только при условии тщательного медицинского наблюдения.

У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней).

Может вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов с хроническим запором, пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает амитриптилин.

Вследствие антихолинергического действия возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слёзной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

При длительном применении наблюдается увеличение частоты возникновения кариеса зубов. Может быть повышена потребность в рибофлавине.

Описан случай развития серотонинового синдрома при одновременном применении с сертралином.

Во время приёма амитриптилина запрещается вождение транспортных средств, а также обслуживание механизмов и выполнение других работ, требующих повышенной концентрации внимания, быстроты психомоторных реакций и точных движений.

Таблетки 25 мг.

В сухом защищённом от света месте при температуре от 15 до 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Отпускают по рецепту

ДАЛЬХИМФАРМ, ОАО, Российская Федерация