Джакави^®

таблетки

1 таблетка содержит:

действующее вещество: руксолитиниба фосфат (соответствует руксолитиниба основанию) — 13,20 (10) мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат — 142,90; целлюлоза микрокристаллическая — 136,70 мг; карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) — 9,60 мг; гипролоза — 6,40 мг; повидон К30 — 6,40 мг; кремния диоксид коллоидный — 3,20 мг; магния стеарат — 1,60 мг.

Круглые, двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета. На одной стороне нанесена гравировка "L10", на другой — "NVR".

Миелофиброз

Лечение пациентов с миелофиброзом, включая первичный миелофиброз и вторичный миелофиброз, развившийся вследствие истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии.

Полицитемия истинная

Лечение пациентов с истинной полицитемией, резистентных к терапии препаратами гидроксимочевины или при их непереносимости.

Повышенная чувствительность к руксолитинибу или любому другому компоненту препарата.

Беременность и период кормления грудью.

Возраст младше 18 лет.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Джакави^® у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью и у пациентов на гемодиализе, у пациентов с печёночной недостаточностью, у пациентов с тяжёлыми инфекционными заболеваниями в стадии обострения, также у пациентов с тромбоцитопенией, анемией и нейтропенией, у пациентов с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Джакави^® одновременно с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4.

Противопоказано применение препарата Джакави^® при беременности и в период грудного вскармливания.

Пациенткам с сохранённым репродуктивным потенциалом следует использовать надёжные методы контрацепции во время терапии препаратом Джакави^®. В случае наступления беременности во время терапии препаратом Джакави^® необходимо тщательно оценить соотношение польза/риск индивидуально для каждой пациентки с учётом новейших известных данных об эмбриотоксичности препарата.

Препарат Джакави^® принимают внутрь, независимо от времени приёма пищи.

При необходимости применения препарата в дозах, отличных от 10 мг, следует применять препарат Джакави^® в виде таблеток 5 мг, 15 мг, 20 мг.

Начальная доза

Рекомендуемая начальная доза препарата Джакави^® при лечении пациентов с миелофиброзом составляет 15 мг 2 раза в день для пациентов с количеством тромбоцитов 100–200 × 10⁹/л; и 20 мг 2 раза в день для пациентов с количеством тромбоцитов > 200 × 10⁹/л.

Максимальная рекомендуемая начальная доза у пациентов с количеством тромбоцитов 50–100 × 10⁹/л составляет 5 мг 2 раза в день внутрь, с последующей коррекцией дозы, которую проводят с осторожностью (см. Таблица 1).

Таблица 1. Рекомендуемая начальная доза препарата Джакави^® при лечении пациентов с миелофиброзом

Рекомендуемая начальная доза препарата Джакави^® при лечении пациентов с истинной полицитемией составляет 10 мг 2 раза в день внутрь.

Подбор дозы

Доза препарата Джакави^® корректируется на основании безопасности и эффективности проводимого лечения. Лечение пациентов с миелофиброзом должно быть приостановлено при выявлении количества тромбоцитов менее 50 × 10⁹/л или при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 0,5 × 10⁹/л.

После восстановления числа тромбоцитов и нейтрофилов выше указанных показателей, применение препарата Джакави^® может быть возобновлено в дозе 5 мг 2 раза в день, возможно дальнейшее постепенное повышение дозы с тщательным контролем количества форменных элементов крови (см. Таблица 2).

Таблица 2. Миелофиброз: максимальная доза препарата Джакави^® при возобновлении терапии после приостановления его применения вследствие тромбоцитопении (для пациентов с количеством тромбоцитов 100 × 10⁹/л и более к началу терапии)

* При возобновлении применения препарата Джакави^® следует начинать с дозы как минимум на 5 мг 2 раза в день ниже таковой, применявшейся до приостановления его применения.

Рекомендовано снижение дозы препарата при уменьшении числа тромбоцитов менее 100 × 10⁹/л, во избежание приостановления терапии вследствие развившейся тромбоцитопении (см. Таблица 3).

Таблица 3. Миелофиброз: рекомендуемая доза препарата Джакави^® (для пациентов с количеством тромбоцитов 100 × 10⁹/л и более к началу терапии)

Следует рассмотреть возможность снижения дозы при снижении концентрации гемоглобина в крови < 120 г/л у пациентов с истинной полицитемией, при снижении концентрации гемоглобина в крови < 100 г/л — рекомендовано снижение дозы.

Лечение должно быть приостановлено при снижении концентрации гемоглобина в крови < 80 г/л у пациентов с истинной полицитемией (см. Таблица 4).

Таблица 4. Снижение дозы у пациентов с истинной полицитемией

В случае терапевтической необходимости, и если количество тромбоцитов и нейтрофилов у пациентов с миелофиброзом или концентрация гемоглобина у пациентов с истинной полицитемией является достаточным, доза препарата Джакави^® может быть увеличена максимально на 5 мг 2 раза в день, вплоть до максимальной дозы 25 мг 2 раза в день.

Не следует увеличивать начальную дозу препарата в течение первых 4 недель лечения, и затем не чаще чем 1 раз в 2 недели.

Максимальная доза препарата Джакави^® составляет 25 мг 2 раза в день внутрь.

В случае пропуска приёма очередной дозы препарата, пациенту не следует принимать дополнительную дозу, следующую дозу необходимо принять в обычное предписанное время.

Лечение препаратом продолжают до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект.

Рекомендации по мониторингу

Подсчёт форменных элементов крови: до начала лечения препаратом Джакави^® должен быть произведен подсчёт количества форменных элементов крови.

Абсолютное количество форменных элементов крови необходимо контролировать каждые 2–4 недели во время подбора дозы руксолитиниба и далее по клиническим показаниям.

Коррекция дозы при одновременном применении мощных ингибиторов изофермента CYP3A4 или флуконазола

В случае одновременного применения с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 (кларитромицин, индинавир, итраконазол, кетоконазол, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, телитромицин, вориконазол, грейпфрутовый сок) или с двойными умеренными ингибиторами изоферментов CYP2C9 и CYP3A4 (например, флуконазол), общая суточная доза препарата Джакави^® должна быть снижена приблизительно на 50 %, путём снижения суточной дозы, разделённой на 2 приёма, или путём соответствующего снижения частоты приёма до 1 раза в день (в случае, когда такой режим приёма возможен). Следует избегать одновременного применения препарата с флуконазолом в дозе более 200 мг в день. Рекомендован более частый контроль гематологических показателей и клинических признаков и симптомов, связанных с нежелательными реакциями на препарат Джакави^®, в начале одновременного применения мощных ингибиторов изофермента CYP3A4 или двойных умеренных ингибиторов изоферментов CYP2C9 и CYP3A4 (см. Таблица 5).

Таблица 5. Коррекция дозы при одновременном применении мощных ингибиторов изофермента CYP3A4 или двойных умеренных ингибиторов изоферментов CYP2C9 и CYP3A4

Особые группы пациентов

Нарушение функции почек

У пациентов с миелофиброзом н нарушением функции ночек тяжёлой степени (КК менее 30 мл/мин) рекомендуемая начальная доза, основанная на количестве тромбоцитов, должна быть снижена приблизительно на 50 %. Рекомендуемая начальная доза при лечении пациентов с истинной полицитемией и нарушением функции почек тяжёлой степени составляет 5 мг 2 раза в день внутрь.

Пациенты с нарушением функции почек тяжёлой степени, получающие препарат Джакави^®, должны тщательно наблюдаться, при необходимости доза препарата должна быть снижена во избежание развития нежелательных лекарственных реакций.

Имеются ограниченные данные по применению руксолитиниба у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности на гемодиализе. У данной категории пациентов с миелофиброзом лечение следует начинать с приёма однократной дозы 15 мг или 20 мг (на основании количества тромбоцитов), с последующими однократными дозами, применяемыми только после каждой процедуры гемодиализа, и при тщательной оценке соотношения польза/риск.

У пациентов с истинной полицитемией и терминальной стадией почечной недостаточности на гемодиализе лечение следует начинать с приёма однократной дозы 10 мг после процедуры гемодиализа только в день её проведения при тщательном контроле состояния и оценке соотношения польза/риск (см. Таблица 6).

Таблица 6. Рекомендуемая доза препарата Джакави^® у пациентов с нарушением функции почек

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушением функции печени рекомендуемая начальная доза, основанная на количестве тромбоцитов, должна быть снижена приблизительно на 50 %. Пациенты с диагностированным нарушением функции печени тяжёлой степени, получающие препарат Джакави^®, должны тщательно наблюдаться, при необходимости доза препарата должна быть снижена во избежание развития нежелательных лекарственных реакций (см. Таблица 7).

Таблица 7. Рекомендуемая доза препарата Джакави^® у пациентов с нарушением функции печени

Пациенты в возрасте ≤ 18 лет

Безопасность и эффективность препарата Джакави^® у пациентов в возрасте ≤ 18 лет не установлена.

Пациенты в возрасте ≥ 65 лет

Коррекции дозы препарата не требуется.

Нежелательные явления (НЯ), отмечавшиеся при применении препарата в ходе клинических исследований НЯ сгруппированы в соответствии с классификацией органов и систем органов MedDRA, в пределах каждой группы перечислены в порядке уменьшения частоты встречаемости.

Для оценки частоты использованы следующие критерии (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)): очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000).

В клинических исследованиях тяжесть НЯ оценивалась согласно Общей терминологии критериев нежелательных явлений*

Миелофиброз

Инфекционные и паразитарные заболевания: очень часто — инфекции мочевыводящих путей в частности цистит, уросепсис, пиурия, инфекции почек; часто — опоясывающий герпес; нечасто — туберкулёз.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — анемия (в том числе 3 степени тяжести (> 80 — 65 г/л), 4 степени тяжести (<65 г/л)), тромбоцитопения, нейтропения, кровотечения, включая желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, подкожные кровоизлияния, синяки, включая ушибы, экхимозы, гематомы, в том числе периорбитальная гематома, повышенная склонность с синякам, петехии, пурпуру; часто — тромбоцитопения 4-й степени тяжести (<25 × 10⁹/л), 3-й степени тяжести (50-25 × 10⁹/л), нейтропения 4-й степени тяжести (<0,5 × 10⁹/л), 3-й степени тяжести (<1-0,5 × 10⁹/л).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень часто — гиперхолестеринемия (1, 2 степени тяжести), увеличение массы тела.

Нарушения со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, вертиго, головная боль; часто — нарушение равновесия; нечасто — болезнь Меньера.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — метеоризм.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто — повышение активности АЛТ, повышение активности ACT; часто — повышение активности АЛТ 3-й степени (в 5-20 раз выше нормы).

При применении препарата Джакави^® было получено сообщение о случае развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). При подозрении на развитие ПМЛ следует прекратить применение препарата.

После прекращении терапии препаратом Джакави^® некоторые пациенты с миелофиброзом испытывали следующие НЯ: лихорадка, респираторный дистресс-синдром, артериальная гипотензия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром) или полиорганная недостаточность.

Истинная полицитемия

Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — назофарнигнт, опоясывающий герпес, инфекции мочевыводящих путей.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — анемия, тромбоцитопения; часто тромбоцитопения 3-й степени тяжести (50-25 × 10⁹/л); нечасто — анемия 3 степени тяжести (> 80-65 г/л), 4 степени тяжести (<65 г/л), тромбоцитопения 4-й степени тяжести (<25 × 10⁹/л).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень часто — гиперхолестеринемия (1, 2 степени тяжести), гипертриглицеридемия (1 степени тяжести); часто — увеличение массы тела.

Нарушения со стороны нервной системы: очень часто — головная боль, головокружение.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — одышка, в том числе одышка при физической нагрузке; часто — кашель, носовое кровотечение.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — абдоминальная боль, диарея; часто — запор, тошнота.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто — повышение активности АЛТ, повышение активности ACT; нечасто — повышение активности АЛТ 3-й степени (в 5-20 раз выше нормы).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень часто — мышечные спазмы; часто — артралгия.

Нарушения со стороны сосудов: часто — выраженное повышение артериального давления.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — усталость; часто — астения, отёк, в том числе периферические отёки.

*- классификация степеней тяжести нежелательных явлений

1 — лёгкая степень

2 — средняя степень

3 — тяжёлая степень

4 — крайне тяжёлая (жизнеугрожающая) степень

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Симптомы: применение руксолитиниба однократно в дозе до 200 мг переносилось удовлетворительно. Превышение рекомендуемых доз ассоциировалось с усилением миелосупрессии, что проявлялось лейкопенией, анемией и тромбоцитопенией.

Лечение: при развитии нежелательных явлений, связанных с передозировкой препарата, необходимо применить соответствующее поддерживающее лечение.

Гемодиализ неэффективен.

Антидот к руксолитинибу неизвестен.

Средства, которые могут изменить концентрацию руксолитиниба в плазме крови

Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4: у здоровых добровольцев приём кетоконазола, мощного ингибитора изофермента CYP3A4 в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 4 дней приводил к повышению AUC руксолитиниба на 91 % и удлинению периода полувыведения с 3,7 ч до 6,0 ч.

В случае применения с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, общая суточная доза руксолитиниба должна быть снижена приблизительно на 50 %.

Необходимо осуществлять тщательное наблюдение пациента на предмет снижения количества форменных элементов крови, при необходимости рекомендуется дальнейшая коррекция дозы на основании данных эффективности и безопасности.

Слабые и умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4: приём эритромицина, умеренного ингибитора изофермента CYP3A4, в дозе 500 мг 2 раза в день у здоровых добровольцев в течение 4 дней приводил к повышению на 27 % AUC руксолитиниба.

Коррекция дозы не требуется при одновременном применении препарата Джакави^® со слабыми или умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (в том числе эритромицином). В начале терапии руксолитинибом одновременно с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 требуется тщательное наблюдение пациента и оценка количества форменных элементов крови.

Двойные умеренные ингибиторы изоферментов CYP2C9 и CYP3A4: на основании результатов моделирования лекарственного взаимодействия ожидается увеличение AUC руксолитиниба в 2,9 и 4,3 раза при одновременном применении с флуконазолом в дозах 200 мг и 400 мг соответственно. Дозу препарата следует уменьшить на 50 % при одновременном применении с двойными умеренными ингибиторами изоферментов CYP2C9 и CYP3A4. Следует избегать одновременного применения руксолитиниба с флуконазолом в дозе, превышающей 200 мг в день.

Индукторы изофермента CYP3A4: в начале лечения одновременно с индукторами изофермента CYP3A4 коррекция дозы не рекомендовано. Если эффективность терапии препаратом Джакави^® снижается при одновременной терапии индукторами изофермента CYP3A4 необходимо рассмотреть постепенное увеличение дозы препарата Джакави^®.

У здоровых добровольцев, получавших рифампицин, мощный индуктор изофермента CYP3A4, в дозе 600 мг 1 раз в день в течение 10 дней, AUC руксолитиниба после приёма однократной дозы уменьшалась на 71 % и период полувыведения снижался с 3,3 ч до 1,7 ч. Относительное количество активных метаболитов повышалось по отношению к исходному веществу.

Р-гликопротеин и другие белки-переносчики: не рекомендуется коррекция дозы при применении препарата Джакави^® одновременно с лекарственными средствами, взаимодействующими с Р-гликопротеином и другими белками-переносчиками.

Другие изученные лекарственные взаимодействия

Субстраты CYP3A4: исследование у здоровых добровольцев продемонстрировало отсутствие клинически значимого фармакокинетического взаимодействия руксолитиниба с мидазоламом (субстратом CYP3A4).

Пероральные контрацептивы: исследование у здоровых добровольцев продемонстрировало отсутствие влияния руксолитиниба на фармакокинетику пероральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол и левоноргестрел, в связи с чем не ожидается снижения эффективности пероральных контрацептивов с данной комбинацией действующих веществ при одновременном применении с руксолитинибом.

Снижение количества форменных элементов крови

Лечение препаратом Джакави^® может приводить к развитию гематологических нежелательных реакций, включающих тромбоцитопению, анемию и нейтропению. До начала лечения препаратом Джакави^® необходимо провести общий анализ крови.

Тромбоцитопения

У пациентов со сниженным количеством тромбоцитов (<200 × 10⁹/л) в начале терапии, приблизительно в 2 раза вырастает вероятность развития тромбоцитопении во время лечения руксолитинибом. В клинических исследованиях у пациентов с миелофиброзом тромбоцитопения 3 или 4 степени тяжести развивалась приблизительно к 8 неделе терапии.

Тромбоцитопения, в целом, обратима и обычно корректируется снижением дозы или временным прекращением приёма препарата Джакави^®. Количество тромбоцитов восстанавливалось до значений более 50 × 10⁹/л в течение 14 дней. Тем не менее в некоторых случаях может потребоваться трансфузия концентратов тромбоцитов.

У пациентов с истинной полицитемией тромбоцитопения отмечалась реже (24,5 %), чем у пациентов с миелофиброзом (69,8 %). Тромбоцитопения 3-й и 4-й степени тяжести отмечалась у 5,54 % пациентов с истинной полицитемией и у 11,6 % пациентов с миелофиброзом.

Анемия

При развитии анемии может потребоваться переливание эритроцитной массы. Кроме того, необходимо оценить необходимость коррекции дозы или прерывания лечения препаратом Джакави^®. Примерно 50 % пациентов с миелофиброзом, участвовавших в клинических исследованиях и получавших препарат Джакави^®, и 37 % пациентов в группе контроля в ходе исследования потребовалось переливание эритроцитной массы. У пациентов, получавших препарат Джакави^®, концентрация гемоглобина достигала максимально низкого уровня (на 15–20 г/л ниже исходного показателя) на 8–12 неделе терапии. В дальнейшем концентрация гемоглобина постепенно повышалась и сохранялась на уровне на 10 г/л ниже исходной (до начала лечения). Данная тенденция наблюдалась независимо от того, получали ли пациент гемотрансфузию во время терапии.

У пациентов с истинной полицитемией анемия отмечалась реже (46,8 %), чем у пациентов с миелофиброзом (82,4 %). Анемия 3-й и 4-й степени тяжести отмечалась у 1,8 % пациентов с истинной полицитемией и у 42,5 % пациентов с миелофиброзом.

Нейтропения

У пациентов с миелофиброзом нейтропения 3 и 4 степени развивалась приблизительно к 12 неделе терапии. В целом, нейтропения (абсолютно число нейтрофилов (АЧН) <0,5 × 10⁹/л), в случае её развития, была обратима и корректировалась временной отменой приёма препарата Джакави^®.

У пациентов с истинной полицитемией нейтропения была отмечена у 2 пациентов, при этом у одного из пациентов отмечено развитие нейтропении 4-й степени тяжести.

Кровотечения

Кровотечения (включая внутричерепные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения, подкожные кровоизлияния, петехии, пурпуру и другие кровотечения) были зарегистрированы у 32,6 % пациентов, получавших препарат Джакави^®. 65,3 % всех кровотечений составляли случаи развития подкожных гематом, которые отмечались у 21,3 % пациентов. Частота развития кровотечений 3 и 4 степени тяжести составляла 4,7 %. Случаи развития внутричерепных кровоизлияний были отмечены у 1 % пациентов, желудочно-кишечных кровотечений — у 5,0 % пациентов, кровотечений вследствие других причин (в том числе, носовое кровотечение, послеоперационные кровотечения и гематурия) — у 13,3 % пациентов, получавших препарат Джакави^®.

Инфекции

Перед применением препарата Джакави^® следует оценить наличие / риск развития тяжёлых бактериальных, микобактериальных, грибковых и вирусных инфекций. У пациентов, получавших препарат Джакави^®, сообщалось о случаях развития туберкулёза. Следует помнить о возможности развития активной или латентной формы туберкулёза. Не следует начинать терапию препаратом до разрешения тяжёлого активного инфекционного процесса. Следует тщательно наблюдать пациентов, получающих препарат Джакави^®, на предмет развития симптомов инфекции и, в случае необходимости, незамедлительно начинать соответствующее лечение.

У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, получающих препарат Джакави^®, отмечалось увеличение тигра ДНК вируса гепатита B как с, гак и без сопровождающего увеличения активности ACT и АЛТ. Неизвестно влияние препарата Джакави^® на репликацию ДНК вируса гепатита B. Лечение и контроль состояния пациентов с хроническим вирусным гепатитом В следует проводить в соответствии с общепринятыми стандартами клинической практики.

Опоясывающий герпес

Перед применением препарата Джакави^® врачу следует обучить пациентов своевременному выявлению ранних симптомов опоясывающего герпеса, сообщив о необходимости раннего начала лечения.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

При применении препарата Джакави^® было получено сообщение о случае развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). Врач должен настороженно относиться к нейропсихиатрическим симптомам, позволяющим предположить развитие ПМЛ. При подозрении на развитие ПМЛ следует прекратить лечение препаратом.

Злокачественные новообразования кожи, за исключением меланомы

При применении препарата Джакави^® сообщалось о случаях развития злокачественных новообразований кожи, за исключением меланомы, в том числе базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы, а также карциномы из клеток Меркеля.

В большинстве случаев у таких пациентов в анамнезе проводилось продолжительное лечение препаратами гидроксимочевины или ранее были выявлены злокачественные новообразования кожи, за исключением меланомы, или предраковые поражения кожи. Причинно-следственная связь с применением руксолитиниба не была установлена. Рекомендуется проводить периодическое обследование кожных покровов у пациентов с повышенным риском развития злокачественных новообразований кожи.

Синдром «отмены»

После прекращения терапии препаратом Джакави^® симптомы миелофиброза (такие как усталость, боль в костях, лихорадка, зуд, ночная потливость, симптоматическая спленомегалия и снижение массы тела) могут возвращаться. В клинических исследованиях общая шкала симптомов миелофиброза постепенно возвращалась к исходным показателям в течение 7 дней после прекращения применения.

Исследования влияния препарата на способность к управлению транспортными средствами и/или механизмами не проводились. Учитывая возможность развития некоторых побочных эффектов на фоне приёма препарата Джакави^® (головокружение) пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания.

Таблетки, 10 мг.

Хранить при температуре не выше 30 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не применять по истечении срока годности.

Отпускают по рецепту

Novartis Pharma Stein, AG, Швейцария