Преднизолон

Фармакологическое действие

Преднизолон — синтетический глюкокортикоидный препарат, дегидрированный аналог гидрокортизона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие, повышает чувствительность β-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами (рецепторы для глюкокортикостероидов есть во всех тканях, особенно их много в печени) с образованием комплекса, индуцирующего образование белков (в том числе ферментов, регулирующих в клетках жизненно важные процессы).

Белковый обмен: уменьшает количество глобулинов в плазме, повышает синтез альбуминов в печени и почках (с повышением коэффициента альбумин/глобулин), снижает синтез и усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира происходит преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы (повышение поступления глюкозы из печени в кровь); увеличивает активность фосфоенолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз (активация глюконеогенеза); способствует развитию гипергликемии.

Водно-электролитный обмен: задерживает натрий и воду в организме, стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию кальция из желудочно-кишечного тракта, снижает минерализацию костной ткани.

Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран органелл. Действует на все этапы воспалительного процесса: ингибирует синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты (липокортин угнетает фосфолипазу A₂, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.), синтез «провоспалительных цитокинов» (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли α и др.); повышает устойчивость клеточной мембраны к действию различных повреждающих факторов.

Иммунодепрессивный эффект обусловлен вызываемой инволюцией лимфоидной ткани, угнетением пролиферации лимфоцитов (особенно T-лимфоцитов), подавлением миграции B-клеток и взаимодействия T- и B-лимфоцитов, торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина-1, 2; гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов и снижением образования антител.

Противоаллергический эффект развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, уменьшения количества T- и B-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

При обструктивных заболеваниях дыхательных путей действие обусловлено, главным образом, торможением воспалительных процессов, предупреждением или уменьшением выраженности отёка слизистых оболочек, снижением эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов и отложении в слизистой бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможением эрозирования и десквамации слизистой. Повышает чувствительность β-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счёт уменьшения её продукции.

Подавляет синтез и секрецию адренокортикотропного гормона и вторично — синтез эндогенных глюкокортикостероидов.

Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

Фармакокинетика

Абсорбция

При приёме внутрь преднизолон хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная плазменная концентрация (C_max) достигается через 60–90 минут после перорального приёма. При местном применении преднизолон подвергается системной абсорбции.

Распределение

В плазме 90 % преднизолона находится в связанном виде (с транскортином и альбумином). Проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах обнаруживается в грудном молоке.

Метаболизм

Биотрансформируется путём окисления преимущественно в печени; окислённые формы глюкуронизируются или сульфатируются.

Элиминация

Период полувыведения (T_½) из плазмы после перорального приёма составляет 2–4 часа. Выводится через кишечник и почки в виде метаболитов, частично — в неизменённом виде.

Показания

Для приёма внутрь

Ревматизм; ревматоидный артрит; дерматомиозит; узелковый периартериит; склеродермия; болезнь Бехтерева; бронхиальная астма, астматический статус; острые и хронические аллергические заболевания; болезнь Аддисона, острая недостаточность коры надпочечников, адреногенитальный синдром; гепатит, печёночная кома, гипогликемические состояния, липоидный нефроз; агранулоцитоз, различные формы лейкемии, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия; малая хорея; пузырчатка, экзема, зуд, эксфолиативный дерматит, псориаз, почесуха, себорейный дерматит, системная красная волчанка, эритродермия, алопеция.

Для внутривенного и внутримышечного введения

Шок (ожоговый, травматический, операционный, токсический, кардиогенный) при неэффективности другой терапии. Аллергические реакции (острые, тяжёлые формы), гемотрансфузионный шок, анафилактический шок, анафилактоидные реакции. Отёк мозга (в том числе на фоне опухоли мозга или связанный с хирургическим вмешательством, лучевой терапией или травмой головы). Бронхиальная астма (тяжёлая форма), астматический статус. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). Острая надпочечниковая недостаточность. Тиреотоксический криз. Острый гепатит, печёночная кома. Отравление прижигающими жидкостями (уменьшение воспалительных явлений и предупреждение рубцовых сужений).

Для применения в офтальмологии

Аллергический, хронический и нетипичный конъюнктивит и блефарит; воспаление роговицы при неповреждённой слизистой; острое и хроническое воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки, склеры и эписклеры; симпатическое воспаление глазного яблока; после травм и операций при продолжительном раздражении глазных яблок.

Для внутрисуставного введения

Хронический полиартрит, посттравматический артрит, остеоартрит крупных суставов, ревматические поражения отдельных суставов, артрозы.

Для инфильтрационного введения в ткани

Эпикондилит, тендовагинит, бурсит, плечелопаточный периартрит, келоиды, ишиалгии, контрактура Дюпюитрена, ревматические и сходные с ними поражения суставов и различных тканей.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к преднизолону.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, склонность к тромбоэмболии, почечная недостаточность, тяжёлая артериальная гипертензия, системные микозы, вирусные инфекции, паразитарные заболевания, период вакцинации, активная форма туберкулёза, глаукома, тромбофлебит, полиомиелит, продуктивная симптоматика при психических заболеваниях.

Инфильтрационное введение в очаги поражения кожных покровов и тканей — при ветряной оспе, специфических инфекциях, микозах, при местной реакции на вакцинацию.

В офтальмологии — вирусные и бактериальные заболевания глаз, первичная глаукома, болезни роговицы с повреждением эпителия.

В дерматологии — бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи, туберкулёз, сифилис, опухоли кожи.

Одним из противопоказаний к преднизолону является нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, что клинически может проявляется астматической триадой, возможно развитие отёка слизистой оболочки в связи с повышенной проницаемостью сосудов, обусловленной влиянием лейкотриенов и не связано с аллергической реакцией IgE опосредованной. Часто клинику нарушений метаболизма арахидоновой кислоты трудно дифференцировать от аллергической астмы, отёка Квинке. Кроме преднизолона другие кортикостероиды можно назначать в таких случаях.

Беременность и грудное вскармливание

Применение при беременности

Категория действия на плод по FDA — C.

При беременности (особенно в I триместре) применяют только по жизненным показаниям. При длительной терапии в период беременности возможно нарушение роста плода. При применении в III триместре беременности существует опасность возникновения атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорождённого.

Наружное применение преднизолона у беременных допускается в случаях, когда по оценке лечащего врача потенциальная польза для беременной преобладает над возможным риском для плода. В этих случаях применение должно быть непродолжительным и ограничиваться небольшими участками кожи.

Показана тератогенность преднизолона у многих видов животных, получавших его в дозах, эквивалентных дозам для человека. В исследованиях у беременных мышей, крыс и кроликов было зафиксировано повышение частоты развития волчьей пасти у потомства.

Применение в период грудного вскармливания

Глюкокортикостероиды выделяются с грудным молоком. Необходимо соблюдение мер предосторожности при использовании преднизолона у кормящих матерей, в частности, препарат нельзя наносить на кожу молочной железы до кормления. При необходимости использования препарата в больших дозах и/или в течение длительного времени, следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы

При приёме внутрь для замещающей терапии у взрослых начальная доза составляет 20–30 мг/сут, поддерживающая доза — 5–10 мг/сут. При необходимости начальная доза может составлять 15–100 мг/сут, поддерживающая — 5–15 мг/сут. Суточную дозу следует уменьшать постепенно. Для детей начальная доза составляет 1–2 мг/кг/сут в 4–6 приёмов, поддерживающая — 300–600 мкг/кг/сут.

При внутримышечном или внутривенном введении доза, кратность и продолжительность применения определяются индивидуально.

При внутрисуставном введении в крупные суставы применяют дозу 25–50 мг, для суставов средней величины — 10–25 мг, для мелких суставов — 5–10 мг. Для инфильтрационного введения в ткани в зависимости от тяжести заболевания и величины области поражения применяют дозы от 5 до 50 мг.

Местно в офтальмологии применяют 3 раза/сут, курс лечения — не более 14 дней; в дерматологии — 1–3 раза/сут.

Местно в гинекологии — в составе комбинированных препаратов с антибиотиками и противогрибковыми средствами в соответствии с рекомендуемым режимом дозирования.

Побочные действия

Со стороны эндокринной системы

Снижение толерантности к глюкозе, «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение артериального давления, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация стенки желудочно-кишечного тракта, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота. В редких случаях — повышение активности «печёночных» трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, ЭКГ — изменения, характерные для гипокалиемии, повышение артериального давления, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы.

Со стороны центральной нервной системы и психики

Делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.

Со стороны органов кроветворения

Лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение количества эозинофилов и лимфоцитов.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Абсцесс лёгкого у пациентов с раком лёгкого; повышенный риск развития туберкулёза; миопатия, поражающая дыхательные мышцы.

Со стороны мочевыделительной системы

Учащённое ночное мочеиспускание, мочекаменная болезнь.

Со стороны органов чувств

Задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.

Со стороны обмена веществ

Повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение.

Обусловленные минералокортикоидной активностью — задержка жидкости и натрия (периферические отёки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость).

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко — патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, «стероидная» миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).

Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек

Замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, «стероидные» угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.

Аллергические реакции

Генерализованные (кожная сыпь, зуд, анафилактический шок), местные аллергические реакции.

Лабораторные тесты

Могут подавляться кожные реакции при проведении аллергических проб.

Прочие

Развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация), лейкоцитурия, синдром «отмены».

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Ощущение «приливов»; жжение, онемение, покалывание, боль в месте инъекции; инфицирование места инъекции; некроз окружающих тканей, образование рубцов в месте инъекции, атрофия кожи и подкожной клетчатки при внутримышечном введении (особенно при инъекции в дельтовидную мышцу).

При местном применении

Стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии, жжение и зуд кожи, раздражение и сухость кожи; при длительном применении и/или при нанесении на большие поверхности возможно проявление системных побочных эффектов, развитие гиперкортицизма (в этих случаях мазь отменяют); при длительном применении мази возможно также развитие вторичных инфекционных поражений кожи, атрофических изменений, гипертрихоза.

При применении в офтальмологии

При длительном применении — повышение внутриглазного давления, повреждение зрительного нерва, формирование задней субкапсулярной катаракты, нарушение остроты и сужение поля зрения (затуманивание или потеря зрения, боль в глазах, тошнота, головокружение), при истончении роговицы — опасность перфорации; редко — распространение вирусных или грибковых заболеваний глаз.

Передозировка

Риск передозировки усиливается при длительном применении преднизолона, особенно в больших дозах.

Симптомы

Повышение артериального давления, периферические отёки, усиление побочного действия препарата.

Лечение острой передозировки

Немедленное промывание желудка или индукция рвоты, специфического антидота не найдено.

Лечение хронической передозировки

Следует уменьшить дозу препарата.

Взаимодействие

При одновременном применении преднизолона с:

индукторами «печёночных» микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин, фенитоин, теофиллин, эфедрин) — снижается его концентрация;
диуретиками (особенно «тиазидными» и ингибиторами карбоангидразы) и амфотерицином B — усиливается выведение из организма калия и увеличивается риска развития сердечной недостаточности;
натрийсодержащими препаратами — приводит к развитию отёков и повышению артериального давления;
сердечными гликозидами — ухудшается их переносимость и повышается вероятность развития желудочковой экстрасистолии (из-за вызываемой гипокалиемии);
миорелаксантами — гипокалиемия, вызываемая преднизолоном, может увеличивать выраженность и длительность мышечной блокады;
непрямыми антикоагулянтами — ослабляет (реже усиливает) их действие (требуется коррекции дозы);
антикоагулянтами и тромболитиками — повышается риск развития кровотечений из язв в желудочно-кишечном тракте;
этанолом и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — усиливается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений в желудочно-кишечном тракте и развития кровотечений (в комбинации с НПВП при лечении артритов возможно снижение дозы глюкокортикостероидов из-за суммации терапевтического эффекта);
парацетамолом — возрастает риск развития гепатотоксичности (индукция печёночных ферментов и образование токсичного метаболита парацетамола);
ацетилсалициловой кислотой — ускоряет её выведение и снижает концентрацию в крови (при отмене преднизолона уровень салицилатов в крови увеличивается и возрастает риск развития побочных явлений);
инсулином и пероральными гипогликемическими препаратами, гипотензивными средствами — уменьшается их эффективность;
витамином D — снижается его влияние на всасывание кальция в кишечнике;
соматотропным гормоном — снижается эффективность последнего;
празиквантелом — снижается концентрация последнего;
М-холиноблокаторами (включая антигистаминные препараты и трициклические антидепрессанты) и нитратами — способствует повышению внутриглазного давления;
изониазидом и мексилетином — увеличивает их метаболизм (особенно у «медленных» ацетилаторов), что приводит к снижению их плазменных концентраций.
ингибиторами карбоангидразы и «петлевыми» диуретиками — увеличивается риск развития остеопороза;
индометацином — вытесняет преднизолон из связи с альбуминами, увеличивая риск развития его побочных эффектов;
адренокортикотропным гормоном — усиливается действие преднизолона;
эргокальциферолом и паратгормоном — препятствуют развитию остеопатии, вызываемой преднизолоном;
циклоспорином и кетоконазолом — замедляя метаболизм преднизолона, могут в ряде случаев увеличивать его токсичность;
андрогенами и стероидными анаболическими препаратами — развитие периферических отёков и гирсутизма, появление угрей;
эстрогенами и пероральными эстрогенсодержащими контрацептивами — снижается клиренс преднизолона, что может сопровождаться усилением выраженности его действия;
митотаном и другими ингибиторами функции коры надпочечников — могут обусловливать необходимость повышения дозы преднизолона;
живыми противовирусными вакцинами и на фоне других видов иммунизаций — увеличивается риск активации вирусов и развития инфекций;
антипсихотическими средствами (нейролептиками) и азатиоприном — повышается риск развития катаракты;
антацидами — снижается всасывание преднизолона;
антитиреоидными препаратами — снижается, а с тиреоидными гормонами — повышается клиренс преднизолона;
иммунодепрессантами — повышается риск развития инфекций и лимфомы или других лимфопролиферативных нарушений, связанных с вирусом Эпштейна-Барр.

При длительной терапии преднизолон повышает содержание фолиевой кислоты.

Меры предосторожности

Во время лечения преднизолоном (особенно длительного) необходимо наблюдение окулиста, контроль артериального давления, состояния водноэлектролитного баланса, а также картины периферической крови и уровня глюкозы крови.

С целью уменьшения побочных явлений можно назначать антациды, а также увеличить поступление калия в организм (диета, препараты калия). Пища должна быть богатой белками, витаминами, с ограничением содержания жиров, углеводов и поваренной соли.

Действие преднизолона усиливается у больных с гипотиреозом и циррозом печени. Препарат может усиливать существующие эмоциональную нестабильность или психотические нарушения. При указании на психозы в анамнезе препарат в высоких дозах назначают под строгим контролем врача.

В стрессовых ситуациях во время поддерживающего лечения (например, хирургические операции, травма или инфекционные заболевания) следует провести коррекцию дозы препарата в связи с повышением потребности в глюкокортикостероидах.

Следует тщательно наблюдать за больными в течение года после окончания длительной терапии преднизолоном в связи с возможным развитием относительной недостаточности коры надпочечников в стрессовых ситуациях.

При внезапной отмене, особенно в случае предшествующего применения высоких доз, возможно развитие синдрома «отмены» (анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные мышечно-скелетные боли, общая слабость), а также обострение заболевания, по поводу которого был назначен препарат.

Во время лечения преднизолоном не следует проводить вакцинацию в связи со снижением её эффективности (иммунного ответа).

Назначая препарат при интеркуррентных инфекциях, септических состояниях и туберкулёзе, необходимо одновременно проводить лечение антибиотиками бактерицидного действия.

У детей во время длительного лечения преднизолоном необходимо тщательное наблюдение за динамикой роста и развития. Детям, которые в период лечения находились в контакте с больными корью или ветряной оспой, профилактически назначают специфические иммуноглобулины. Вследствие слабого минералокортикоидного эффекта для заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности преднизолон используют в комбинации с минералокортикоидами.

У больных сахарным диабетом следует контролировать содержание глюкозы крови и при необходимости корригировать терапию.

Показан рентгенологический контроль за костно-суставной системой (снимки позвоночника, кисти).

У больных с латентными инфекционными заболеваниями почек и мочевыводящих путей препарат способен вызвать лейкоцитурию, что может иметь диагностическое значение.

Преднизолон повышает содержание метаболитов 11- и 17-оксикетокортикостероидов.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Во время лечения преднизолоном пациентам рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Спортивная медицина

Спортсмены должны быть информированы о том, что преднизолон может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Преднизолон относится к классу «Глюкокортикоиды» запрещённого списка WADA.

⚠ Запрещённые вещества не следует применять для повышения спортивных результатов, поскольку это представляет собой серьёзный риск для здоровья.

Глоссарий

Термин	Описание
WADA	Всемирное антидопинговое агентство