Гепарин
HeparinРегистрационный номер
Торговое наименование
Гепарин
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
раствор для внутривенного и подкожного введения
Состав
Гепарина натрия — 5000000 МЕ
Спирта бензилового — 9,0 г
Натрия хлорида — 3,4 г
Воды для инъекций до 1 л
Описание
Прозрачная бесцветная или светло-жёлтого цвета жидкость.
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.
Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III — ингибитором активированных факторов свёртывания крови: тромбина, IXa, Ха, ХIа, ХIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X).
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.
Снижает активность сурфактанта в лёгких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы головного мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
Гепарин не способен растворять тромб (не является фибринолитиком), но может уменьшить размеры тромба, приостанавливая его увеличение, и в этом случае часть тромба растворяется под действием фибринолитического фермента — плазмина. Угнетает активность гиалуронидазы, обладает гиполипидемическим действием.
У больных с ишемической болезнью сердца (в комбинации с АСК (ацетилсалициловой кислотой)) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенёсших инфаркт миокарда.
В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях лёгочной артерии и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.
При внутривенном введении свёртывание крови замедляется почти сразу, при внутримышечном — через 15–30 мин, при подкожном — через 20–60 мин, после ингаляции максимум эффекта — через сутки; продолжительность антикоагуляционного эффекта соответственно — 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед, терапевтический эффект — предотвращение тромбообразования — сохраняется значительно дольше.
Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.
Фармакокинетика
После подкожного введения TCmax — 4-5 ч. Связь с белками плазмы — до 95 %, объём распределения очень маленький — 0.06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает через плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками РЭС (ретикулоэндотелиальной системы)), концентрируется в печени и селезёнке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и -кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Период полувыведения — 1-6 ч (в среднем — 1.5 ч); увеличивается при ожирении, печёночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии лёгочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях.
Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50 %) в неизменённом виде. Не выводится посредством гемодиализа.
Показания
Лечение и профилактика: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в том числе сопровождающаяся эмболизацией), синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции, тромбоз почечных вен, гемолитикоуремический синдром, митральный порок сердца (профилактика тромбообразования), бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, волчаночный нефрит.
Профилактика свёртывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа, гемосорбции, перитонеального диализа, цитафереза, форсированного диуреза, при промывании венозных катетеров.
Противопоказания
Гиперчувствительность к гепарину, заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит и др.), кровотечение, аневризма сосудов головного мозга, расслаивающая аневризма аорты, геморрагический инсульт, антифосфолипидный синдром, травма (особенно черепно-мозговая), неконтролируемая артериальная гипертензия, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода; менструальный период, угрожающий выкидыш, роды (в том числе недавние), недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, головном мозге, предстательной железе, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга, беременность, период лактации, детский возраст до 1 месяца.
С осторожностью
Лицам, страдающим поливалентной аллергией (в том числе бронхиальная астма), артериальная гипертензия, стоматологические манипуляции, сахарный диабет, эндокардит, перикардит, внутриматочные контрацептивы (ВМК), активный туберкулёз, лучевая терапия, печёночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (ХПН), пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).
Способ применения и дозы
Гепарин вводят подкожно, внутривенно, болюсно или капельно. Гепарин нельзя вводить внутримышечно. Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).
С профилактической целью — подкожно, по 5 тыс. МЕ/сут, с интервалами в 8–12 ч. Обычным местом для подкожных инъекций является передне-латеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1–2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7–10 дней, а в случае необходимости -более длительное время.
Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5 тыс. МЕ и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя внутривенные инфузии.
Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:
- при непрерывной внутривенной инфузии назначают по 1–2 тыс. МЕ/ч (24-48 тыс. МЕ/сут), разводя гепарин в 0,9 % растворе хлорида натрия;
- при периодических внутривенных инъекциях назначают по 5–10 тыс. МЕ гепарина каждые 4 ч.
Дозы гепарина при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было — 1.5-2.5 раза больше контрольного. При подкожном введении малых доз (5 тыс. МЕ 2–3 раза в день) для профилактики тромбообразования регулярного контроля АЧТВ не требуется, так как оно увеличивается незначительно.
Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, так как обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.
При проведении экстракорпорального кровообращения вводят в дозе 140-400 МЕ/кг или по 1.5-2 тыс. МЕ на 500 мл крови. При гемодиализе вначале вводят в/в 10 тыс. МЕ, затем в середине процедуры — ещё 30–50 тыс. МЕ. Для лиц пожилого возраста, особенно женщин, дозы должны быть снижены.
Детям препарат вводят в/в капельно: в возрасте 1–3 мес — 800 МЕ/кг/сут, 4-12 мес -700 МЕ/кг/сут, старше 6 лет — 500 МЕ/кг/сут под контролем АЧТВ.
Побочное действие
Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок, головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея. Тромбоцитопения (6 % больных), в редких случаях с летальным исходом.
На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающйся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта. При развитии тяжёлой тромбоцитопении (в 2 раза от первоначального числа или ниже 100 тыс./мкл) срочно прекращают введение гепарина.
При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция, увеличение активности «печёночных» трансаминаз.
Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение.
Кровотечения: типичные — из желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различные органы (в том числе надпочечники, жёлтое тело, ретроперитонеальное пространство).
Передозировка
Симптомы: признаки кровотечения. Лечение: при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина). Надо иметь в виду, что гепарин быстро выводится, и если протамина сульфат назначен через 30 мин после предыдущей дозы гепарина, нужно ввести только половину необходимой дозы; максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Перед любыми хирургическими вмешательствами, с применением гепарина, не менее чем за 5 дней должны быть отменены пероральные антикоагулянты (например, дикумарины) и антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), так как они могут усилить кровоточивость во время операций или в послеоперационном периоде. Одновременное применение аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, дигиталиса или тетрациклинов, алкалоидов спорыньи, никотина, нитроглицерина (внутривенное введение), тироксина, АКТГ (адренокортикотропного гормона), щелочных аминокислот и полипептидов, протамина может снижать действие гепарина. Декстран, фенилбутазон, индометацин, сульфинпиразон, пробенецид, внутривенное введение этакриновой кислоты, пенициллинов и цитостатиков могут потенцировать действие гепарина. Гепарин замещает фенитоин, хинидин, пропранолол, бензодиазепины и билирубин в местах их связывания с белками. Обоюдное снижение эффективности происходит при одновременном применении трициклических антидепрессантов, так как они могут связываться с гепарином.
Из-за потенциально возможной преципитации активных ингредиентов гепарин не должен смешиваться с другими лекарственными средствами.
Особые указания
Гепарин нельзя вводить внутримышечно, так как возможно образование гематом в месте введения.
Раствор гепарина может приобрести жёлтый оттенок, что не меняет его активности или переносимости.
При назначении гепарина в лечебных целях его доза подбирается в зависимости от значения АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).
Во время применения гепарина не следует вводить внутримышечно другие лекарственные средства, проводить биопсию органов.
Для разведения гепарина используют только 0.9 % раствор хлорида натрия.
Хотя гепарин не проникает в грудное молоко, назначение его кормящим матерям в отдельных случаях вызывало быстрое (в течение 2–4 нед.) развитие остеопороза и повреждение позвоночника.
Форма выпуска
Раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл.
По 5 или 10 мл во флаконы. По 1 или 5 флаконов вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.
Хранение
Хранить в защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
4 года. Не использовать по истечении срока годности.
Условия отпуска из аптек
Отпускают по рецепту
Производитель
Белмедпрепараты, РУП, Республика Беларусь
Подробнее по теме
Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о препарате Гепарин: