Ванкомицин

Ванкомицин обладает антибактериальным и бактерицидным действием.

Ванкомицин — антибиотик группы гликопептидов.

Продуцируется Amycolatopsis orientalis, действует бактерицидно на большинство микроорганизмов (на энтерококки — бактериостатически). Блокирует синтез клеточной стенки бактерий в участке, отличном от того, на который действуют пенициллины и цефалоспорины (не конкурирует с ними за участки связывания), прочно связываясь с D-аланил-D-аланиновой частью предшественника клеточной стенки, что приводит к лизису клетки. Способен также изменять проницаемость клеточных мембран бактерий и избирательно тормозить синтез РНК. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (включая пенициллиназообразующие и метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus spp., Streptococcuspneumoniae (включая штаммы, резистентные к пенициллину), Corynebacterium spp., Enterococcusspp., Clostridium spp., Actinomyces spp.

Максимально активен при pH 8, при снижении pH до 6 эффект резко уменьшается. Активно действует только на микроорганизмы, находящиеся в стадии размножения.

К ванкомицину устойчивы почти все грамотрицательные бактерии, Mycobacterium spp., грибы, вирусы, простейшие. Не существует перекрёстной резистентности между ванкомицином и другими антибиотиками.

Распределение

При многократном внутривенном введении (проводилась инфузия в течение 60 минут) ванкомицина в дозе 1 г (15 мг/кг) средняя концентрация в плазме составляла около 63 мг/л непосредственно после завершения инфузий; через 2 часа после инфузий средняя концентрация в плазме составляла около 23 мг/л, а через 11 часов — около 8 мг/л. При проведении многократных инфузий (в течение 30 минут) препарата в дозе 500 мг средняя концентрация в плазме составляла около 49 мг/л после завершения инфузий; через 2 часа после инфузий средняя концентрация в плазме составляла около 19 мг/л, а через 6 часов — около 10 мг/л. Концентрации в плазме при многократном введении аналогичны концентрациям в плазме при однократном введении. V_d колеблется от 0,3 до 0,43 л/кг. При концентрации ванкомицина в сыворотке от 10 мг/л до 100 мг/л степень связывания с белками плазмы крови составляет 55 %. После внутривенного введения ванкомицина гидрохлорид обнаруживается в плевральной, перикардиальной, асцитической, синовиальной жидкостях и в ткани ушка предсердия, а также в моче и в перитониальной жидкости в концентрациях, ингибирующих рост микроорганизмов. Ванкомицин медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, при менингите отмечается более быстрое проникновение препарата в спинномозговую жидкость. Ванкомицин проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.

Метаболизм и выведение

Ванкомицин практически не метаболизируется. Средний период полувыведения составляет 4–6 часов. Около 75 % дозы выводится с мочой путём клубочковой фильтрации в первые 24 часа. Средний плазменный клиренс составляет около 0,058 л/кг/ч, а средний почечный клиренс — около 0,048 л/кг/ч. Почечный клиренс ванкомицина является достаточно постоянным и обеспечивает его выведение на 70–80 %. В незначительных количествах выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

При нарушениях функции почек выведение ванкомицина замедляется. Общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен у лиц пожилого возраста из-за замедления клубочковой фильтрации.

Инфекционно-воспалительные заболевания тяжёлого течения, вызванные чувствительными к ванкомицину возбудителями (при непереносимости или неэффективности терапии другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины):

• сепсис;
• эндокардит (в качестве монотерапии или в составе комбинированной антибиотикотерапии);
• пневмония;
• абсцесс лёгких;
• менингит;
• инфекции костей и суставов;
• инфекции кожи и мягких тканей;
• псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile.

• Повышенная чувствительность к ванкомицину;
• неврит слухового нерва;
• выраженные нарушения функции почек;
• I триместр беременности;
• период лактации (грудного вскармливания).

• Почечная недостаточность;
• нарушение слуха (в том числе в анамнезе);
• беременность (II и III триместр);
• у новорождённых;
• пожилой возраст.

Применение при беременности

Адекватных и хорошо контролируемых исследований о возможности применения ванкомицина у беременных женщин не проведено.

Ванкомицин проникает через плацентарный барьер.

Противопоказано применение препарата в I триместре беременности из-за риска развития нефро- и ототоксичности.

Применение ванкомицина во II и III триместрах беременности возможно по жизненным показаниям, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребёнка.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований о возможности применения и степени влияния ванкомицина в период грудного вскармливания не проведено.

Ванкомицин выделяется с грудным молоком.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Вводят внутривенно капельно. Взрослым — по 500 мг каждые 6 часов или по 1 г каждые 12 часов. Во избежание коллаптоидных реакций продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 минут. Детям — 40 мг/кг в сутки, каждую дозу следует вводить не менее 60 минут. У больных с нарушением выделительной функции почек дозу уменьшают с учётом значений клиренса креатинина.

В зависимости от этиологии заболевания ванкомицин можно принимать внутрь. Для взрослых суточная доза составляет 0,5–2 г в 3–4 приёма, для детей — 40 мг/кг в 3–4 приёма.

Максимальная суточная доза для взрослых при внутривенном введении составляет 3–4 г.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Остановка сердца, приливы, снижение артериального давления, шок (эти симптомы в основном связаны с быстрой инфузией лекарственного вещества).

Со стороны системы кроветворения

Нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота.

Со стороны мочевыделительной системы

Интерстициальный нефрит, изменение функциональных почечных тестов, нарушение функции почек.

Со стороны органов чувств

Вертиго, звон в ушах, ототоксические эффекты.

Дерматологические реакции

Эксфолиативный дерматит, доброкачественный пузырчатый дерматоз, зудящий дерматоз, сыпь.

Аллергические реакции

Крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, васкулит. Во время или вскоре после слишком быстрой инфузии ванкомицина возможны анафилактоидные реакции.

Прочие

Озноб, лекарственная лихорадка, некроз тканей в местах инъекций, боль в местах инъекций, тромбофлебиты. При быстром внутривенном введении возможно развитие «синдрома красной шеи», связанного с высвобождением гистамина: эритема, кожная сыпь, покраснение лица, шеи, верхней половины туловища, рук, учащённое сердцебиение, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры, обморок.

Симптомы

Усиление выраженности побочных явлений.

Лечение

Смптоматическое в сочетании с гемоперфузией и гемофильтрацией.

При одновременном назначении с местными анестетиками у детей могут появиться эритематозные высыпания и гиперемия кожных покровов лица, у взрослых — нарушение внутрисердечной проводимости.

Не рекомендуется одновременное назначение с нефротоксичными и ототоксичными лекарственными средствами (аминогликозиды, амфотерицин В, ацетилсалициловая кислота или другие салицилаты, бацитрацин, буметанид, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, «петлевые» диуретики, полимиксин В, цисплатин, этакриновая кислота).

Колестирамин снижает эффективность ванкомицина.

Антигистаминные препараты, меклозин, фенотиазины, тиоксантены могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго).

При одновременном применении с общими анестетиками и векурония бромидом увеличивается частота побочных эффектов (риск снижения артериального давления, развития нервно-мышечной блокады), поэтому инфузия ванкомицина возможна минимум за 60 минут до их введения.

Не допускается внутримышечное введение ванкомицина из-за высокого риска развития некроза тканей.

При назначении новорождённым детям (особенно — недоношенным) желателен контроль концентрации препарата в сыворотке крови.

В период лечения необходимо проведение аудиограммы, контроль функции почек (анализ мочи, показатели креатинина и азота мочевины).

Желателен контроль концентрации ванкомицина в сыворотке крови при почечной недостаточности, а также у пациентов старше 60 лет. Максимальная концентрация не должна превышать 40 мкг/мл, а минимальная — 10 мкг/мл. Концентрация свыше 80 мкг/мл — считается токсичной.

• АТХ

  A07AA09, J01XA01, S01AA28

• Фармакологическая группа

  Гликопептиды

• Коды МКБ 10

  A04.7 Энтероколит

  A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

  A40 Стрептококковая септицемия

  A41 Другая септицемия

  A41.9 Септицемия неуточнённая

  G00 Бактериальный менингит, неклассифицированный в других рубриках

  G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит

  I33 Острый и подострый эндокардит

  J15 Пневмония вызванная клебсиелой

  J18 Пневмония без уточнения возбудителя

  J85 Абсцесс лёгкого и средостения

  K52.8 Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит

  M00.9 Пиогенный артрит неуточнённый

  M86 Остеомиелит

  M89.9 Болезнь костей неуточнённая

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)