Маркаин^® Адреналин

раствор для инъекций

1 мл раствора содержит:

Активные вещества: бупивакаина гидрохлорид моногидрат 5,28 мг, что соответствует 5 мг бупивакаина гидрохлорида, эпинефрина гидротартрат (адреналина гидротартрат) 9,1 мкг, что соответствует 5 мкг эпинефрина (адреналина);

Вспомогательные вещества: натрия хлорид 8,0 мг, натрия дисульфит (натрия метабисульфит) 0,5 мг, натрия гидроксид или хлористоводородная кислота (до pH 3,3–5,0), вода для инъекций до 1 мл.

Прозрачная бесцветная жидкость.

Различные виды местной анестезии (обезболивание при травме, хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение, обезболивание естественных родов, проведение болезненных диагностических процедур, например, при артроскопии): местная инфильтрационная анестезия, проводниковая анестезия (в том числе межрёберная блокада, блокада больших и малых нервов, блокада нервов в области головы и шеи), каудальная или люмбальная эпидуральная блокада, ретробульбарная (регионарная) анестезия.

• Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или к местным анестетикам амидного типа;
• Гиперчувствительность к натрию дисульфиту (натрию метабисульфиту), входящему в состав растворов, содержащих эпинефрин;
• Детский возраст (до 2 T_½лет);
• Заболевания ЦНС, септицемия, гнойничковые поражения кожи в месте инъекции (как и при эпидуральном введении других местных анестетиков).

Маркаин^® Адреналин не применяется при проведении эпидуральной анестезии у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, такой как кардиогенный или гиповолемический шок.

Маркаин^® Адреналин не применяется при проведении внутривенной регионарной анестезии (блокада по Биру) (случайное проникновение бупивакаина в кровеносное русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций).

Сердечно-сосудистая недостаточность (возможно прогрессирование), атриовентрикулярная (AV) блокада II и III степени, воспалительные заболевания, дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), поздний срок беременности (III триместр), общее тяжёлое состояние, снижение печёночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), одновременное применение антиаритмических средств (включая бета-адреноблокаторы), необходимость проведения парацервикальной анестезии, детский возраст (до 12 лет).

При перидуральном введении (каудальная и люмбальная анестезия) — предшествующие неврологические заболевания, деформация или другие изменения позвоночника. Бупивакаин должен применяться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, структурно сходные с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, лидокаин, мексилетин).

Растворы, содержащие эпинефрин, следует применять с осторожностью у пациентов с тяжёлой или нелеченной артериальной гипертензией, плохо контролируемым тиреотоксикозом, ишемической болезнью сердца, AV-блокадой, с нарушением мозгового кровообращения, осложнённым сахарным диабетом или других состояниях, которые могут обостряться под влиянием эпинефрина. Следует проявлять осторожность в случаях периферического введения препарата в области с пониженной циркуляцией крови (такие как пальцы рук и ног).

Маркаин^® Адреналин следует применять только в том случае, если ожидаемая польза для матери, превышает возможный риск для плода.

Бупивакаин применялся у большого числа беременных женщин и женщин детородного возраста, однако, до настоящего времени не отмечалось специфических изменений репродуктивной функции у женщин детородного возраста и повышения частоты дефектов развития у плода.

Добавление эпинефрина к бупивакаину может уменьшать кровоток в матке и её сократимость, особенно при случайном введении раствора анестетика в сосуды матери. Побочные эффекты, вызванные действием местного анестетика у плода, такие как брадикардия, наиболее часто обнаруживаются при парацервикальной блокаде (анестетик при этом достигает плода в высокой концентрации).

Так же как и другие местные анестетики, бупивакаин может проникать в грудное молоко в незначительных количествах, не представляющих опасность для новорождённого.

Нет данных о попадании эпинефрина в грудное молоко, вероятность воздействия на новорождённого крайне мала.

Взрослые и дети старше 12 лет

Нижеприведённая таблица является руководством для дозирования препарата при наиболее часто выполняемых методиках. При расчёте необходимой дозы важно основываться на клиническом опыте и оценке физического статуса пациента.

Рекомендации по дозированию

Дозы бупивакаина, указанные в таблице, считаются необходимыми для успешной блокады, и должны рассматриваться в качестве рекомендуемых доз для среднего взрослого пациента. Как правило, доза местного анестетика, содержащего эпинефрин, равна дозе анестетика без эпинефрина.

Существуют большие индивидуальные различия по началу и длительности действия, поэтому точные дозы установить невозможно. При использовании других методик регионарной анестезии следует руководствоваться данными справочников.

При введении большого объёма раствора, содержащего эпинефрин, следует принимать во внимание возможность риска развития системных эффектов эпинефрина.

Примечание: При введении больших объёмов растворов, содержащих эпинефрин, существует риск развития системных эффектов эпинефрина.

≈ — приблизительно

≤ — не более

Максимально рекомендованная доза: <30 мл (150 мг бупивакаина). Максимально рекомендованная доза определяется из расчёта введения 2 мг/кг массы тела и составляет для взрослых 150 мг бупивакаина в течение 4 часов. Накопленный к настоящему времени опыт показывает, что введение взрослому пациенту в течение 24 часов 400 мг препарата обычно хорошо переносится.

Препарат следует вводить с осторожностью, чтобы избежать развития острых токсических реакций при случайном внутрисосудистом введении препарата. Рекомендуется тщательно выполнять аспирационную пробу до и в процессе введения препарата. При эпидуральной блокаде, рекомендуется предварительное введение тест-дозы: 3–5 мл бупивакаина с эпинефрином. В случае случайного внутрисосудистого введения препарата может возникнуть транзиторная тахикардия, легко выявляемая врачом. Основную дозу вводят медленно со скоростью 25–50 мг/мин или дробно болюсно, постоянно поддерживая вербальный контакт с пациентом. При появлении признаков интоксикации, введение препарата должно быть немедленно прекращено.

Для детей младше 12 лет расчёт дозы должен проводиться с учётом массы тела (в среднем до 2 мг/кг), при люмбосакральной — 1,5–2 мк/кг массы, при тораколюмбальной — 1,5–2,5 мг/кг массы. Добавление эпинефрина увеличивает длительность блокады на 50–100 %. Рекомендации по использованию. Раствор не содержит консервантов и должен вводиться немедленно после вскрытия флакона. Остатки раствора должны выбрасываться.

Из-за нестабильности эпинефрина, растворы его содержащие, не следует стерилизовать. Избегать длительного контакта между растворами местного анестетика, содержащего эпинефрин (низкое значение pH), и металлическими поверхностями (например, иглы или металлические части шприца), из-за возможности развития раздражения (опухоль, отёк) на растворенные ионы металлов (в особенности, меди) в области введения, и возможного ускорения распада эпинефрина.

Растворимость бупивакаина уменьшается при pH >6,5, что должно учитываться при добавлении щелочных растворов, так как может образовываться преципитат.

При смешивании эпинефринсодержащих растворов с щелочными растворами может произойти быстрое разрушение эпинефрина.

Побочные реакции на Маркаин^® Адреналин аналогичны побочным реакциям, возникающим при интратекальном введении других местных анестетиков длительного действия. Побочные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, связанных с утечкой спиномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль).

Острая системная интоксикация

Токсические реакции проявляются, главным образом, со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. При случайном внутрисосудистом введении токсическая реакция проявляется в течение 1–3 минут, в то время как при передозировке, максимальные концентрации препарата в плазме крови могут достигаться в течение 20–30 минут в зависимости от места инъекции, при этом признаки интоксикации развиваются медленно.

Со стороны центральной нервной системы

Интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции центральной нервной системы с нарастающей степенью тяжести. Начальными проявлениями интоксикации являются: парестезия вокруг рта, головокружение, онемение языка, патологически повышенное восприятие обычных звуков и шум в ушах.

Нарушение функции зрения и тремор являются наиболее серьёзными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения дыхания после начала судорог быстро появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжёлых случаях может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков. Данные явления проходят за счёт перераспределения местного анестетика из центральной нервной системы и метаболизма бупивакаина. Купирование токсических явлений может наступать быстро, если только анестетик не был введён в очень большом количестве.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Токсические реакции, проявляющиеся со стороны сердечно-сосудистой системы, приводят к наиболее тяжёлым последствиям и обычно предшествуют проявлению токсических реакций со стороны центральной нервной системы, которые могут маскироваться при проведении общей анестезии или глубокой седацией при применении таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. На фоне высокой концентрации местных анестетиков в плазме отмечалось развитие артериальной гипотензии, брадикардии, аритмии и, в ряде случаев, остановки сердца.

Токсические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы часто связаны с нарушением проводимости миокарда, что в свою очередь может привести к уменьшению минутного объёма сердца, снижению артериального давления, AV-блокаде, брадикардии и в ряде случаев к желудочковой аритмии, включая тахикардию и фибрилляцию желудочков, и остановку сердца. Данные токсические проявления часто предшествуют проявлению симптомов острой токсичности со стороны центральной нервной системы, например, в форме судорог, однако в редких случаях остановка сердца может произойти и без проявления предшествующих признаков со стороны центральной нервной системы. В случае проведения быстрой внутривенной болюсной инъекции, в коронарных сосудах может наблюдаться высокая плазменная концентрация бупивакаина, оказывающая влияние на кровообращение и приводящая к развитию самостоятельных кардиотоксических эффектов или предшествующая развитию токсических эффектов со стороны центральной нервной системы. В связи с чем, угнетение миокарда может проявиться в качестве первых симптомов интоксикации. Следует проявлять особое внимание к ранним признакам развития интоксикации у детей, поскольку у данной группы пациентов наиболее часто после начала анестезии достигается более выраженная блокада.

В случае передозировки следует также учитывать возможные системные эффекты эпинефрина.

Лечение острой интоксикации

При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции лёгких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует применять кислород и при необходимости наладить искусственную вентиляцию (при помощи маски и мешка). Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15–20 секунд, следует внутривенно ввести противосудорожные препараты. Внутривенное введение 100–150 мг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него можно ввести внутривенно 5–10 мг диазепама, хотя он действует более медленно. Суксаметоний быстро купирует мышечные судороги, однако, при его использовании требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких, поэтому этот препарат следует применять только тем, кто владеет данными методами.

При явном угнетении функции сердечно-сосудистой системы (снижение АД и брадикардия) вводят внутривенно 5–10 мг эфедрина, при необходимости через 2–3 минуты введение повторяют. При остановке сердца немедленно приступают к сердечно-лёгочной реанимации. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции и поддержка циркуляции вместе с коррекцией ацидоза, так как гипоксия и ацидоз будут усиливать системные токсические эффекты местного анестетика. Как можно быстрее следует ввести эпинефрин (адреналин) (0,1–0,2 мг внутривенно или внутрисердечно), при необходимости введение следует повторить. Также следует рассмотреть необходимость проведения соответствующей терапии растворами для внутривенного введения и использование жировых эмульсий.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия. При выборе режима дозирования у детей следует учитывать возраст и массу тела.

Бупивакаин должен применяться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, лидокаин, мексилетин), из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта. Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном) отдельно не изучалось, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов (см. раздел «Особые указания»).

Необходимо избегать совместного применения эпинефринсодержащих растворов или применять их с осторожностью у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты из-за возможного риска выраженного длительного повышения артериального давления.

Препараты, содержащие окситоцин или эрготамин, способствуют развитию устойчивого повышения артериального давления с возможными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном и энфлураном увеличивается риск развития тяжёлой аритмии.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжёлые металлы, повышается риск развития местной реакции виде болезненности и отёка.

Препараты структурно сходные с местными анестетиками, например, токаинид, повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.

При совместном применении с препаратами, угнетающими ЦНС, местные анестетики усиливают угнетение ЦНС.

Некардиоселективные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, усиливают прессорное действие эпинефрина, что может привести к тяжёлой артериальной гипертензии и брадикардии.

Нейролептики, такие как производные фенотиазина и бутирофенона могут уменьшать вазопрессорный эффект эпинефрина.

При применении бупивакаина с наркотическими анальгетиками при проведении эпидуральной анестезии развивается аддитивный эффект, однако усиливается угнетение дыхания.

Регионарная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий, должны быть готовы для немедленного использования. При выполнении блокад с использованием больших доз препарата перед введением местного анестетика рекомендуется установить внутривенный катетер.

Персонал должен пройти соответствующее обучение технике выполнения анестезии и должен быть знаком с диагностикой и лечением побочных эффектов препарата, системных токсических реакций и других осложнений (см. раздел «Передозировка»).

Имеются сообщения об остановке сердца или смерти во время применения бупивакаина для эпидуральной анестезии или периферической блокады. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на несомненно хорошую подготовку и проведение анестезии.

Проведение периферической нервной блокады связано с введением большего объёма местного анестетика в область высокой васкуляризации, часто близко к крупным сосудам, где увеличивается риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика или системной абсорбции большой дозы препарата, что в свою очередь может привести к повышению плазменной концентрации.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если его применение для местной анестезии приводит к высокой концентрации препарата в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при высокой васкуляризации места введения. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного коллапса и смерти.

Определённые виды блокад, независимо от применяемого местного анестетика, могут быть связаны с серьёзными неблагоприятными реакциями, например:

• Центральные блокады, особенно на фоне гиповолемии, могут привести к угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы;
• Большие периферические блокады могут потребовать применения большого количества местного анестетика в областях высокой васкуляризации, часто вблизи больших сосудов, где увеличивается риск внутрисосудистого введения и/или системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме;
• При ретробульбарной инъекции препарат может случайно попасть в краниальное субарахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие побочные эффекты;

• При ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц.

  Основными причинами являются травма и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервы. Тяжесть подобных тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности экспозиции ткани местным анестетиком. Поэтому, как и в случае применения других местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу препарата. Вазоконстрикторы и другие добавки могут усиливать тканевые реакции и должны применяться только по показаниям;

• При инъекциях в области шеи или головы препарат может случайно попасть в артерию и в этих случаях даже при применении низких доз возможно развитие серьёзных неблагоприятных реакций;
• Парацервикальная блокада иногда приводит к появлению брадикардии/тахикардии у плода, поэтому тщательный мониторинг сердечного ритма у плода является обязательным.
• Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продлённой внутрисуставной инфузии местных анестетиков. В большинстве описанных случаев проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с использованием анестетиков не установлена. Маркаин^® Адреналин не следует применять для продлённой внутрисуставной инфузии.

При проведении регионарной анестезии следует быть особенно внимательными к следующим группам пациентов:

• Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением, из-за возможного риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
• Пациенты пожилого возраста и ослабленные пациенты;
• Пациенты с частичной или полной сердечной блокадой, так как местные анестетики могут ухудшать проводимость миокарда;
• Пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или с тяжёлым нарушением функции почек;
• Пациентки на поздних сроках беременности.

При проведении эпидуральной анестезии могут возникнуть снижение артериального давления и брадикардия. Снизить вероятность этих осложнений можно путём предварительного введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При снижении артериального давления следует сразу ввести внутривенно симпатомиметики; при необходимости их введение следует повторять. У детей используемые дозы должны соответствовать возрасту и массе тела. Растворы, содержащие эпинефрин, следует применять с осторожностью у пациентов с тяжёлой или нелеченной артериальной гипертензией, плохо контролируемым тиреотоксикозом, ишемической болезнью сердца, AV-блокадой, с нарушением мозгового кровообращения, осложнённым сахарным диабетом или других состояниях, которые могут обостряться под влиянием эпинефрина. Следует проявлять осторожность в случаях периферического введения препарата в области с пониженной циркуляцией крови (такие как пальцы рук и ног).

Раствор препарата Маркаин^® Адреналин содержит натрия дисульфит. Сульфит может вызывать реакции аллергического типа (в том числе симптомы анафилаксии и бронхоспазм вплоть до угрожающих жизни) у восприимчивых людей.

Распространённость повышенной чувствительности к сульфитам в общей популяции неизвестна и, по-видимому, является низкой. Повышенная чувствительность к сульфитам чаще встречается у пациентов с бронхиальной астмой по сравнению с лицами без бронхиальной астмы.

Раствор не содержит консервантов и должен вводиться немедленно после вскрытия флакона. Остатки раствора должны быть утилизированы.

В зависимости от дозы, местные анестетики могут оказывать небольшое влияние на мыслительные процессы и временно нарушать локомоторную функцию и координацию. Следует соблюдать осторожность при управлении транспортом и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как препарат может вызывать головокружение и другие побочные эффекты, способные влиять на указанные способности.

Раствор для инъекций 5 мг/мл + 5 мкг/мл.

Хранить в защищённом от света месте, при температуре не выше 15 °C.

Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей.

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Отпускают по рецепту

• Фармакотерапевтическая группа

  Местноанестезирующее средство + альфа- и бета-адреномиметик

• АТХ

  N01BB51

• Действующее вещество

  Бупивакаин + Эпинефрин