Пропранолол

Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. Неселективно блокируя бета-адренорецепторы (75 % β₁- и 25 % β₂-адренорецепторов), уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, в результате чего снижает внутриклеточное поступление кальция, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).

В начале применения β-адреноблокаторов общее периферическое сосудистое сопротивление в первые 24 часа увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности α-адренорецепторов и устранения стимуляции β₂-адренорецепторов сосудов скелетной мускулатуры), но через 1–3 суток возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается.

Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объёма крови, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет значение у больных с исходной гиперсекрецией ренина), чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение артериального давления) и влиянием на центральную нервную систему. Гипотензивный эффект стабилизируется к концу 2 неделе курсового назначения.

Антиангинальное действие обусловлено снижением потребности миокарда в кислороде (за счёт отрицательного хронотропного и инотропного эффекта). Уменьшение частоты сердечных сокращений ведёт к удлинению диастолы и улучшению перфузии миокарда. За счёт повышения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV проведения. Угнетение проведения импульсов отмечается преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградных направлениях через AV узел и по дополнительным путям. По классификации антиаритмических лекарственных средств относится к препаратам II группы.

Уменьшение выраженности ишемии миокарда — за счёт снижения потребности миокарда в кислороде, постинфарктная летальность может также уменьшаться благодаря антиаритмическому действию.

Способность предупреждать развитие головной боли сосудистого генеза обусловлена уменьшением выраженности расширения церебральных артерий вследствие β-адреноблокады сосудистых рецепторов, ингибированием вызываемых катехоламинами агрегации тромбоцитов и липолиза, снижением адгезивности тромбоцитов, предотвращением активации факторов свёртывания крови во время высвобождения адреналина, стимуляцией поступления кислорода в ткани и уменьшением секреции ренина.

Уменьшение тремора на фоне применения пропранолола обусловлено преимущественно блокадой периферических β₂-адренорецепторов. Повышает атерогенные свойства крови. Усиливает сокращения матки (спонтанные и вызванные лекарственными препаратами, стимулирующими миометрий). Повышает тонус бронхов, в больших дозах вызывает седативный эффект.

Быстро и достаточно полно (90 %) всасывается при приёме внутрь и относительно быстро выводится из организма. Биодоступность после приёма внутрь — 30–40 % (эффект «первичного» прохождения через печень, микросомальное окисление), при длительном приёме увеличивается (образуются метаболиты, ингибирующие ферменты печени), её величина зависит от характера пищи и интенсивности печёночного кровотока. Максимальная плазменная концентрация (C_max) через 60–90 минут. Обладает высокой липофильностью, накапливается в ткани лёгких, головном мозге, почках, сердце. Проникает через гематоэнцефалический, плацентарный барьер, в грудное молоко. Объём распределения — 3–5 л/кг. Связь с белками плазмы — 90-95 %.

Метаболизируется 3 путями — ароматическое гидроксилирование, n-деалкилирование, глюкуронирование в печени (в том числе с участием изоферментов цитохрома CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19) — попадая с желчью в кишечник, деглюкуронируется и реабсорбируется, в результате период полувыведения на фоне курсового введения может удлиняться до 12 часов, также у пожилых пациентов и пациентов с нарушениями функции почек и печени увеличивается концентрация препарата в плазме крови и удлиняется период полувыведения. Период полувыведения (T_½)— 3–5 часов. Выводится почками — 90 %, в неизменённом виде — менее 1 %. Не удаляется при гемодиализе.

Артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, синусовая тахикардия (в том числе при тиреотоксикозе), наджелудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, инфаркт миокарда (для снижения сердечно-сосудистой смертности после инфаркта миокарда у пациентов со стабильными показателями гемодинамики, систолическое артериальное давление более 100 мм рт.ст.), феохромоцитома (при одновременном применении α-адреноблокаторов), эссенциальный тремор, мигрень (профилактика приступов), диффузно-токсический зоб и тиреотоксический криз (в качестве вспомогательного лекарственного средства, в том числе при непереносимости тиреостатических лекарственных средств), симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

Гиперчувствительность, острая и хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, атриовентрикулярная блокада II–III ст., тяжёлая синусовая брадикардия (число сердечных сокращений менее 50 (ударов) в минуту), синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, стенокардия Принцметала, кардиомегалия, тяжёлые нарушения периферического кровообращения, метаболический ацидоз, бронхиальная астма, склонность к бронхообструкции, хроническая обструктивная болезнь лёгких, одновременный приём ингибиторов моноаминоксидазы, антипсихотических анксиолитических средств, период лактации; хроническая сердечная недостаточность с указанием функционального класса, отёк лёгких, возраст до 18 лет, тяжёлая артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.), одновременное внутривенное введение, верапамила и дилтиазема, феохромоцитома (без одновременного применения α-адреноблокаторов).

Почечная и/или печёночная недостаточность, гипертиреоз, депрессия; миастения, феохромоцитома (при одновременном применении альфа-адреноблокаторов), псориаз, нарушения периферического кровообращения, отягощённый аллергологический анамнез, атриовентрикулярная блокада I степени, хроническая сердечная недостаточность I–II функционального класса по NYHA, беременность, пожилой возраст.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения пропранолола при беременности не проведено.

Применение пропранолола у беременных женщин возможно по назначению врача, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения пропранолола в период грудного вскармливания не проведено.

Пропранолол выделяется в грудное молоко.

Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.

При артериальной гипертензии принимают внутрь, по 40 мг 2 раза в сутки. При недостаточной выраженности антигипертензивного эффекта дозу увеличивают до 40 мг 3 раза или по 80 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 320 мг.

При стенокардии, нарушениях сердечного ритма — в начальной дозе 20 мг 3 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают до 80–120 мг за 2–3 приёма. Максимальная суточная доза — 240 мг.

Для профилактики мигрени, а также при эссенциальном треморе — в начальной дозе 40 мг 2–3 раза в сутки, при необходимости дозу постепенно увеличивают до 160 мг/сут.

При нарушении функции печени необходимо снижение доз. Нарушение функции почек коррекции дозы не требует.

Профилактика повторного инфаркта миокарда — терапию начинать между 5-ым и 21-ым днём после перенесённого инфаркта миокарда в дозе 40 мг 4 раза в сутки, в течение 2–3 дней. Затем в дозе 80 мг 2 раза в сутки.

При феохромоцитоме — применять только с блокаторами α-адренорецепторов.

Перед операцией назначают 60 мг в сутки, в течение 3 дней.

При гипертиреозе (вспомогательное средство) — 40 мг 3–4 раза в сутки, при необходимости возможно повышение дозы до 120–160 мг в сутки.

Со стороны нервной системы

Повышенная утомляемость, слабость, головокружение, мигрень, сонливость или бессонница, яркие сновидения, депрессия, беспокойство, спутанность сознания, галлюцинации, тремор, парестезии, нервозность, снижение скорости психомоторных реакций, повышенная утомляемость, кратковременная потеря памяти, эмоциональная лабильность, кататония.

Со стороны органов чувств

Уменьшение секреции слёзной жидкости (сухость и болезненность глаз), нарушение остроты зрения, кератоконъюнктивит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада (вплоть до развития полной поперечной блокады и остановки сердца), аритмии, развитие (усугубление) хронической сердечной недостаточности, выраженное снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно), боль в груди, ощущение сердцебиения, мезентериальный тромбоз.

Со стороны пищеварительной системы

Тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастральной области, запор или диарея, нарушения функции печени (тёмная моча, желтушность склер или кожи, холестаз), изменения вкуса, сухость слизистой оболочки полости рта, ишемический колит.

Со стороны дыхательной системы

Заложенность носа, бронхоспазм, ринит, одышка, ларингоспазм.

Со стороны эндокринной системы

Изменение концентрации глюкозы крови (гипо- или гипергликемия).

Аллергические реакции

Кожный зуд, кожная сыпь, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны кожных покровов

Усиление потоотделения, псориазоподобные кожные реакции, обострение симптомов псориаза, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, алопеция, экзантема.

Лабораторные показатели

Тромбоцитопения (необычные кровотечения и кровоизлияния), лейкопения, повышение активности «печёночных» трансаминаз, лактатдегидрогеназы, агранулоцитоз, повышение титров антинуклеарных антител, гипербилирубинемия.

Влияние на плод

Внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия.

Прочие

Боль в спине, артралгия, снижение потенции, синдром «отмены» (усиление приступов стенокардии, инфаркт миокарда, повышение артериального давления), болезнь Пейрони.

Симптомы

Выраженная брадикардия, головокружение, атриовентрикулярная блокада, выраженное снижение артериального давления, обморочные состояния, аритмия, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность — острая или усугубление течения хронической сердечной недостаточности, цианоз ногтей пальцев или ладоней, судороги, затруднение дыхания, бронхоспазм.

Лечение

Промывание желудка, применение активированного угля, при нарушении атриовентрикулярной проводимости — внутривенно вводят 1–2 мг атропина, при низкой эффективности осуществляют постановку временного кардиостимулятора; при желудочковой экстрасистолии — лидокаин (препараты Ia класса не применяются); при снижении артериального давления — больной должен находиться в положении Тренделенбурга; при брадикардии — 1–2 мг атропина внутривенно, при необходимости постановка водителя ритма; при атриовентрикулярной блокаде — эпинефрин, постановка водителя ритма. Если нет признаков отёка лёгких, внутривенно вводят плазмозамещающие растворы, при неэффективности — эпинефрин, допамин, добутамин; при сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, глюкагон; при судорогах — внутривенно диазепам; при бронхоспазме — ингаляционно или парентерально β-адреномиметики.

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжёлых системных аллергических реакций или анафилаксии у пациентов, получающих пропранолол.

Йодсодержащие рентгеноконтрастные лекарственные средства для внутривенного введения повышают риск развития анафилактических реакций.

Фенитоин при внутривенном введении, лекарственные средства для ингаляционной общей анестезии (производные углеводородов) повышают выраженность кардиодепрессивного действия и вероятность снижения артериального давления.

Изменяет эффективность инсулина и гипогликемических лекарственных средств для приёма внутрь, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардия, повышение артериального давления).

Снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дифиллина) и повышает их концентрацию в плазме, особенно у пациентов с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения.

Антигипертензивный эффект ослабляют нестероидные противовоспалительные препараты (задержка натрия и блокада синтеза простагландина почками), глюкокортикостероиды и эстрогены (задержка натрия).

Сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем при их одновременном внутривенном введении с β-адреноблокаторами), амиодарон и другие антиаритмические лекарственные средства повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности. Одновременное применение пропранолола и нифедипина может приводить к значительному снижению артериального давления.

Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и другие гипотензивные лекарственные средства могут привести к чрезмерному снижению артериального давления.

Удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект варфарина.

Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические лекарственные средства (нейролептики), этанол, седативные и снотворные лекарственные средства усиливают угнетение центральной нервной системы.

Флувоксамин повышает концентрацию пропранолола в плазме крови.

Противопоказано совместное применение пропранолола с антипсихотическими и анксиолитическими препаратами.

Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы вследствие значительного усиления антигипертензивного действия, перерыв в лечении между приёмом ингибиторов моноаминоксидазы и пропранолола должен составлять не менее 14 дней.

Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития нарушений периферического кровообращения.

Усиливает действие тиреостатических и утеротонизирующих лекарственных средств; снижает действие антигистаминных средств.

Одновременное применение с производными фенотиазина повышает концентрации обоих лекарственных средств в плазме.

Сульфасалазин и циметидин; увеличивают концентрацию пропранолола в плазме (тормозят метаболизм), рифампицин укорачивает период полувыведения.

Контроль за пациентами, принимающими пропранолол, должен включать наблюдение за числом сердечных сокращений й артериальным давлением (в начале лечения ежедневно, затем 1 раз в 3–4 месяца), электрокардиограммой, концентрацией глюкозы в плазме крови у пациентов с сахарным диабетом (1 раз в 4–5 месяцев). У пожилых пациентов рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4–5 месяцев).

Следует обучить больного методике подсчёта числа сердечных сокращений и проинструктировать о необходимости врачебной консультации при числе сердечных сокращений менее 50 уд/мин.

Перед применением пропранолола пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ранние стадии) необходимо применять сердечные гликозиды и/или диуретики.

У «курильщиков» эффективность β-адреноблокаторов ниже.

Пациенты, пользующиеся контактными линзами, должны учитывать, что на фоне лечения возможно уменьшение продукции слёзной жидкости.

Пациентам с феохромоцитомой назначают только в сочетании с приёмом α-адреноблокаторов.

При тиреотоксикозе пропранолол может маскировать определённые клинические признаки тиреотоксикоза (например, тахикардию). Резкая отмена у пациентов с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику.

При назначении β-адреноблокаторов пациентам, получающим гипогликемические лекарственные средства, следует соблюдать осторожность, поскольку во время продолжительных перерывов в приёме пищи может развиться гипогликемия. Причём такие её симптомы, как тахикардия или тремор, будут маскироваться за счёт действия препарата. Пациентов следует проинструктировать в отношении того, что основным симптомом гипогликемии во время лечения β-адреноблокаторами является повышенное потоотделение.

При одновременном приёме клонидина его приём может быть прекращён только через несколько дней после отмены пропранолола.

Возможно усиление выраженности реакции гиперчувствительности и отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощённого аллергологического анамнеза.

За несколько дней перед проведением общей анестезии необходимо прекратить приём препарата. Если больной принял препарат перед хирургическим вмешательством, ему следует подобрать лекарственное средство для общей анестезии с минимальным отрицательным инотропным действием.

Реципрокную активацию блуждающего нерва можно устранить внутривенным введением атропина (1–2 мг).

Лекарственные средства, снижающие запасы катехоламинов (например, резерпин), могут усилить действие β-адреноблокаторов, поэтому пациенты, принимающие такие сочетания лекарственных средств, должны находиться под постоянным наблюдением врача на предмет выявления артериальной гипотензии или брадикардии.

Нельзя одновременно применять с антипсихотическими лекарственными средствами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами).

Осторожно применять совместно с психоактивными лекарственными средствами, например, ингибиторами моноаминоксидазы, при их курсовом применении более 2 недель.

Избегать внутривенного введения верапамила и дилтиазема на фоне терапии пропранололом.

В случае появления у пациентов пожилого возраста нарастающей брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.), атриовентрикулярной блокады, бронхоспазма, желудочковых аритмий, тяжёлых нарушений функции печени и почек необходимо уменьшить дозу или прекратить лечение. Рекомендуется прекращать терапию при развитии депрессии, вызванной приёмом β-адреноблокаторов.

Нельзя резко прерывать лечение из-за опасности развития тяжёлых аритмий и инфаркта миокарда. Отмену проводят постепенно, снижая дозу в течение 2 недель и более (на 25 % в 3–4 дня).

Следует отменять препарат перед исследованием в плазме крови и моче катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты; титров антинуклеарных антител.

В период лечения пропранололом необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• АТХ

  C07AA05

• Фармакологическая группа

  Бета-адреноблокаторы

• Коды МКБ 10

  D35.0 Доброкачественное новообразование надпочечника

  E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]

  F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя

  F40.0 Агорафобия

  F40.1 Социальные фобии

  F40.2 Специфические (изолированные) фобии

  F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

  F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

  F43.2 Расстройство приспособительных реакций

  F45 Соматоформные расстройства

  G43 Мигрень

  I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

  I15 Вторичная гипертензия

  I20 Стенокардия [грудная жаба]

  I20.0 Нестабильная стенокардия

  I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

  I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана

  I47.1 Наджелудочковая тахикардия

  I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

  I49.4 Другая и неуточнённая преждевременная деполяризация

  I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточнённое

  N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины

  O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности

  R25.1 Тремор неуточнённый

  R45.6 Физическая агрессивность

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)