Амитриптилин

Амитриптилин оказывает антидепрессивное (трициклический антидепрессант), анксиолитическое, тимолептическое и седативное действие.

Ингибитор обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов (норадреналин, дофамин, серотонин). Не вызывает ингибирования МАО.

Антидепрессивный эффект связан с увеличение концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в центральной нервной системе за счёт угнетения обратного нейронального захвата этих медиаторов. При длительном применении снижает функциональную активность (десенситизация) β-адренорецепторов и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления при тревожно-депрессивных состояниях.

Некоторый анальгезирующий эффект амитриптилина возможно связан с изменениями концентраций моноаминов в центральной нервной системе, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.

Для амитриптилина характерна выраженная М-холинолитическая (антихолинергическая), антигистаминная и альфа-адренолитическая активность.

Оказывает противоязвенное действие, которое связано со способностью блокировать гистаминовые H₂-рецепторы в париетальных клетках желудка, а также оказывать седативное и м-холиноблокирующее действие (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки снижает болевой синдром, способствует ускорению заживления язвы).

Антихолинергическое действие амитриптилина способствует эффективности при ночном энурезе. Применение препарата приводит к повышению способности мочевого пузыря к растяжению, прямой β-адренергической стимуляции, активности агонистов α-адренорецепторов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера и центральной блокадой захвата серотонина.

Механизм терапевтического действия при нервной булимии не установлен (возможно сходен с таковым при депрессии). Показана отчётливая эффективность амитриптилина при булимии у больных как без депрессии, так и при её наличии, при этом снижение булимии может отмечаться без сопутствующего ослабления самой депрессии.

При проведении общей анестезии снижает артериальное давление и температуру тела.

Антидепрессивное действие развивается в течение 2–3 недель после начала применения.

При внезапном прекращении приёма после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.

Биодоступность амитриптилина составляет 30–60 %, его метаболита, нортриптилина, — 46–70 %. Максимальная концентрация в крови после приёма внутрь достигается через 2,0–7,7 часа. Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина составляют 50–250 нг/мл, для нортриптилина — 50–150 нг/мл.

Связь с белками плазмы 82–96 %. V_d — 5–10 л/кг. Амитриптилин легко проходит (как и нортриптилин) через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, плацентарный, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени с образованием активных (нортриптилин, 10-гидрокси-амитриптилин) и неактивных метаболитов. Период полувыведения амитриптилина от 10 до 26 часов, нортриптилина от 18 до 44 часов. Выводится преимущественно почками (главным образом в виде метаболитов) в течение нескольких дней.

• Депрессии различной этиологии (особенно с выраженной тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в том числе в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, медикаментозная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции);
• шизофренические психозы, смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания);
• ночной энурез (за исключением больных с гипотонией мочевого пузыря);
• нервная булимия;
• хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические боли, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая невропатия, периферическая невропатия);
• профилактика мигрени;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Повышенная чувствительность к амитриптилину;
• применение совместно с ингибиторами МАО и за 2 недели до начала терапии;
• инфаркт миокарда (острый и ранний восстановительный периоды);
• тяжёлые нарушения AV- и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада II степени);
• острые заболевания печени и почек, с выраженным нарушением функций;
• заболевания крови;
• гипертрофия предстательной железы;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• атония мочевого пузыря;
• пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника;
• острая алкогольная интоксикация, острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и психотропными лекарственными средствами;
• закрытоугольная глаукома;
• беременность и период кормления грудью;
• детский возраст до 6 лет (для приёма внутрь), детский возраст до 12 лет (для внутримышечного и внутривенного введения).

• Эпилепсия;
• ишемическая болезнь сердца;
• аритмия, сердечная недостаточность;
• бронхиальная астма;
• угнетение костномозгового кроветворения;
• инсульт;
• тиреотоксикоз, на фоне терапии препаратами щитовидной железы;
• маниакально-депрессивный психоз;
• хронический алкоголизм;
• внутриглазная гипертензия;
• гипертиреоз.

На фоне терапии амитриптилином необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения лёжа или сидя.

При внезапном прекращении приёма после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.

Применение при беременности

Противопоказано применение во время беременности.

Применение в период грудного вскармливания

При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Планирование беременности

Женщины детородного возраста, должны применять адекватную контрацепцию.

Противопоказано применение при острых заболеваниях печени с выраженным нарушением функций.

Противопоказано применение при острых заболеваниях почек с выраженным нарушением функций.

Противопоказано при менение у детей до 6 лет (для приёма внутрь) и у детей до 12 лет (для внутримышеного и внутривенного введения).

У лиц пожилого возраста может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней), а также вызывать паралитическую кишечную непроходимость.

Применение у взрослых

Внутрь после еды. Начальная доза составляет 25–50 мг на ночь. Затем дозу в течение 5–6 дней индивидуально увеличивают до 150–200 мг/сут (максимальная часть дозы принимается на ночь). Если в течение 2-ой недели не наступило улучшение, суточную дозу увеличивают до 300 мг. При исчезновении признаков депрессии дозу уменьшают до 50–100 мг/сут и продолжают терапию не менее 3 месяцев.

У пациентов пожилого возраста при лёгких нарушениях доза составляет 30–100 мг/сут, обычно 1 раз/сут на ночь, после достижения терапевтического эффекта переходят на минимально эффективные дозы — 25–50 мг/сут.

Внутримышечно или внутривенно (вводить медленно) в дозе 20–40 мг 4 раза в сутки, постепенно заменяя приёмом внутрь. Длительность лечения не более 6–8 месяцев.

Применение у детей

Ночной энурез у детей в возрасте от 6 до 10 лет — 10–20 мг/сут на ночь, в возрасте 11–16 лет — 25–50 мг/сут.

Внутримышечно — начальная доза составляет 50–100 мг/сут в 2–4 введения. При необходимости дозу можно постепенно увеличить до 300 мг/сут, в исключительных случаях — до 400 мг/сут.

Препарат следует отменять постепенно во избежание развития симптомов отмены, таких как головная боль, нарушения сна, раздражительность и общее плохое самочувствие. Эти симптомы не являются признаками зависимости от препарата.

Со стороны нервной системы

Сонливость, астения, обморочные состояния, беспокойство, дезориентация, возбуждение, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожность, двигательное беспокойство, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, снижение способности к концентрации внимания, бессонница, кошмарные сновидения, зевота, активация симптомов психоза, головная боль, миоклонус, дизартрия, тремор (особенно рук, головы, языка), периферическая невропатия (парестезии), миастения, миоклонус, атаксия, экстрапирамидный синдром, учащение и усиление эпилептических припадков, изменения на ЭЭГ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушения проводимости, головокружение, неспецифические изменения на ЭКГ (интервала ST или зубца T), аритмия, лабильность артериального давления, нарушение внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса).

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, изжога, рвота, гастралгия, повышение или снижение аппетита (повышение или снижение массы тела), стоматит, изменение вкуса, диарея, потемнение языка; редко — нарушение функции печени, холестатическая желтуха, гепатит.

Со стороны эндокринной системы

Отёк тестикул, гинекомастия, увеличение молочных желёз, галакторея, изменение либидо, снижение потенции, гипо- или гипергликемия, гипонатриемия (снижение продукции вазопрессина), синдром неадекватной секреции АДГ.

Со стороны системы кроветворения

Агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, пурпура, эозинофилия.

Аллергические реакции

Кожная сыпь, кожный зуд, крапивница, фотосенсибилизация, отёчность лица и языка.

Эффекты, обусловленные антихолинергической активностью

Сухость во рту, тахикардия, нарушения аккомодации, нечёткость зрения, мидриаз, повышение внутриглазного давления (только у лиц с узким углом передней камеры глаза), запор, паралитическая непроходимость, задержка мочи, снижение потоотделения, спутанность сознания, делирий или галлюцинации.

Прочие

Выпадение волос, шум в ушах, отёки, гиперпирексия, увеличение лимфатических узлов, поллакиурия, гипопротеинемия, синдром отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, раздражительность, нарушение сна с яркими, необычными сновидениями, повышенная возбудимость (после длительного лечения, особенно в высоких дозах, при резком прекращении приёма препарата).

Симптомы

Галлюцинации, сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, судороги, ригидность мышц, делирий, кома, нарушение сердечной проводимости, экстрасистолия, желудочковая аритмия, гипотермия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания.

Лечение

Промывание желудка, приём суспензии активированного угля, слабительных, инфузия жидкости, симптоматическая терапия, поддержание температуры тела, мониторинг функции сердечно-сосудистой системы (ЭКГ) не менее 5 дней, так как рецидив нарушений может наступить через 48 часов и позже. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны.

Алкоголь и другие средства оказывающие угнетающее влияние на центральную нервную систему — возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, гипотензия, угнетения дыхания. При одновременном применении с этанолом усиливается действие этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии.

Препараты с антихолинергической активностью — возможно усиление антихолинергических эффектов.

При одновременном применении возможно усиление действия симпатомиметических средств (норэпинефрин, эпинефрин, в том числе в виде глазных капель и при введении с местными анестетиками) на сердечно-сосудистую систему и повышение риска развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжёлой артериальной гипертензии.

При одновременном применении с антипсихотическими средствами (нейролептиками) взаимно угнетается метаболизм, при этом происходит снижение порога судорожной готовности.

Антитиреоидные средства — повышается риск развития агранулоцитоза.

При одновременном применении с антигипертензивными средствами (за исключением клонидина, гуанетидина и их производных) возможно усиление антигипертензивного действия и риска развития ортостатической гипотензии.

Не совместим с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) — гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, смерть.

Клонидин, гуанетидин — уменьшение их гипотензивного эффекта, возрастание седативного действия клонидина.

Барбитураты, карбамазепин — возможно снижение эффекта амитриптилина вследствие повышения его метаболизма.

Сукральфат — снижение абсорбции амитриптилина.

Флувоксамин — увеличивается концентрация амитриптилина в плазме крови и риск развития токсического действия.

Флуоксетин — увеличивается концентрация амитриптилина в плазме крови и развиваются токсические реакции вследствие угнетения изофермента CYP2D6 под влиянием флуоксетина.

Хинидин — возможно замедление метаболизма амитриптилина;

Циметидин — возможно угнетение метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации в плазме крови и развитие токсичности.

С осторожностью сочетают амитриптилин с препаратами наперстянки и баклофеном.

В связи с возможностью суицидальных попыток у больных депрессией необходимо регулярное наблюдение за пациентами, особенно в первые недели лечения, а также назначение в минимально необходимых дозах для снижения риска передозировки.

Не следует назначать больным с манией.

На фоне терапии амитриптилином необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения лёжа или сидя.

При резком прекращении приёма возможно развитие синдрома отмены.

Амитриптилин в дозах более 150 мг/сут снижает порог судорожной готовности; следует учитывать риск развития эпилептических приступов у предрасположенных больных, а также при наличии других факторов, повышающих риск развития судорожного синдрома (в том числе при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении антипсихотических препаратов, в период отказа от этанола или отмены лекарственных средств, обладающих противосудорожной активностью).

В сочетании с электросудорожной терапией следует применять только при условии тщательного медицинского наблюдения.

У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней).

Может вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов с хроническим запором, пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает амитриптилин.

При длительном применении наблюдается увеличение частоты кариеса. Возможно повышение потребности в рибофлавине.

Амитриптилин назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Одновременный приём амитриптилина с ингибиторами МАО может привести к летальному исходу.

Не следует применять одновременно с адрено- и симпатомиметиками, в том числе с эпинефрином, эфедрином, изопреналином, норэпинефрином, фенилэфрином, фенилпропаноламином.

С осторожностью применяют одновременно с другими препаратами, оказывающими антихолинергическое действие.

Во время приёма амитриптилина не допускать употребления алкоголя.

Пожилым пациентам и детям рекомендуются сниженные дозы.

При отсутствии улучшения состояния больного в течение 3–4 недель необходимо пересмотреть тактику лечения.

В период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и высокой скорости психомоторных реакций.

• АТХ

  N06AA09

• Фармакологическая группа

  Антидепрессанты

• Коды МКБ 10

  B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы

  F20 Шизофрения

  F21 Шизотипическое расстройство

  F22 Хронические бредовые расстройства

  F23 Острые и преходящие психотические расстройства

  F25 Шизоаффективные расстройства

  F29 Hеорганический психоз неуточнённый

  F32 Депрессивный эпизод

  F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

  F40 Фобические тревожные расстройства

  F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

  F50.2 Нервная булимия

  F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

  F91 Расстройства поведения

  F98.0 Энурез неорганической природы

  G43 Мигрень

  G60 Наследственная и идиопатическая невропатия

  G61 Воспалительная полиневропатия

  G62.1 Алкогольная полиневропатия

  G63.2 Диабетическая полиневропатия

  K25 Язва желудка

  K26 Язва двенадцатиперстной кишки

  R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

  R52.2 Другая постоянная боль

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)