Трамадол

Трамадол — опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных лекарственных средств. Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и желудочно-кишечном тракте.

Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их концентрацию в центральной нервной системе.

Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее, чем у кодеина, и в 6 000 раз слабее, чем у морфина. Выраженность анальгезирующего действия в 5–10 раз слабее морфина.

Анальгетический эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением антиноцицептивной систем организма.

В терапевтических дозах трамадол не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва.

При продолжительном применении возможно развитие толерантности.

Анальгезирующее действие развивается через 15–30 минут после приёма внутрь и продолжается до 6 часов.

После приёма внутрь быстро и полно всасывается (90 %), абсолютная биодоступность — 68 %, время достижения максимальной плазменной концентрации (TC_max) — 2 часа. Связь с белками плазмы — 20 %. Объём распределения з(V_d) ависит от способа введения и составляет 306 и 203 л после перорального или внутривенного введения соответственно. Проходит через гематоэнцефалический и другие гистогематические барьеры, включая плацентарный, секретируется в грудное молоко. Биотрансформация осуществляется в печени с участием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4, в основном путём N- и О-деметилирования с последующей конъюгацией. Выявлено 11 метаболитов, один из них — моно-О-дезметилтрамадол (М1) — обладает фармакологической активностью. Экскретируется преимущественно почками (90 %, из них около 30 % — в неизменённом виде) и кишечником (около 10 %). При нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина менее 80 мл/мин) замедляется элиминация.

• Болевой синдром (сильной и средней интенсивности, в том числе воспалительного, травматического, сосудистого происхождения, при онкологических заболеваниях, невралгиях);
• обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий.

• Повышенная чувствительность к трамадолу;
• состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением центральной нервной системы (отравление алкоголем, снотворными средствами, наркотическими анальгетиками и другими психоактивными перапаратми);
• риск суицида;
• склонность к злоупотреблению психоактивными веществами;
• одновременный приём ингибиторов МАО (и период в течение 2 недель после их отмены);
• тяжёлая печёночная и/или почечная недостаточность;
• беременность (I триместр);
• кормление грудью (в случае длительного применения);
• детский возраст до 1 года (для парентерального введения) и до 14 лет (для приёма внутрь).

• Наркомания;
• нарушение сознания различного генеза;
• внутричерепная гипертензии;
• черепно-мозговая травма;
• эпилепсия;
• боль в брюшной полости неясного генеза (острый живот);
• нарушение функции почек и/или печени.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения трамадола при беременности не проведено. Пересекает плацентарный барьер.

Исследования на животных при применении высоких доз показали влияние препарата на развитие органов, рост костей и смертность.

Длительное использование опиоидных анальгетиков во время беременности может привести к угнетению дыхания и физической зависимости новорождённых.

В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.

Назначение трамадола возможно во время беременности (II и III триместр) только под строгим медицинским наблюдением, если польза для матери превышает риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения трамадола в период грудного вскармливания не проведено.

Проникает в материнское молоко. Риск для грудного ребёнка не может быть исключён.

Применение возможно только по жизненным показаниям и должно быть ограничено только разовым приёмом.

Трамадол может применяться внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь, ректально.

Внутрь: для однократного применения взрослым и детям старше 14 лет — по 0,05 г (таблетки, капсулы) с небольшим количеством жидкости или 20 капель раствора (или капель) для приёма внутрь с небольшим количеством жидкости или на сахаре. Через 30–60 минут можно повторить приём в той же дозе, но не более 8 доз в сутки.

Таблетки ретард — 100–200 мг каждые 12 часов. Суточная доза — 0,4 г (в исключительных случаях, например у онкологических больных, возможно сокращение интервала до 6 часов и увеличение суточной дозы).

Ректально — 0,1 г. Кратность приёма — до 4 раз в сутки.

Внутривенно медленно, подкожно или внутримышечно: 0,05–0,1 г. Если эффект недостаточен, то через 20–30 минут после внутривенного введения можно продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно назначить внутрь. Суммарная суточная доза — 0,4 г.

Детям в возрасте старше 1 года — внутрь, только капли или парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно), в дозе 1–2 мг/кг. Суточная доза — 4–8 мг/кг (1 капля — 2,5 мг).

Лицам пожилого возраста и больным с почечной недостаточностью необходима индивидуальная дозировка Трамадола (возможно удлинение T_½). При клиренсе менее 30 мл/мин и у больных с печёночной недостаточностью необходим 12 часовой интервал между приёмом очередных доз препарата.

Со стороны нервной системы

Повышенное потоотделение, головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, парадоксальная стимуляция центральной нервной системы (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушения сна, спутанность сознания, нарушения координации движений, судороги центрального генеза (при внутривенном введении в высоких дозах или при одновременном назначении антипсихотических средств (нейролептиков), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость походки.

Со стороны пищеварительной системы

Сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, запоры или диарея, затруднение при глотании.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Проявления вазодилатации — тахикардия, ортостатическая гипотензия, обморок, коллапс.

Аллергические реакции

Крапивница, зуд, экзантема, буллезная сыпь.

Со стороны мочевыделительной системы

Затруднение мочеиспускания, дизурия, задержка мочи.

Со стороны органов чувств

Нарушение зрения, вкуса.

Со стороны дыхательной системы

Диспноэ.

Прочие

Нарушение менструального цикла.

При длительном применении трамадола развивается лекарственная зависимость. При резкой отмене — синдром «отмены».

Симптомы

Миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, депрессия дыхательного центра, апноэ.

Лечение

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, поддерживать дыхание и деятельность сердечно-сосудистой системы. Опиатоподобные эффекты могут быть купированы налоксоном, судороги — бензодиазепином.

Усиливает действие лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему (в том числе транквилизаторов, снотворных, седативных и наркозных средств), и этанола. Индукторы микросомального окисления (в том числе карбамазепин, барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта трамадола и длительность действия. Поскольку карбамазепин усиливает метаболизм трамадола и повышает риск развития судорог, одновременное применение карбамазепина и трамадола не рекомендовано. Длительное применение опиоидных анальгетиков или барбитуратов стимулирует развитие перекрёстной толерантности. Анксиолитики повышают выраженность анальгезирующего эффекта; продолжительность анестезии увеличивается при комбинации с барбитуратами. Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию после применения опиоидных анальгетиков. Ингибиторы МАО, фуразолидон, прокарбазин, нейролептики повышают риск развития судорог (снижение судорожного порога). Хинидин повышает плазменную концентрацию трамадола и снижает M₁ метаболита за счёт конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.

Ингибиторы изоферментов CYP2D6 (такие как флуоксетин, пароксетин и амитриптилин) и CYP3A4 (такие как кетоконазол, эритромицин) могут снижать метаболизм трамадола и увеличивают риск серьёзных побочных эффектов, включая судороги и серотониновый синдром.

Серотонинергические препараты, такие как антидепрессанты группы СИОЗС, ингибиторы МАО, противомигренозные средства С (триптаны), линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО), а также препараты лития при совместном применении с трамадолом могут вызвать серотониновый синдром.

Активность уменьшают аналептики и психостимуляторы, полностью блокируют — налоксон и налтрексон (прямые антагонисты).

Трамадол не применяют для терапии синдрома «отмены» наркотиков.

Не следует одновременно употреблять этанол.

В случае разового приёма нет необходимости прерывать кормление грудью.

В период лечения трамадолом необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Трамадол может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного допинг теста.

Трамадол с 1 января 2024 года относится к запрещённым WADA веществам в соревновательный период.

Глоссарий

• АТХ

  N02AX02

• Фармакологическая группа

  Опиоидные наркотические анальгетики

• Коды МКБ 10

  I21 Острый инфаркт миокарда

  R52.0 Острая боль

  R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

  R52.2 Другая постоянная боль

  T14.9 Травма неуточнённая

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)